Dos técnicas quirúrgicas de proctectomía en colitis ulcerosa (CU) han sido empleadas tradicionalmente: la escisión total de mesorrecto (TME) y la disección perirrectal (CRD). Recientemente, el presente grupo de trabajo ha propuesto la estandarización de la técnica near-TME, la cual reúne las ventajas de estas dos. Disminuye el riesgo de lesión nerviosa autónoma pélvica, así como el volumen de remanente mesorrectal. Las referencias anatómicas a la hora de realizar la near-TME varían entre el varón y la mujer, sobre todo en la hemicircunferencia anterolateral. El objetivo del presente trabajo es estandarizar la técnica de near-TME en mujeres (femalenear-TME) con base en landmarks anatomoquirúrgicos característicos de la pelvis femenina a partir de ilustraciones y de un caso real intervenido de forma laparoscópica.
Esta técnica debe ser llevada a cabo por cirujanos con experiencia en cirugía de la enfermedad inflamatoria intestinal y con amplios conocimientos anatomoquirúrgicos.
Traditionally, two surgical techniques for proctectomy in ulcerative colitis have been used: total mesorectal excision (TME), and close rectal dissection (CRD). Recently, our research group has proposed the standardization of the near-TME technique, which unites the advantages of both methods. It decreases the risk of pelvic autonomic nerve injury and reduces the volume of mesorectal remnant. When performing the near-TME, the anatomical landmarks differ between men and women, especially in the anterolateral hemicircumference. The objective of this paper is to standardize the near-TME technique in women (female near-TME) using characteristic surgical-anatomic landmarks of the female pelvis based on illustrations and a real case treated laparoscopically.
This technique should be carried out by surgeons with experience in inflammatory bowel disease surgery and extensive knowledge of surgical anatomy.
De los pacientes con colitis ulcerosa (CU), 16% requieren cirugía dentro de los 10 años posteriores a su diagnóstico inicial1.
Dos técnicas quirúrgicas de proctectomía en CU son empleadas: la escisión total de mesorrecto (TME) y la disección perirrectal (CRD)2,3. Sin embargo, en las principales guías de enfermedad inflamatoria intestinal, se recomienda una disección que combina ambas sin aportar una descripción de la técnica y sin asignarle un nombre propio2.
Recientemente, el presente grupo de trabajo ha propuesto la estandarización de esta técnica denominándola near-TME2. Dicha publicación muestra los principales landmarks anatomoquirúrgicos para desarrollarla y disminuir las posibilidades de lesión de los nervios y plexos nerviosas autónomos pélvicos2,4 (fig. 1). No obstante, la descripción de la misma se centra en la proctectomía en varones.
El objetivo del presente trabajo es estandarizar la técnica de near-TME en mujeres (femalenear-TME) a partir de ilustraciones y de un caso real intervenido de forma laparoscópica. Además, se discuten las ventajas y desventajas que esta técnica puede aportar con respecto a TME o CRD en la funcionalidad genitourinaria y sexual femenina.
Técnica quirúrgicaPaciente de 46 años con CU, intervenida 10 años antes de colectomía total con ileostomía terminal por mala respuesta al tratamiento médico. Se decidió no realizar proctectomía por desnutrición severa y tratamiento corticoideo de larga evolución.
Presenta mucosidad y rectorragias. La rectoscopia muestra proctitis con biopsias que confirman CU con actividad moderada.
Debido al empeoramiento de los síntomas, a pesar de varios cambios en el tratamiento médico, se decide llevar a cabo una interveción quirúrgica. De acuerdo con la paciente, se le realiza una proctectomía interesfintérica mediante la técnica de near-TME (video 1). Debido a antecedentes de varias fístulas perianales, se desestima la confección de reservorio ileoanal.
La disección posterior y lateral al mesorrecto debe ser similar a la técnica de TME con el objetivo de no abandonar demasiado remanente de mesorrecto en la pelvis5. La ruta anatómica seleccionada debe ser correcta para evitar la lesión del plexo hipogástrico superior y los nervios hipogástricos bilaterales2. Se debe comenzar con la identificación de la arteria rectal superior y continuar la disección entre esta y el promontorio para deslizar por el espacio presacro hasta la fascia rectosacra (fig. 2)2,5. Tras la sección de la misma se alcanzará la fascia de Waldeyer y el plano de la musculatura elevadora del ano (fig. 3)2,5.
Dibujo esquemático del plano de disección de la escisión casi total del mesorrecto (línea negra discontinua) en el abordaje laparoscópico del near-TME. Se observa un nervio vesical y un tronco nervioso que se divide rápidamente en dos ramas: el nervio vaginal, que inerva el útero y la vagina, y el nervio rectal superior, que inerva la parte superior de la superficie anterior del recto. La rama vaginal posterior se dirige en dirección a la pared vaginal posterior, cuyas ramas cruzan el tabique rectovaginal y se distribuyen a la pared rectal anterior.
Para la disección posterolateral, el landmark empleado es la fascia ureterohipogástrica que contiene los uréteres y nervios hipogástricos de cada lado6. Una vez identificada, la disección se realiza entre esta y la fascia mesorrectal7. Si se equipara esta última de forma bilateral, observaremos una fascia única que se continúa de forma presacra5. Dicho detalle nos permite respetar el plexo hipogástrico superior y ambos nervios hipogástricos (fig. 4)2,8.
La disección lateral comienza en el momento en el que la disección posterior encuentra en su camino los ligamentos laterales del recto5. Estos son tejido linfograso que engloba a la arteria rectal media (presente en 30-40%) y ramas nerviosas procedentes del plexo hipogástrico inferior hacia el recto o nervios rectales2,6.
La presencia de los ligamentos laterales indica el momento de iniciar la disección intramesorrectal hasta la pared rectal y así disminuir el riesgo de lesión del plexo hipogástrico inferior2,8.
La diseccón anterior del recto comienza con la apertura del fondo de saco de Douglas y del inicio del tabique rectovaginal4. Si bien el tabique rectovaginal tiene que ser seccionado, el ligamento útero-sacro puede ser preservado si no dificulta la disección ni acceso al espacio rectovaginal4. La disección anterolateral es transmesorrectal hasta la pared muscular rectal (fig. 5)4. De esta forma, se respetan ambos plexos pélvicos y sus conexiones anteriores al mesorrecto4.
Por último, la CRD lateral y anterior se continúa hasta el plano de la musculatura elevadora del ano9. El tiempo perineal concluye con la proctectomía tras acceder al plano supraelevador mediante disección interesfintérica perianal (figs. 6 y 7)2.
La pieza quirúrgica muestra en su cara posterior un plano de disección semejante al de TME y el plano anterolateral al de CRD (fig. 8). La reconstrucción perineal se realizó en tres planos con aproximación del músculo puborrectal, del músculo esfínter externo y piel.
La paciente fue dada de alta el quinto día posoperatorio sin complicaciones. Tras un seguimiento de un año, no presenta alteraciones de la función sexual ni genitourinaria.
DiscusiónTres técnicas quirúrgicas han sido descritas para la proctectomía en la CU: TME, CRD y near-TME1,10.
La TME en CU presenta la ventaja de continuar los planos quirúrgicos ya conocidos por el cirujano colorrectal en la cirugía oncológica de recto, además, evita el remanente mesorrectal pélvico, relacionado con el mal funcionamiento del reservorio ileoanal debido a su actividad proinflamatoria6,10. Como desventaja, la TME aumenta el riesgo de lesión nerviosa autónoma pélvica2,5.
La CRD disminuye el riesgo de lesión nerviosa pero el remanente mesorrectal supone las desventajas comentadas1. Aunque algunos autores han relacionado la persistencia de este remanente con la disminución de complicaciones posoperatorias11.
Además, la CRD aumenta el riesgo de sangrado y perforación rectal intraoperatorios1,10.
La estandarización de la técnica near-TME se ha realizado por este grupo de trabajo recientemente10. Tanto para la proctectomía en CU con o sin confección de reservorio ileoanal.
Esta descripción y protocolización surge por dos motivos. El primero, es por la recomendación de las guías clínicas de realizar una disección posterior semejante a la TME pero anterolateral semejante a CRD sin indicar claramente cómo llevarla a cabo. El segundo son las diferentes modalidades descritas sin llegar a ningún consenso: proctectomía perimuscular, intramesorrectal, transmesorrectal o preservación-mesorrectal. Hecho que dificulta la docencia, la puesta en práctica y la evaluación de resultados.
near-TME ofrece la posibilidad de clasificar las piezas por el anatomopatólogo y así poder realizar estudios prospectivos con metodología correcta2. Si se ha realizado TME, la pieza quirúrgica mostrará un plano mesorrectal correcto tanto posterior como anterolateral10. Si se ha hecho CRD se observará plano muscular rectal en toda la circunferencia2. Por último, si se ha llevado a cabo near-TME, se podrán ver un plano mesorrectal posterolateral y uno perirrectal anterolateral2. Razón por la cual, no estaría indicada en pacientes con diagnóstico de cáncer asociado.
La descripción de la técnica near-TME ha sido mostrada en varones pero no en mujeres2. Los landmarks mostrados en el varón son, para la disección posterior, la arteria rectal superior y el espacio presacro, para la posterolateral la fascia ureterohipogástrica, para la lateral el ligamento lateral del recto y para la anterior la fascia de Denonvilliers2. La necesidad de mostrar la técnica en la mujer radica en los diferentes landmarks que se deben de utilizar y en las diferentes consecuencias surgidas por las posibles lesiones nerviosas pélvicas8.
Las referencias anatomoquirúrgicas que varían en la female near-TME se encuentran en la disección anterolateral, completamente diferente al varón6.
Una de las estructuras diferenciales es el ligamento uterosacro, resultado de refuerzo tisular embriológico de la fascia endopélvica4.
La principal diferencia radica en la presencia en el varón de la fascia de Denonvilliers, resultado de la adhesión embriológica de las dos hojas mesoteliales de la bolsa peritoneal4. En la mujer esta adhesión también se produce, pero la fascia resultante se adhiere a su vez a la pared posterior vaginal formando parte de ella en el adulto4. La porción de esta adhesión que se mantiene entre el fondo de saco de Douglas y la pared posterior vaginal es el inicio del tabique rectovaginal. Por lo tanto, la disección anterior de la female near-TME comienza con la sección del fondo de saco de Douglas, continúa con el inicio del tabique rectovaginal y finaliza con el mesorrecto anterior hasta la pared muscular rectal4.
Existen áreas críticas de lesión nerviosa idénticas en varones y mujeres6: el plexo hipogástrico superior y los nervios hipogástricos durante la disección del mesorrecto posterior; los nervios esplácnicos pélvicos durante la disección posterolateral, a nivel de S3-S4; y el plexo hipogástrico inferior durante la disección lateral2,5,8.
En la mujer el plexo pélvico y sus ramas se encuentran laterales al cuello uterino y al fórnix vaginal lateral, en el paracérvix6,12. En la intersección del uréter y la arteria uterina encontramos un tronco nervioso que se divide rápidamente en dos ramas, el nervio vaginal, que inerva el útero y la vagina, y el nervio rectal superior, que inerva la parte superior de la superficie anterior del recto13. La rama vaginal posterior se dirige hacia la pared vaginal posterior, cuyas ramas cruzan el tabique rectovaginal y se distribuyen a la pared rectal anterior13.
Las posibles alteraciones de la función genitourinaria y sexual según la región nerviosa lesionada en la mujer serán descritas a continuación:
La lesión de los nervios esplácnicos sacros pueden resultar en denervación del detrusor y disminución de la sensibilidad de la vejiga con retención urinaria resultante e incontinencia por rebosamiento8. La disección del espacio retrorrectal pueden causar daño al plexo hipogástrico superior y/o nervios hipogástricos, causando reducción de la capacidad vesical e incontinencia de urgencia6,8.
La disección anterolateral es el área más vulnerable al posible daño de los nervios autónomos6, pueden perjudicar el plexo hipogástrico inferior y las vías eferentes, lo que produce incontinencia urinaria, disfunción miccional e irritación de la vejiga8.
Las pacientes presentan manifestaciones sexuales de lesión autonómica mucho menos pronunciadas y más difíciles de definir1. Estas lesiones pueden causar sequedad vaginal, dispareunia, leucorrea irritativa, secreción maloliente y cambios en la sensibilidad genital8,14.
La evaluación de posibles disfunciones sexuales y urinarias, debe realizarse con cuestionarios validados con este propósito. El presente estudio se realizó mediante la entrevista oral en consultas externas.
ConclusiónLa técnica near-TME en la proctectomía por CU disminuye la posibilidad de lesión nerviosa pélvica y reduce el remanente mesorrectal pélvico2,3,8.
Las referencias anatómicas varían entre el varón y la mujer, sobre todo en la hemicircunferencia anterolateral2.
Debe ser llevada a cabo por cirujanos con experiencia en cirugía de la enfermedad inflamatoria intestinal y con amplios conocimientos anatomoquirúrgicos1,14.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
