Introducción. Una alternativa para el tratamiento de la incontinencia fecal severa es el esfínter anal artificial. Presentamos los resultados obtenidos en nuestra unidad tras la implantación de seis de estos dispositivos.
Pacientes y métodos. Desde septiembre de 1997 hasta febrero de 1999 se han implantado 6 esfínteres anales artificiales a 4 mujeres y 2 varones diagnosticados de incontinencia fecal. Todos ellos fueron refractarios al tratamiento médico-dietético y al biofeedback. A todos se les realizaron en el preoperatorio estudios funcionales y radiológicos. La valoración de la continencia se efectuó con la escala de Miller. Los pacientes fueron intervenidos por el mismo cirujano.
Resultados. Durante el postoperatorio no se presentó ninguna complicación inmediata que obligara al explante del dispositivo. Cuatro pacientes presentaron una dehiscencia de la herida perineal y uno un hematoma escrotal. En un caso fue necesario realizar un estoma de derivación por una diarrea refractaria al tratamiento médico. La tasa de infección ha sido nula. En 3 pacientes ha aparecido un cuadro de obstrucción a la defecación. Se ha retirado el dispositivo a una paciente 10 meses después de la intervención debido al dolor que presentaba en todas las zonas donde estaba situado el mismo. En cuanto a la continencia, hemos obtenido una mejoría, pasando los pacientes de un grado III a un grado l (puntuación de 17,6 a 4,6).
Conclusiones. El esfínter anal artificial es una alternativa para el tratamiento de la incontinencia anal severa, ya que sus resultados en cuanto a morbilidad y a restauración de la continencia son alentadores.
Introduction. One alternative for the treatment of severe fecal incontinence is the artificial bowel sphincter (ABS). We present our results with the implantation of six of these devices.
Patients and methods. Between September 1997 and February 1999, we implanted six ABS into four women and two men diagnosed with fecal incontinence. All were refractory to medical and dietary treatment and to biofeedback. Preoperative functional and radiological studies were performed in every case. Continence was assessed according to the Miller scale. The same surgeon operated on all six patients.
Results. There were no complications requiring the explantation of the device during the immediate postoperative period. Four patients presented dehiscence of the perineal wound and one developed a scrotal hematoma. In one case it was necessary to create a diverting stoma due to diarrhea refractory to medical treatment. There were no infections. Three patients developed obstructed defecation. The device was removed from one woman ten months after implantation because she felt pain in the region in which it was situated. Overall, continence has improved from grade III to grade I (from a score of 17.6 to a score of 4.6).
Conclusions. The ABS is a valid alternative for the treatment of severe fecal incontinence since the outcome in terms of morbidity and restoration of continence is promising.
Introducción
Tradicionalmente, el tratamiento para la incontinencia fecal severa, cuando han fracasado las plastias musculares y el bio feedback, ha sido la colostomía. Hoy día se dispone de otra alternativa terapéutica: el esfínter anal artificial1-3. Aunque a partir de 19871 se ha utilizado el esfínter urinario artificial para tratar la incontinencia fecal, desde 1996 se ha empleado un esfínter especialmente diseñado para el canal anal (ABS)4.
La información existente en el momento actual es escasa, ya que son pocas las series publicadas1-5 y, además, el número de pacientes que incluyen es escaso. En estas publicaciones se ha insistido en la técnica de implantación, mecanismo de acción y aspectos técnicos, informando de los resultados funcionales observados en períodos de seguimiento cortos.
Nuestro propósito es presentar las complicaciones surgidas tras la implantación del dispositivo y los resultados obtenidos tanto en términos de continencia como de morbilidad en una serie de 6 pacientes consecutivos operados en nuestro servicio.
Pacientes y métodos
Desde septiembre de 1997 hasta febrero de 1999 han sido intervenidos en nuestra unidad 6 pacientes diagnosticados de incontinencia fecal. A todos ellos se les ha implantado un esfínter anal artificial. Los pacientes fueron 4 mujeres y 2 varones, con una edad media de 43 años (rango, 18-67). Todos ellos presentaban incontinencia para gases, heces sólidas y líquidas, con una duración de los síntomas de 7,5 años (rango, 1-20 años). Las causas de incontinencia fueron: iatrogénica en 2 casos, idiopática en otros dos, un caso de atresia anal y un paciente con una enfermedad de Steinert.
Los pacientes habían sido tratados con medidas dietéticas y en 4 casos se empleó el biofeedback sin ninguna mejoría clínica, incluso con empeoramiento de las pruebas funcionales. En todos los pacientes se realizó una valoración de la incontinencia preoperatoria (escala de Miller)6, así como determinaciones de manometría anorrectal, latencia motora pudenda y ecografía endoanal (tabla 1). Los pacientes fueron entrevistados en varias ocasiones e informados del concepto, funcionamiento y técnica de implantación del dispositivo. Todos ellos fueron intervenidos por el mismo cirujano sin modificación de la técnica previamente descrita1,3. Se registraron todas las complicaciones e incidencias que se presentaron durante el postoperatorio y el seguimiento. Así mismo, se han valorado los resultados en términos de continencia mediante la escala de Miller.
Resultados
En el postoperatorio inmediato no se presentó ninguna complicación que obligara al explante del dispositivo. No hubo ningún caso de infección. Un paciente desarrolló un hematoma escrotal que se resolvió con medidas conservadoras. Cuatro pacientes presentaron una dehiscencia parcial de la herida quirúrgica perineal, que fue resuturada en 3 casos y en otro se resolvió con medidas conservadoras. En un paciente fue preciso realizar un estoma de derivación por presentar en el postoperatorio un cuadro diarreico refractario al tratamiento médico.
El seguimiento medio realizado con el dispositivo activado ha sido de 10 meses (rango, 4-20 meses). Tres de las pacientes refirieron dolor anal asociado a dificultad para la defecación, precisando la administración de enemas y suplementos de fibra. Estas molestias, que aparecieron en la segunda semana postoperatoria, persistieron tras la activación del sistema, aunque en menor grado. Todas las pacientes requirieron el uso de enemas de forma esporádica y una de ellas la ingesta habitual de laxantes.
Una paciente reingresó en cuatro ocasiones en un período de 8 meses por dolor en todos los puntos en los que se situaba el dispositivo. Las exploraciones realizadas: ecografía endoanal, TAC y RMN permitieron descartar la presencia de colecciones en relación con el esfínter artificial (fig. 1). A pesar de presentar una continencia perfecta para sólidos, la paciente eligió el explante del dispositivo y la realización de una colostomía.
La continencia fecal mejoró en todos los pacientes desde un grado III a un grado I en la escala de Miller, con una puntuación de 17,6 preoperatoria y de 4,6 postoperatoria (tabla 1).
Discusión
Las indicaciones para la implantación del esfínter anal artificial y el número de pacientes han sido similares a las de otras series publicadas en la bibliografía médica.
En nuestra serie no hemos registrado ningún caso de infección, complicación que en la bibliografía médica aparece en un 15%1-5,7. Tampoco hemos tenido ningún caso de explante del dispositivo por este motivo, complicación que en algunas series llega al 16,6%1. En nuestra casuística no hubo ningún caso de extrusión del ABS, complicación que ha sido referida en otras series con una frecuencia variable entre el 9 y el 16,6%3,4.
En nuestra serie, la tasa de dehiscencia de heridas perineales ha sido muy elevada, presentándose en 4 pacientes, complicación que sólo se ha presentado en un caso en todas las series publicadas4. También hubo un caso de hematoma perineal que se resolvió con medidas conservadoras. Otro hecho observado ha sido el dolor en las zonas en las que se situaba el dispositivo. Esta complicación, descrita en otras publicaciones con frecuencias que varían entre el 10 y el 16,6%1,3, obligó en nuestra serie a la retirada del dispositivo en un caso, hecho que ya ha sido comunicado por Lehur3.
En cuanto a los resultados funcionales, hemos registrado 3 casos obstrucción a la defecación, todos ellos en mujeres. Esta complicación ha sido observada en otras series con una frecuencia del 16,6-83,3%1,4. Por otra parte, no hemos observado, respecto a la impactación fecal descrita en otras publicaciones entre el 9-16,6%3,4, ningún caso.
En términos de continencia, nuestros resultados han sido superponibles a los obtenidos en las dos series integradas únicamente por pacientes con un dispositivo ABS4,5.
En conclusión, parece que este dispositivo es una alternativa adecuada para tratar a pacientes con incontinencia fecal cuando otras alternativas han fracasado, ya que la morbilidad postoperatoria es reducida. Sin embargo, debemos recomendar cierta cautela puesto que los síntomas de obstrucción a la defecación pueden hacer que los pacientes no se encuentren satisfechos, a pesar de haber obtenido una continencia perfecta.
