Introducción
Aunque el histiocitoma fibroso maligno (HFM), descrito por vez primera en 19641, pueda ser uno de los sarcomas más frecuentes de "partes blandas", por el contrario los sarcomas primarios de localización hepática constituyen fundamentalmente en el adulto un grupo de tumores excepcionales, cifrándose su incidencia según las series consultadas entre un 0,1-1% de todos los tumores hepáticos malignos del adulto2.
Se han descrito al menos cinco tipos de sarcomas primitivos hepáticos en el adulto, atendiendo principalmente al tipo celular de donde proceden, siendo el HFM el tipo histológico menos frecuente, habiéndose descrito un total de 16 casos hasta 19943.
El diagnóstico histológico debe incluir además de la identificación de células fusiformes con diferentes tipos de patrones, como el "estoriforme", la realización de técnicas de inmunohistoquímica para células mesenquimales, como CD-68, alfa-1-antitripsina y alfa-1-antiquimotripsina.
No obstante, y a pesar de su infrecuencia, los sarcomas primitivos hepáticos deben ser tenidos en cuenta en el diagnóstico diferencial de tumores hepáticos sólidos en el adulto, en ausencia de cirrosis.
El único tratamiento que permite expectativas de supervivencia es el quirúrgico, mediante hepatectomías regladas o "atípicas" con márgenes de seguridad e incluso en algunos casos trasplante hepático.
Se presenta un caso de HFM primario hepático de gran tamaño, diagnosticado preoperatoriamente mediante punción-aspiración con aguja fina (PAAF) de sarcoma fusocelular de bajo grado y tratado quirúrgicamente mediante hepatectomía "central" (segmentectomía medial).
Observación clínica
Mujer de 61 años sin antecedentes personales ni familiares de interés que ingresó en el servicio de medicina interna para estudio de dolor abdominal continuo, de pequeña-mediana intensidad, en el hemiabdomen superior y sensación de distensión abdominal, así como astenia, anorexia y pérdida ponderal de unos 6-7 kg, todo ello de unos 5-6 meses de evolución y en los últimos 15 días, además, febrícula vespertina.
En la exploración clínica se objetivó, en el hemiabdomen derecho y en el epi y mesogastrio, una gran tumoración redondeada, de consistencia dura y superficie lisa, de unos 25 cm de diámetro, dependiente de hígado. No se apreciaron ictericia, ascitis ni circulación colateral.
Los datos de la analítica fueron: GOT, 77 U/ml; GPT, 56 U/ml; gamma-GT, 95 U/ml; fosfatasa alcalina, 451 U/l. En el hemograma se halló una discreta anemia hipocroma microcítica. Alfafetoproteína de 2,01 ng/ml; CEA de 2 ng/ml; CA 19-9 de 16 U/ml; CA 125 de 7 U/ml; CA 15-3 de 16 U/ml.
En la TC abdominal (fig. 1) se apreció una gran masa sólida, abdominopélvica, de implantación supramesocólica de 26 * 23 * 15 cm, de eje mayor craneocaudal, con captación muy heterogénea del contraste, con bordes bien definidos y aspecto encapsulado. Fue difícil de precisar su dependencia por el gran tamaño, aunque parecía originarse en el hígado. No se visualizaba la cava en su porción infrahepática por compresión. El aspecto podría ser compatible con tumor maligno de estirpe sarcomatosa.
En la RNM se apreció una voluminosa masa abdominal de 25 * 23 * 15 cm bien delimitada, sin poder valorar su dependencia, que comprimía y desplazaba la vena cava hacia atrás. Su densidad era heterogénea, hipointensa en T1, haciéndose más intensa en T2, pero menor que el parénquima renal.
La arteriografía hepática puso de manifiesto un aumento global de la circulación terminal de arteria hepática derecha, con aumento de calibre y desplazamiento de la arteria mesentérica superior por la masa.
La PAAF fue compatible con sarcoma fusocelular de bajo grado de malignidad.
De acuerdo con los servicios de medicina interna y oncología médica se decidió realizar tratamiento quirúrgico secuencial, con reducción de masa tumoral, primero abdominal y ulteriormente torácica, previos a un tratamiento quimioterápico coadyuvante.
En la intervención quirúrgica se apreció la existencia de un tumor hepático muy vascularizado de unos 25 cm de diámetro y 5 kg, aparentemente bien encapsulado, que dependía y se originaba en el segmento V, incluyendo lateralmente a la vesícula biliar y estableciendo íntima relación con la vía biliar principal en su confluencia hiliar. Existía un buen plano de clivaje con la vena cava inferior y el riñón derecho. La tumoración desplazaba pero no infiltraba el duodeno y colon derecho y transverso. Se apreciaban metástasis hepáticas en contigüidad del tumor: dos en el segmento VI y una en el segmento IV.
Se le practicó "segmentectomía medial", incluyendo la tumoración y las metástasis adyacentes. En el postoperatorio inmediato presentó hemoperitoneo secundario a sangrado en el lecho hepático residual, próximo a cava retrohepática, que requirió reintervención urgente hemostática.
La paciente, no obstante, desarrolló un cuadro clínico, radiológico y gasométrico compatible con distrés respiratorio que condujo al fallecimiento el sexto día del postoperatorio.
En la anatomía patológica, la pieza de morfología ovoidea, que pesaba 5 kg y medía 25 * 19 * 18 cm, de superficie blanco-amarillenta, lisa, brillante, con amplias áreas deslustradas y hemorrágicas, y consistencia firme y carnosa. Microscópicamente se apreciaba (fig. 2) una neoformación sólida constituida por células fusiformes agrupadas en haces entrecruzados, con patrón "arremolinado" (estoriforme). Se observaba riqueza de vasos capilares, focos inflamatorios con células linfomonocitarias y células xánticas. Las células neoplásicas eran relativamente monomorfas, con baja actividad mitótica y bajo porcentaje en proliferación (Ki-67). La neoformación mostraba un patrón infiltrativo sobre el parénquima hepático en el que asentaba. Las células tumorales eran positivas para vimentina, CD 68 (marcador histiocitario) y alfa-1-antitripsina. Se estableció el diagnóstico de histiocitoma fibroso maligno hepático.
Discusión
Pinson et al3 han descrito al menos cinco tipos de sarcomas primarios hepáticos en el adulto, basados en el tipo celular de origen: angiosarcoma (hemangioendotelioma maligno), que representa el sarcoma hepático más frecuente (en el adulto); fibrosarcoma (segundo en frecuencia); sarcoma indiferenciado, histológicamente similar al sarcoma embrionario del niño; leiomiosarcoima y, finalmente, el histiocitoma fibroso maligno (HFM), que constituye un tipo inhabitual y especialmente "agresivo". Así mismo, y desde el trabajo de Weiss1, los HFM se han clasificado desde el punto de vista de patrón histológico en cinco tipos4,5: estoriforme-pleomórfico, mixoide, inflamatorio, angiomatoide y de células gigantes.
Aunque su etiología es desconocida, algunos de ellos, principalmente el angiosarcoma, se han asociado con exposición a thorotrast, cloruro de vinilo o arsénico6. Varios autores7 los han relacionado también con la utilización prolongada de contraceptivos orales y consumo prolongado de etanol, siendo por el contrario muy poco frecuente su relación con cirrosis alcohólica o hepatitis3 y su asociación con historia familiar de otros tumores hepáticos8.
La edad media de presentación se podría situar entre la cuarta y quinta décadas, con edades extremas referidas en la bibliografía de 22 y 77 años7.
El síntoma más frecuente de los sarcomas hepáticos, independientemente del tipo histológico, es el dolor de pequeña-mediana intensidad en hemiabdomen superior, que se suele acompañar de otros síntomas también inespecíficos, como pérdida ponderal, febrícula vespertina y astenia9.
Así mismo, en la exploración clínica se puede apreciar hepatomegalia o una masa abdominal palpable en el hipocondrio derecho-epigastrio.
En la mayoría de casos se han descrito elevaciones inespecíficas de alguno de los parámetros bioquímicos de funcionalismo/daño hepático: bilirrubina, fosfatasa alcalina, y/o transaminasas, no habiendo sido descritas elevaciones sistemáticas de alfafetoproteína, ni tampoco de otros marcadores tumorales, como sucede también en casos de sarcomas de otras localizaciones8.
En cuanto al diagnóstico por imagen, la ecografía, TC, RMN y la arteriografía no aportaron ningún dato específico9,10, pues la demostración radiológica de una tumoración hepática hipo ecoica, hipodensa, en ocasiones inhomogénea por áreas centrales de necrosis y con patrón angiográfico de masa avascular y/o importante neovascularización periférica patológica3, constituye a priori un hallazgo superponible a cualquier tumor hepático.
De este modo, el diagnóstico diferencial en nuestro medio se debería establecer entre diversos tipos de tumores sólidos hepáticos: benignos11,12 y malignos: hepatocarcinoma asociado a cirrosis, hepatocarcinoma esclerosante13, hepatocarcinoma fibrolamelar14, y sarcoma primitivo o metastásico7 e incluso con sarcomas de la vena cava retrohepática15.
En la actualidad y en la mayoría de series consultadas3,7-9, el diagnóstico de sarcoma hepático puede establecerse preoperatoriamente, como en nuestro caso, mediante citología o biopsia percutánea ecodirigida. Sin embargo, en ocasiones el diagnóstico diferencial entre sarcoma hepático primitivo o metastásico puede presentar dificultades, dada la mayor frecuencia de sarcomas de otras localizaciones con metastatización hepática, como los retroperitoneales8. Por ello, el estudio anatomopatológico resulta fundamental, pues tanto en casos de angiosarcomas como de sarcomas indiferenciados (embrionarios) puede predecirse con seguridad su origen primitivo hepático. Por el contrario, en casos de fibrosarcomas, leiomiosarcomas y HFM habría que excluir inequívocamente su origen metastásico, por lo demás mucho más frecuente. En estos casos, la confirmación clínica (antecedentes, exploración, etc.) y radiológica de ausencia de tumor primitivo de estirpe sarcomatosa, la ausencia de metástasis en otras localizaciones y su forma de presentación como tumor único, ayudarían a confirmar el origen primitivo hepático.
El diagnóstico anatomopatológico en los casos de HFM incluiría su adscripción según el pleomorfismo celular y su índice mitótico, en uno de los cinco subtipos que se han descrito4,5, siendo los de patrón "estoriforme", como en nuestro caso, el tipo histológico más frecuente. En el estudio inmunohistoquímico, los antígenos característicos de tumor epitelial, como alfafetoproteína, CEA, citoqueratina, colágeno tipo IV, etc., son habitualmente negativos, mientras que antígenos mesenquimales e histiocitarios, como alfa-1-antitripsina, alfa-1-antiquimotripsina, CD-68, etc., y con menor especificidad vimentina, suelen ser positivos en la mayoría de casos.
La cirugía constituye el tratamiento de elección. El tratamiento quirúrgico resectivo debe mantener los mismos principios quirúrgicos preconizados en la cirugía de los sarcomas de "partes blandas". Por ello, las resecciones anatómicas hepáticas con "márgenes oncológicos" son el tratamiento de elección. No obstante, y debido al avanzado estado evolutivo de la enfermedad en el momento del diagnóstico, como ha sucedido en la mayoría de las series consultadas, la tumorectomía o enucleación seguida de tratamiento quimioterápico coadyuvante puede ser otra opción terapéutica a tener en cuenta, incluso en casos con metástasis, como ha preconizado algún autor6. Otros autores7,8 han realizado trasplante hepático en casos seleccionados, como tumores irresecables y ausencia de metástasis.
Otros tipos de tratamiento, propuestos principalmente en casos en que la cirugía se considere contraindicada son: embolización, radioterapia y quimioterapia, aunque sus resultados son claramente inferiores a los que se obtendrían en sarcomas de otras localizaciones16,17.
Los agentes quimioterápicos más frecuentemente utilizados como primera línea de tratamiento son: ifosfamida y adriamicina con adición o no de doxorubicina7,17.
El pronóstico de los sarcomas hepáticos y fundamentalmente del HFM es pobre. La mayoría de los pacientes no operados mueren antes del primer año desde el diagnóstico8,18, mientras que en el conjunto de pacientes con resección y trasplante con o sin quimioterapia adyuvante se ha descrito una supervivencia global después del tercer año del 15-20% (con la reserva que supone el reducido número de casos referidos en la bibliografía).
El análisis de los casos resecados con una supervivencia prolongada revela que los principales factores pronósticos favorables son: diagnóstico precoz con tamaño pequeño del tumor (inferior a 5 cm) y enfermedad localizada (¿hallazgo?), junto con cirugía radical con "márgenes de seguridad"8 o trasplante hepático.
