Sr. Director:
El cáncer primario de vesícula es la lesión maligna más frecuente de las vías biliares y ocupa el quinto lugar en orden de frecuencia de los tumores malignos del aparato digestivo1. Histológicamente, la mayoría son adenocarcinomas (83%) y en orden de frecuencia le siguen el cáncer indiferenciado o anaplá sico (4-7%), el cáncer de células escamosas (4%) y el adeno acantoma (2,4%). El sarcoma y el linfoma son muy poco frecuentes1,2. El diagnóstico temprano es difícil de establecer debido a la ausencia de sintomatología en fases precoces o a la imposibilidad de diferenciar los síntomas de aquellos producidos por procesos hepatobiliares benignos.
Presentamos un caso de carcinoma primario de células escamosas de vesícula biliar, un tipo histológico muy poco frecuente y a su vez asociado a un mal pronóstico.
Paciente varón de 70 años de edad, con antecedentes de infarto agudo de miocardio, prostatectomía y hábito enólico, que acudió al servicio de urgencias refiriendo un cuadro de dolor abdominal localizado en el hipocondrio derecho, de carácter continuo y moderada intensidad, no asociado a otros síntomas digestivos acompañantes. En la exploración física presentaba moderada hepatomegalia y signo de Murphy positivo. La analítica señaló hiperfibrinogenemia y elevación de fosfatasa alcalina y GGT. En el estudio ecográfico hepatobiliar se observó un cálculo enclavado en la bolsa de Hartmann y una imagen nodular en el fundus de 7 cm, heterogénea e irregular, no pudiendo excluir que se tratara de una neoformación. El paciente fue intervenido quirúrgicamente, hallando una vesícula biliar de pared muy engrosada y aspecto macroscópico neoplásico, con infiltración del lecho hepático. La biopsia intraoperatoria informó de cáncer de vesícula biliar. Se efectuaron colecistectomía, colangiografía intraoperatoria que demostró integridad del colédoco y conductos intrahepáticos con buen paso de contraste a duodeno, linfadenectomía del ligamento hepatoduodenal y resección en cuña del lecho hepático. El postoperatorio transcurrió con normalidad, siendo dado de alta el paciente a los 7 días tras la intervención, pero el paciente falleció a los 7 meses. El estudio histológico definitivo constató un carcinoma de células escamosas de vesícula biliar (fig. 1).
El cáncer de vesícula biliar, a pesar de los recientes avances en modalidades diagnósticas y terapéuticas, continúa siendo un reto para el cirujano general. Apenas se han producido en los últimos años avances en el diagnóstico preoperatorio y en muy pocas ocasiones es posible la cirugía radical curativa. Generalmente, es detectado en un estadio avanzado debido a la ausencia de signos y síntomas específicos, y tampoco existen características clínicas ni analíticas que puedan determinar con cer teza el estadio y por tanto la resecabilidad3,4.
El carcinoma de células escamosas surge en áreas de metaplasia escamosa de la mucosa superficial y el cuadro histológico es semejante al de las neoplasias escamosas de otras localizaciones (nidos, cordones y sábanas de células escamosas en una estroma desmoplásica). La diferenciación celular puede ser variable, de bien diferenciado a pobremente diferenciado. Siempre antes de hacer el diagnóstico de carcinoma escamoso se deben realizar numerosas secciones, ya que algún carcinoma adenoescamoso puede tener un componente escamoso prominente5.
Independientemente del tipo histológico, el carcinoma de vesícula biliar es con escasa frecuencia un hallazgo incidental durante una intervención por colelitiasis y no es excepcional que su primer síntoma sea una colecistitis aguda6. La elevada prevalencia de la colelitiasis en nuestra población y la amplia implantación de la colecistectomía laparoscópica en nuestros hospitales provocan que el hallazgo de un carcinoma de vesícula biliar no sospechado no sea un hecho infrecuente. Esto plantea aspectos diferenciales con respecto a la cirugía abierta, fundamentalmente relacionados con la dificultad diagnóstica durante la laparoscopia, sobre todo si existen cambios de tipo inflamatorio, y en valorar si el tratamiento ha sido oncológicamente correcto, sin olvidar el potencial peligro de diseminación neoplásica al realizar esta técnica6,7.
Independientemente de la técnica quirúrgica empleada, la cirugía es hoy día la única modalidad terapéutica curativa para el cáncer de vesícula biliar. Los factores pronósticos que tienen influencia en el curso clínico de los pacientes con carcinoma de vesícula biliar son el grado de invasión tumoral, la presencia o ausencia de metástasis linfáticas, el tipo y grado histológico, márgenes quirúrgicos libres de tumor y el estadio TNM4.
La colecistectomía simple con márgenes libres es el tratamiento adecuado para el carcinoma limitado a la mucosa o muscular pero sin sobrepasarla (T1). Si el tumor invade el tejido conjuntivo perimuscular sin extenderse más allá de la serosa o hígado (T2) se recomienda efectuar una colecistectomía radical o extendida, que incluye colecistectomía, linfadenectomía del ligamento hepatoduodenal y ganglios pancreaticoduodenales, y resección en cuña del lecho hepático de 3-4 cm4,7.
En estadios más avanzados la colecistectomía radical puede mejorar ligeramente la supervivencia, pero hay autores orientales que defienden técnicas quirúrgicas más agresivas en un intento de mejorar la probabilidad de supervivencia de los pacientes, a pesar de obtener una mayor morbimortalidad post operatoria8,9.
Por lo que respecta al carcinoma insospechado de vesícula biliar y la colecistectomía laparoscópica, es recomendable que ante la mínima duda se efectúe una biopsia extemporánea, y si se confirma el diagnóstico de malignidad, convertir a cirugía abierta sin manipular el tumor6. Si el hallazgo se produce en el postoperatorio se debe valorar el nivel de invasión tumoral, que será el factor determinante para decidir si es necesaria una segunda intervención con el fin de realizar una colecistectomía radical, que puede ir asociada incluso a una resección de los orificios de los trocares7. Shirai et al10 y Wibbenmeyer et al11 afirman que siempre que exista sospecha previa de carcinoma de vesícula biliar la colecistectomía laparoscópica nunca está indicada.
