Introducción
La colecistectomía laparoscópica (CL) se considera hoy en día el tratamiento de elección para la colelitiasis sintomática, aunque su aplicación generalizada en los casos de colecistitis aguda (CTTA) no está aún ampliamente aceptada1. Asimismo, la edad es el factor que, aisladamente, aumenta significativamente la morbimortalidad de los pacientes sometidos a cirugía por CTTA2, aunque no se la ha considerado una contraindicación específica para la CL. Por tanto, y debido a la mayor agresión de la laparotomía en el paciente anciano, se podría considerar la CL como un abordaje particularmente ventajoso para esta población3-5.
Si consideramos que la incidencia de la litiasis biliar y la CTTA se encuentran aumentadas en el anciano, que la expectativa de vida se ha incrementado en las últimas décadas y que la colecistectomía es la intervención abdominal más frecuentemente realizada en estos pacientes6, creemos necesario analizar los beneficios que conlleva la CL en el tratamiento de la CTTA en este grupo de edad.
El objetivo de este trabajo, por tanto, es aportar nuestra experiencia evaluando los resultados de la CL en pacientes mayores de 65 años intervenidos por CTTA, comparando los resultados con el resto de la serie.
Pacientes y método
Entre enero de 2003 y marzo de 2006, realizamos 134 CL por CTTA en la Unidad de Cirugía de Urgencias del Hospital La Fe. Para el estudio dividimos la serie en dos grupos: 58 (43,2%) pacientes mayores de 65 años (grupo 1) y 76 pacientes más jóvenes (grupo 2). El diagnóstico de CTTA se estableció mediante criterios clínicos, analíticos y ecográficos. Excluimos a los pacientes que presentaban signos directos o indirectos de coledocolitiasis. Se realizó una revisión de los historiales clínicos, en los que se obtuvieron de forma prospectiva las siguientes variables: epidemiológicas preoperatorias, antecedentes y presentación clínica, hallazgos intraoperatorios, tasa de conversión, complicaciones, reintervención, necesidad de analgesia postoperatoria y estancia postoperatoria.
Se realizó ecografía hepatobiliar urgente y estudio preoperatorio básico completo (radiología simple de tórax, electrocardiograma y analítica de sangre) en el 100% de los pacientes. Se obtuvo el consentimiento informado quirúrgico de cada paciente. La CL se realizó con anestesia general según la técnica francesa. En todos los pacientes se realizó profilaxis antibiótica con una dosis preoperatoria de amoxicilina-clavulánico, añadiendo según los casos un anaerobicida tipo metronidazol. En caso de alergia a penicilina y/o cefalosporinas, se administró quinolona de segunda generación.
No se realizó colangiografía intraoperatoria (CIO) en ningún paciente, ya que los que presentaron signos preoperatorios directos o indirectos de coledocolitiasis fueron excluidos del estudio. Se aplicó la clasificación anestésica ASA (valoración del estado físico según la American Society of Anesthesiology) para valorar el riesgo anestésico. Se utilizó la prueba de la χ2 o la de la t de Student, según las variables a analizar, y se consideró estadísticamente significativos los valores de p < 0,05.
Resultados
La tabla 1 recoge las características demográficas según los hallazgos en la anamnesis y la exploración clínica de ambos grupos. Las enfermedades concomitantes de los pacientes incluidos en el grupo 1 fueron sobre todo hipertensión arterial (34,7%), diabetes mellitus (28,3%), enfermedad cardiovascular (18,1%) o respiratoria obstructiva (26,0%).
En el grupo 1, un 31,4% de los pacientes tenía el antecedente de cólicos biliares, aunque una amplia mayoría no había sido controlada por un médico especialista del aparato digestivo o de cirugía; 2 pacientes referían antecedentes de un brote de pancreatitis aguda, y en un solo caso, historia de ictericia obstructiva.
El tiempo quirúrgico medio en el grupo 1 fue de 81,9 ± 37,1 min, frente a 68,2 ± 29,1 min en el grupo 2 (p = 0,03). Hubo 13 (24,1%) conversiones, frente a 9 (11,3%) en menores de 65 años (p = 0,04). En ambos grupos, la causa más frecuente de conversión fue la dificultad de disección quirúrgica por adherencias francas o por hallazgo de vesícula con colecistitis gangrenosa, empiematosa o perforada (tabla 2).
La necesidad analgésica postoperatoria fue superior en el grupo 1, con mayor consumo de metamizol magnésico que el grupo 2 (6,1 ampollas frente a 5,1 viales). El tiempo medio de instauración de la dieta oral fue de 41,4 y 39,4 h, respectivamente.
Hubo un mayor número de complicaciones en el grupo 1 que en el grupo 2 (tabla 3). Las complicaciones en el anciano fueron sobre todo de índole infecciosa. Así, observamos 5 casos de neumonía postoperatoria, coincidiendo en 3 de ellos con antecedentes de enfermedad basal respiratoria. Dos pacientes fallecieron en la unidad de cuidados intensivos, durante el postoperatorio inmediato, debido a complicaciones secundarias a sepsis de origen respiratorio, a pesar del soporte ventilatorio mecánico.
Detectamos 3 casos de colección intraabdominal (abscesos), 2 de localización subhepática y otra subfrénica. Ambas fueron solucionadas con tratamiento antibiótico, aunque en una de ellas, fue necesario el abordaje percutáneo mediante radiología intervencionista.
También encontramos 4 casos de infección urinaria durante el período postoperatorio, sobre todo en pacientes con antecedentes de enfermedad prostática, y un caso de pancreatitis aguda postoperatoria, solventada con tratamiento conservador.
Hubo 3 complicaciones de la vía biliar en el grupo 1 y 4 en el grupo 2. En el grupo 1, detectamos 3 casos de fístula biliar durante el postoperatorio inmediato: una de ellas cerró con tratamiento conservador y otra necesitó de punción ecodirigida para su resolución. Una tercera precisó de reintervención por coleperitoneo por fístula del conducto cístico.
Se reintervino a 4 (5%) pacientes en el grupo 2 y 3 (5,5%) en el grupo 1: 4 por hemoperitoneo por sangrado del lecho hepático o puertas de entrada, otros 2 por coleperitoneo por fístula biliar y un último por evisceración de la laparotomía en un caso de conversión.
La estancia media postoperatoria fue más prolongada en el grupo 1 (4,7 ± 3,2 días) que en el grupo 2 (3,3 ± 2,4 días; p = 0,001).
Discusión
La implantación de la CL como tratamiento definitivo de la colelitiasis sintomática ha favorecido la aplicabilidad del abordaje mínimamente invasivo a situaciones de enfermedad biliar complicada, como la CTTA. A su vez, el aumento en la esperanza de vida ha posibilitado el análisis de los beneficios y las desventajas que podría conllevar la laparoscopia en el paciente añoso.
Se ha demostrado que la edad del paciente, el sexo masculino, el hallazgo ecográfico e intraoperatorio de CTTA evolucionada y el intervalo prolongado entre aparición de síntomas y la intervención se relacionan con una mayor probabilidad de conversión a cirugía abierta, debido a una intervención a priori técnicamente dificultosa7,8. Así, la tasa de conversión en el grupo 1 fue del 24,1%, algo similar a la manifestada en otras series9,10, relacionada con procesos larvados de CTTA, por el tiempo de evolución entre el comienzo de los síntomas y la llegada a urgencias del hospital, que complicaron el abordaje laparoscópico. Además, la historia prolongada de colelitiasis sintomática que conllevaban algunos de estos pacientes (antecedentes de cólicos hepáticos repetidos en el 31,4% del grupo 1) supuso un componente añadido de inflamación y dificultad en la disección quirúrgica de la vesícula biliar.
El retraso en el tratamiento quirúrgico de la litiasis biliar, por tanto, está asociado a un porcentaje nada despreciable de complicaciones y a una hospitalización más prolongada11,12. Así, Friedman13 describe que un 6% de los pacientes con colelitiasis sintomática no operados sufrió al año un empeoramiento de síntomas que requirió colecistectomía urgente, con aumento de un 1% anual en el desarrollo de complicaciones graves de la colelitiasis.
En nuestro caso, la tasa de morbilidad fue del 33,2%, cifra nada despreciable considerando que la influyeron de modo significativo las enfermedades concomitantes que presentaban estos pacientes al ingreso, y que en la urgencia es más difícil controlar y estabilizar9. En particular, la tasa de lesión de vía biliar es significativamente superior en los casos de CTTA, motivada principalmente por la dificultad anatómica en la disección quirúrgica debido a cuadros inflamatorios evolucionados14. Nosotros presentamos 7 casos de iatrogenia biliar, considerando como tal el hallazgo de fístula biliar postoperatoria, y en 4 de ellos, con hallazgos de CTTA gangrenosa. Aunque en 2 pacientes resultó necesaria la reintervención por coleperitoneo, la evolución postoperatoria fue satisfactoria en todos los casos.
En ambos grupos, las complicaciones postoperatorias infecciosas fueron las más frecuentes, sobre todo las de origen respiratorio (causa de 2 fallecimientos) y las colecciones intraabdominales, observadas en la mayoría de los casos (65%) en CTTA intervenidas que superaban las 72 h de evolución clínica. Por tanto, y tal como opinan la mayoría de las series consultadas, resulta esencial un tratamiento quirúrgico precoz por las características de estos pacientes, con el objeto de disminuir la tasa de conversión a cirugía abierta y de complicaciones postoperatorias importantes15-17.
Hemos constatado que el tiempo medio quirúrgico en el paciente anciano se encuentra aumentado en comparación con el resto de la serie. Algunos autores hacen énfasis en esta variable como un factor de riesgo importante en la tasa de morbimortalidad postoperatoria: así, la colecistectomía con duración > 90 min puede aumentar 6 veces la probabilidad de complicarse respecto a la que dure menos6. En nuestro caso, hubo 23 (42,5%) ancianos con más de 90 min, y se observó 12 casos que presentaron complicaciones y de ellas, 5 mayores.
Contrariamente a lo que podría pensarse, no hemos evidenciado disminución significativa de la estancia postoperatoria asociada a la CL en estos pacientes. Es más, de las 13 conversiones a laparotomía en el grupo 1, sólo 3 superaron la estancia media de 5 días, por lo que no hubo la diferencia esperada mediante este abordaje, aseveración que ha sido corroborada por otros grupos18,19. Por tanto, abogamos por que la conversión a colecistectomía abierta debería realizarse ante la inseguridad o dificultad en la disección quirúrgica especialmente en los episodios de intensa CTTA, y no se debe forzar la solución definitiva por laparoscopia, menos aún pensando en la morbilidad innata que conllevan estos pacientes.
En conclusión, nuestros resultados indican que, aunque la edad no debe ser un factor excluyente para la CL y este abordaje puede aportar ventajas en los enfermos de edad avanzada, el manejo de la CTTA por esta vía conlleva un mayor porcentaje de conversión y de morbilidad que en la población general.
Agradecimientos
Por posibilitar la realización de este trabajo, los autores agradecemos la colaboración de los doctores: José Luis Ibáñez, José Iserte, Santiago Bonafé, J. Miguel Martínez, Gemma Bellver, Carmen Herrera y Raquel Blasco.
Correspondencia:
Dr. J. Bueno Lledó.
Padre Rico, 7, puerta 6. 46008 Valencia. España.
Correo electrónico: buenolledo@hotmail.com
Manuscrito recibido el 5-12-2006 y aceptado el 2-1-2007.
