La colangiografía retrógrada endoscópica y la cirugía mínimamente invasiva han modificado el protocolo clásico de tratamiento de la litiasis de la vía biliar principal. En la actualidad, existen diferentes estrategias diagnósticas y terapéuticas para abordar la coledocolitiasis, en un intento de que los pacientes con esta afección se beneficien también de un abordaje mínimamente invasivo. Sin embargo, no existe consenso respecto a cuál es el algoritmo de diagnóstico y tratamiento de la litiasis de la vía biliar principal que pueda considerarse el patrón oro o gold standard, y el manejo de esta enfermedad depende hoy día de la experiencia y las posibilidades de disponibilidad tecnológica de cada grupo de trabajo.
El objetivo de este artículo es revisar las diferentes opciones técnicas de las que se dispone en la actualidad para el diagnóstico y tratamiento de la coledocolitiasis, describiendo sus resultados, ventajas e inconvenientes.
Endoscopic retrograde cholangiography and minimally invasive surgery have changed the conventional protocol for the treatment of common bile duct stones. There are presently a number of different diagnostic and therapeutic approaches to choledocholithiasis designed so that patients can also benefit from minimally invasive techniques. However, there is no consensus with respect to the algorithm for the diagnosis of common bile duct stones that should be considered the gold standard, and the management of this disease currently depends on the experience and of each surgical team and their access to technological advances.
The objective of this article is to review the different technical options available at the present time for the diagnosis and treatment of choledocholithiasis, discussing the results, advantages and inconveniences of each.
Introducción
La coledocolitiasis se define como la presencia de cálculos en la vía biliar principal. La forma más frecuente es la coledocolitiasis secundaria, debido al paso de los cálculos desde la vesícula biliar al colédoco a través del conducto cístico1-3. Los factores que pueden favorecer este hecho son la existencia de colelitiasis de pequeño tamaño y de evolución prolongada, un cístico amplio y la edad avanzada del paciente1,2. El tratamiento consiste en la limpieza de la VBP mediante la extracción de los cálculos, a lo que debe asociarse la colecistectomía.
Clásicamente, al practicar una colecistectomía a través de una laparotomía, la VBP debía ser explorada mediante una colangiografía intraoperatoria para determinar la posible presencia de coledocolitiasis y tratarla en el mismo acto quirúrgico, habitualmente mediante coledocotomía, extracción de la litiasis y coledocorrafia sobre un drenaje biliar externo en "T" de Kehr. En caso de existir un empedrado coledocal podía ser necesaria una derivación biliodigestiva o una papilotomía quirúrgica.
La aparición en los años setenta de la colangiografía retrógrada endoscópica, que permite realizar el diagnóstico de coledocolitiasis, así como practicar una papilotomía y extraer los cálculos de la vía biliar durante el mismo procedimiento4,5, y la aplicación de la cirugía mínimamente invasiva en los años ochenta como técnica de elección para realizar una colecistectomía6, han modificado el protocolo de tratamiento de la litiasis de la VBP. En la actualidad existen diferentes estrategias diagnósticas y terapéuticas para abordar la coledocolitiasis y antiguas controversias olvidadas han aparecido de nuevo, como el uso de colangiografía intraoperatoria rutinaria o selectiva o el tratamiento de la coledocolitiasis en uno o dos tiempos. A pesar de múltiples estudios y de diferentes reuniones de expertos7, no existe actualmente un algoritmo para el diagnóstico y tratamiento de la litiasis de la VBP que pueda considerarse el patrón oro o gold standard. El manejo de esta enfermedad depende hoy día de la experiencia y las posibilidades de disponibilidad tecnológica de cada grupo de trabajo7-9.
El objetivo de este artículo es revisar las diferentes opciones técnicas de las que se dispone en la actualidad para el diagnóstico y tratamiento de la coledocolitiasis, así como evaluar sus resultados, ventajas e inconvenientes.
Diagnóstico
La historia natural de la coledocolitiasis es imprevisible en cada paciente. En el 50% de los casos es totalmente asintomática y puede permanecer silente durante largos períodos de tiempo10. La principal consecuencia clínica es la obstrucción de la VBP, por lo que cuando la historia clínica del paciente (dolor, ictericia, colangitis, pancreatitis) sugiera el diagnóstico de coledocolitiasis, deben realizarse las exploraciones complementarias necesarias para confirmarlo. Asimismo, debe descartarse la presencia de una litiasis asintomática en la VBP de los pacientes con colelitiasis que van a someterse a colecistectomía, ya que puede coexistir hasta en un 15% de los mismos. Si bien los cálculos de pequeño tamaño pueden pasar espontáneamente al duodeno a través de la papila sin provocar lesión alguna, la coledocolitiasis puede producir complicaciones potencialmente graves, por lo que siempre que sea diagnosticada debe ser tratada7.
Existen diferentes métodos y exploraciones complementarias para estudiar la VBP pero, a pesar de los avances tecnológicos, no existe actualmente un método fácil, fiable y ampliamente aplicable para establecer qué pacientes son portadores de una litiasis en la vía biliar principal.
Métodos de diagnóstico preoperatorio
Analítica. Los tests de función hepática pueden ser anormales en presencia de coledocolitiasis, por lo que debe realizarse una analítica de forma rutinaria ante cualquier paciente con colelitiasis. La existencia de obstrucción al flujo biliar se refleja en forma de elevación de las denominadas enzimas de colestasis: gammaglutamil transpeptidasa (GGT) y fosfatasa alcalina (FA), y con menor frecuencia de la bilirrubina. En casos de colestasis prolongada o colangitis, el daño celular hepático determina una elevación asociada de las transaminasas (AST y ALT). Estas alteraciones no son específicas y pueden aparecer en el contexto de cualquier afección que produzca obstrucción biliar. En la fase aguda de la enfermedad, la elevación de las cifras de amilasa y de lipasa sérica puede traducir la presencia de una pancreatitis asociada.
Sin embargo, sólo un 60% de los pacientes con litiasis en la VBP (incluyendo aquellos asintomáticos) tendrán una o más enzimas alteradas. Por el contrario, un porcentaje sustancial de pacientes con alteración enzimática no tendrán coledocolitiasis11. En nuestra experiencia, tan sólo el 47% de los pacientes con colelitiasis y alteraciones de la analítica de función hepática presentaban coledocolitiasis12. Por todo ello, las determinaciones analíticas de función hepática se consideran poco sensibles y específicas para el diagnóstico de coledocolitiasis.
Ecografía. La ecografía es la exploración radiológica más utilizada de forma preoperatoria para determinar si existe una litiasis biliar. Permite valorar la vesícula, el grosor de su pared, su contenido y las vías biliares intra y extrahepática. Al estudiar la VBP, puede detectar coledocolitiasis en su interior (signo directo), que se observa como una imagen hiperecogénica con sombra acústica posterior, o la existencia de una dilatación de la vía biliar extrahepática, que se considera un signo indirecto de la presencia de coledocolitiasis al provocar obstrucción al flujo biliar.
Aunque se trata de una exploración en la que influye de forma destacada la experiencia del explorador, la ecografía es una exploración no invasiva, rápida, barata, fácil de realizar e inocua para el paciente, pues evita la irradiación y los medios de contraste. Por este motivo, debe ser la primera exploración complementaria a realizar ante la sospecha de una coledocolitiasis.
La ecografía tiene una fiabilidad del 95% en el estudio de la colelitiasis. Sin embargo, su sensibilidad en el diagnóstico de la coledocolitiasis se sitúa sólo en el 25% mientras que en el 35% de los pacientes con ictericia por coledocolitiasis no existirá dilatación de la VBP13.
Tomografía computarizada (TC) abdominal. Se trata de una exploración más sensible que la ecografía en el diagnóstico de la coledocolitiasis, con una precisión en torno al 75-80% en caso de obstrucción (100% en cálculos pigmentarios y 80% de colesterol)13,14, y permite identificar la VBP dilatada en el 90% de los casos. Su principal indicación es el estudio y diagnóstico diferencial de la ictericia obstructiva para descartar tumoraciones de la cabeza pancreática y de la VBP distal, aunque también es útil en el estudio de la litiasis intrahepática. Las nuevas generaciones de TC helicoidales pueden mejorar el rendimiento de la exploración en el futuro, pero no se considera una prueba de elección en la detección primaria de la coledocolitiasis.
Colangiorresonancia (C-RMN). La resonancia nuclear magnética permite estudiar órganos y sistemas con fluidos en movimiento sin necesidad de administrar ningún tipo de contraste oral o intravenoso. Se trata de un método no invasivo que permite visualizar la vía biliar con una muy alta sensibilidad y especificidad15-17, por lo que sus características la convierten en una prueba ideal. Está limitada en los pacientes obesos y en los portadores de marcapasos, y su sensibilidad disminuye en el estudio de las litiasis de pequeño tamaño18. Por otro lado, su elevado precio hace que su disponibilidad sea escasa, por lo que no puede ser considerada actualmente como una técnica de primera elección.
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Desde su implantación, la CPRE se ha convertido en una excelente técnica para el estudio preoperatorio de la vía biliar, con una sensibilidad y especificidad diagnósticas próximas al 100%7. Permite, mediante un endoscopio de visión lateral, canular la papila y opacificar la vía biliar inyectando contraste. Además, la ventaja sobre todas las demás exploraciones es que permite el tratamiento de la coledocolitiasis en el mismo acto mediante esfinterotomía endoscópica (EE) y extracción de los cálculos7,19,20, si bien algunos pacientes requieren varias sesiones terapéuticas y la utilización de técnicas adyuvantes a la EE, como la litotricia21,22.
Aunque pueden existir dificultades anatómicas (papila en divertículo duodenal, pacientes con gastrectomía tipo Billroth II) que impidan en ocasiones una correcta CPRE diagnóstica o terapéutica, los resultados de la CPRE mejoran en función de la experiencia del explorador20,23-25. Sin embargo, no existen métodos preoperatorios fiables, no invasivos y baratos que permitan determinan con certeza qué pacientes son portadores de una coledocolitiasis. Con los criterios clásicos de sospecha de coledocolitiasis (clínica, analítica y ecografía), la CPRE preoperatoria no pone de manifiesto litiasis en la VBP en el 45% de los pacientes12,22,26-32. El espectacular aumento de las indicaciones de CPRE diagnóstica como método de detección previo a la colecistectomía laparoscópica ha derivado en un considerable número de CPRE normales, y por tanto, innecesarias12,33. Teniendo en cuenta que se trata de una exploración invasiva con complicaciones potencialmente muy graves (pancreatitis, perforación, etc.) y no está exenta de mortalidad, el objetivo futuro debe ser que la CPRE preoperatoria se realice únicamente con finalidad terapéutica. El desarrollo y abaratamiento de otras pruebas de detección, como la C-RMN, deben facilitar este objetivo.
Hoy día, no obstante, existe consenso en que la CPRE es la técnica ideal en el diagnóstico y extracción endoscópica de los cálculos coledocianos en pacientes colecistectomizados, aquellos con una colangitis aguda grave, con un elevado ries go anestésico y en pacientes seleccionados con pancreatitis aguda25,34-37.
Ecoendoscopia. Consiste en la aplicación de sondas de ecografía de alta frecuencia en el duodeno con la ayuda de un endoscopio, lo que permite evaluar con gran precisión posibles lesiones en la ampolla de Vater, páncreas y colédoco distal. Se trata de una técnica que ha demostrado su alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la litiasis de la vía biliar, principalmente en la zona de la papila e intrapancreática38,39. No obstante, es una prueba invasiva que requiere tecnología puntera, entrenamiento y capacitación específica, por lo que no parece que pueda considerarse actualmente una prueba útil para el cribado.
Colangiografía intravenosa. Se trata de un método sencillo y barato que permite la exploración radiológica de la vía biliar utilizando contrastes intravenosos. No obstante, esta exploración no consigue opacificar el árbol biliar en el 3-10% de los casos y presenta un porcentaje de falsos negativos relativamente importante40,41. A pesar de que los nuevos contrastes han disminuido la incidencia de reacciones adversas, las limitaciones de la técnica (el contraste no se excreta en aquellos pacientes con obstrucción biliar) y la falta de resultados contrastados hacen que no se emplee de forma rutinaria.
Gammagrafía con isótopos. Consiste en la inyección intravenosa de HIDA (ácido hidroxiimino-diacético) marcado con tecnecio y su captación mediante una gammacámara tras ser excretado a través de la vía biliar. Si bien se ha utilizado en la valoración de anastomosis digestivas, su aplicación en la litiasis coledocal es muy limitada. Por otro lado, su excreción también está limitada en los casos de obstrucción biliar.
Colangiografía transparietohepática (CTPH). Consiste en la punción directa de un conducto biliar intrahepático dilatado para inyectar contraste de forma percutánea. Se trata de una prueba cruenta y existe riesgo de hemorragia o coleperitoneo por fuga biliar pospunción, por lo que su aplicación en el estudio de la coledocolitiasis está reservada a casos excepcionales, en los que otras exploraciones no hayan aclarado el diagnóstico.
Métodos de diagnóstico intraoperatorio
Colangiografía intraoperatoria (CIO). Consiste en el estudio radiológico de la vía biliar tras la inyección de contraste en su interior a través del conducto cístico. Permite obtener un exacto mapa anatómico de la vía biliar, tanto intra como extrahepática, por lo que está considerada como el "patrón oro" para valorar la vía biliar. Durante años, al practicar una colecistectomía por colelitiasis se practicaba una CIO de forma rutinaria para descartar la presencia de una coledocolitiasis, visualizar el árbol biliar y prevenir lesiones quirúrgicas de vía biliar42. Desde su introducción en 1937 por Mirizzi43, ha existido controversia sobre si debe practicarse de forma rutinaria, selectiva o nunca44. La introducción de la CPRE y la colecistectomía por laparoscopia han reavivado esta discusión. Las razones argumentadas para no realizar la CIO rutinariamente44 son el considerable número de exploraciones normales, los falsos positivos, por ejemplo por burbujas de aire, que obligan a exploraciones quirúrgicas innecesarias de la VBP, la prolongación del tiempo operatorio, el aumento del coste, la evidencia de que la lesión quirúrgica de la vía biliar suele producirse con anterioridad a la CIO y de que pequeñas litiasis asintomáticas pueden pasar al duodeno sin provocar complicaciones. En el 5% de ocasiones, la imposibilidad técnica de canular el cístico o la no disponibilidad del aparataje de radiología adecuado en el quirófano motiva que la intervención se alargue de forma considerable o que incluso la CIO no pueda practicarse. Otros inconvenientes de la CIO son las reacciones a los contrastes yodados y los posibles efectos indeseables de las radiaciones, lo que la contraindica en pacientes embarazadas.
Ecografía por laparoscopia. En los últimos años, la ecografía intraoperatoria se ha convertido en una herramienta imprescindible en cirugía hepática y su difusión ha facilitado su aplicación en otras intervenciones hepatobiliopancreáticas. La posibilidad de estudiar la vía biliar mediante sondas laparoscópicas que se introducen a través de trocares estándar se ha convertido en una opción muy atractiva para el diagnóstico intra operatorio de coledocolitiasis. Estas sondas pueden aplicarse directamente sobre los órganos a estudiar sin interposición de gas, costillas, etc., lo que posibilita la utilización de transductores de ultrasonidos de alta frecuencia. De este modo, se obtienen imágenes de muy alta resolución, detectando incluso litiasis de 1 mm (figs. 1 y 2). También permite medir de forma exacta el tamaño de la vía biliar y explorar posibles lesiones hepáticas o pancreáticas asociadas.
La ecografía por laparoscopia es rápida e inocua, y evita ciertos inconvenientes de la CIO, ya que no requiere canular el conducto cístico ni utilizar contraste (con lo que no existen reacciones adversas); tampoco precisa realizar placas radiográficas, por lo que es más barata. Los inconvenientes de esta exploración derivan básicamente de la necesidad de formación en el manejo de la ecografía y de la interpretación de las imágenes, por lo que la curva de aprendizaje es larga45.
Los resultados de la ecografía por laparoscopia en diferentes estudios prospectivos son equiparables a los de la CIO y demuestran que es una excelente técnica para la valoración intraoperatoria de la VBP y la detección de coledocolitiasis46-50. Probablemente, la CIO y la ecografía por laparoscopia no son exploraciones incompatibles sino que son complementarias, ya que la sensibilidad y especificidad de ambas exploraciones combinadas es del 100%50; la ecografía parece la técnica ideal para ser utilizada de forma rutinaria lo que, además, aumentaría la experiencia de los exploradores. La CIO se reservaría para completar el estudio en los casos dudosos o en los que la ecografía no pudo ser aplicada51.
Métodos de diagnóstico postoperatorio
El diagnóstico de coledocolitiasis no debe ser retrasado hasta el período postoperatorio de la colecistectomía, por lo que debe tratarse de una situación excepcional. Sin embargo, un posible fracaso tras la colecistectomía por colelitiasis es la aparición de una litiasis residual en la VBP.
Existen dos situaciones clínicas diferentes: el paciente puede presentar un cuadro de colestasis, con ictericia y en ocasiones colangitis. En estos casos, la CPRE es la técnica de elección, ya que permite confirmar el diagnóstico de coledocolitiasis residual, descartar otras posibles enfermedades, como la lesión quirúrgica de vía biliar, y practicar la limpieza del colédoco durante el mismo procedimiento. En otras ocasiones, el paciente presenta un cuadro clínico inespecífico con síntomas dispépticos, colestasis analítica e incluso cuadros de pancreatitis leve. Ante esta situación, la primera exploración a realizar debe ser una ecografía abdominal, seguida de una colangiorresonancia o una CPRE en función de los hallazgos ecográficos.
Tratamiento
El tratamiento de la coledocolitiasis secundaria consiste en la extracción y limpieza de la vía biliar principal, a la que debe asociarse una colecistectomía para tratar la colelitiasis concomitante. Si bien no existen datos concluyentes en cuanto a cuál es la secuencia idónea para el diagnóstico y posterior tratamiento de la litiasis de la vía biliar principal, existen tres opciones terapéuticas aceptadas en la actualidad:
1. Cirugía abierta convencional.
2. CPRE preoperatoria más colecistectomía laparoscópica.
3. Cirugía totalmente laparoscópica.
Cirugía abierta
La cirugía clásica a través de una laparotomía (subcostal, media, etc.) ha sido considerada durante muchos años el tratamiento de elección para la litiasis de la VBP, tanto si se conocía el diagnóstico en el preoperatorio o se establecía durante la intervención. Tras disecar el colédoco y levantar el duodeno (maniobra de Kocher) puede practicarse sin dificultad una coledocotomía y extraer las litiasis mediante una sonda de Dormia o un catéter de Fogarty. Este abordaje tiene buenos resultados en cuanto a morbimortalidad, pero la aparición de la cirugía mínimamente invasiva ha hecho replantear la necesidad de la laparotomía. No obstante, debe considerarse una opción técnica correcta y permanece vigente entre las posibilidades terapéuticas actuales52. Por otro lado, en el momento actual es aceptable convertir una laparoscopia a laparotomía ante el diagnóstico intraoperatorio de una coledocolitiasis si no se dispone de suficiente experiencia en cirugía laparoscópica o el material del que se dispone es inadecuado para una exploración laparoscópica de la VBP.
CPRE preoperatoria y colecistectomía por laparoscopia
Cuando la colecistectomía se realizaba mediante una laparotomía, practicar una CPRE preoperatoria incrementaba la morbimortalidad, la estancia del paciente y los costes53-55, por lo que actualmente no debe considerarse una técnica adecuada para tratar la coledocolitiasis en el preoperatorio si se planea un posterior abordaje quirúrgico convencional. Por otro lado, el hallazgo intraoperatorio de una coledocolitiasis ha sido clásicamente indicación de tratamiento durante el mismo acto.
La introducción y difusión de la cirugía laparoscópica ha determinado que la CPRE preoperatoria, seguida de colecistectomía por laparoscopia (CL) en un segundo tiempo, se convierta en una opción terapéutica creciente, y el número de CPRE se ha incrementado en algunas áreas en más del 200%24,56,57. La CPRE permite diagnosticar y tratar la coledocolitiasis en el mismo acto, con un índice de éxito terapéutico del 84-97%12,19,22,27,33, a lo que se añaden las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva de la colecistectomía (menor dolor, recuperación precoz, menor repercusión sistémica, estética, etc.). La tasa de coledocolitiasis residual tras utilizar esta secuencia CPRE-CL es del 6%12.
Sin embargo, la CPRE es una exploración invasiva, con un índice de complicaciones relacionadas con el procedimiento que se sitúa entre el 6 y el 15% (incluyendo pancreatitis aguda, hemorragia, perforación y colangitis aguda) y una mortalidad en torno al 1%, especialmente en relación con la práctica de una esfinterotomía endoscópica (EE)20,21,23,58,59. Además, existe controversia acerca de los posibles efectos perjudiciales a largo plazo de la EE, como la aparición de nueva sintomatología biliar, nuevas litiasis coledocales e intrahepáticas, abscesos hepáticos, posibles neoplasias, etc.23,60-62. La hipótesis del origen de estas complicaciones tardías se fundamenta en el paso libre de gérmenes a la vía biliar principal60,63, aunque estos hechos son similares a los que aparecen en cirugía abierta61,63.
Existe consenso en que la extracción de coledocolitiasis por CPRE debe ser completada mediante una colecistectomía laparoscópica; no obstante, en pacientes de alto riesgo quirúrgico existe la posibilidad de practicar una limpieza coledocal mediante CPRE y dejar la vesícula in situ. Sin embargo, los resultados de esta estrategia, que parece lógica y cuyos resultados iniciales fueron favorables, demostraron que existe un alto índice de colecistitis agudas debidas a la contaminación ascendente favorecida por la papilotomía, por lo que esta opción hoy día se halla bajo revisión21,35,64,65, y no debe considerarse una opción de primera elección.
Cirugía totalmente laparoscópica
Si bien la colecistectomía por laparoscopia es una técnica ampliamente difundida para el tratamiento de la colelitiasis6, el abordaje laparoscópico de la VBP requiere cirujanos especializados en cirugía mínimamente invasiva para que este abordaje sea seguro y eficaz y sus resultados sean comparables a los de las demás alternativas terapéuticas66. Además, para el paciente presenta las ventajas de un único acto anestésico y de un único procedimiento (menor estancia, etc.).
Las diferentes opciones de tratamiento laparoscópico son:
Abordaje transcístico. En los últimos años se han propuesto diferentes abordajes a través del conducto cístico que incluyen el lavado del árbol biliar, el uso de catéteres-balón y de sondas o cesta. La dilatación controlada del conducto cístico permite la endoscopia del árbol biliar, la esfinterotomía anterógrada, la colocación de catéteres o guías y la extracción mediante cestas de Dormia bajo visualización directa. En ocasiones, la simple irrigación transcística con una solución de lidocaína a través del catéter de colangiografía puede lograr que litiasis de pequeño tamaño pasen a duodeno; la administración intravenosa de 1 mg de glucagón puede facilitar esta maniobra.
La técnica más empleada es la extracción a través del conducto cístico de la coledocolitiasis mediante una cesta de Dormia. Solamente es aplicable en casos de cálculos de pequeño tamaño y conducto cístico no muy tortuoso24,66-69. La utilización de un coledocoscopio mejora los resultados de este abordaje; sin embargo, el conducto cístico será demasiado pequeño para permitir el paso del coledocoscopio con canal de trabajo (3,2 mm) en el 50% de los pacientes. La dilatación del cístico mediante un catéter-balón bajo control manométrico permitirá la utilización del coledocoscopio flexible con canal de trabajo para el paso de la cesta e incluso de dispositivos de litotricia electrohidráulica66, 70.
Esta técnica presenta muy buenos resultados, con una resolución en el 90% de los casos si se dispone de coledocoscopio flexible y del 60% con control radiológico, con una recuperación postoperatoria corta y rápida24,71. Por otro lado, preserva la integridad, tanto de la VBP como del esfínter de Oddi, lo cual la hace de especial interés en pacientes jóvenes o de mediana edad33.
Sus potenciales complicaciones son la desinserción del cístico, lesiones de la confluencia cístico-colédoco o el atrapamiento de la Dormia si se emplea sin coledocoscopia. La morbilidad se sitúa entre el 5 y 10%, con una mortalidad inferior al 1%66,44. Las contraindicaciones para este abordaje son: litiasis hepática, cístico pequeño y friable, más de 10 litiasis o de tamaño superior a 10 mm66.
Dilatación con balón del esfínter de Oddi. Es una técnica poco utilizada que consiste en dilatar la papila de Vater bajo control manométrico mediante un balón introducido a través del conducto cístico después de administrar 1 mg de glucagón para relajar este esfínter. Está indicada únicamente en casos de litiasis de muy pequeño tamaño y es especialmente útil para facilitar el paso de los fragmentos de los cálculos tras una litotricia transcística o en casos en los que la anatomía del cístico contraindica la técnica de la dilatación y el uso del coledocoscopio70. Presenta como riesgo principal la aparición de una pancreatitis aguda en el postoperatorio72.
Coledocotomía y extracción de cálculos por laparoscopia. La coledocotomía y limpieza de la vía biliar, con o sin drenaje biliar externo tipo Kehr, es una técnica quirúrgica ampliamente difundida en cirugía convencional. Su realización por vía laparoscópica es factible y segura, aunque los requerimientos técnicos son superiores. Está indicada en el 10% de los casos, en los que el abordaje transcístico no es posible o bien fracasa70, así como en caso de litiasis del conducto hepático común. Para su realización, el colédoco debe tener un diámetro superior a 8 mm, lo que evitará su estenosis tras la sutura. Tras disecar distalmente el conducto cístico hasta el colédoco, así como la cara anterior del mismo, se realiza una coledocotomía adecuada al tamaño de la litiasis a extraer. Al igual que en el abordaje transcístico, las litiasis se extraen mediante sondas de Dormia (fig. 3). La utilización de un coledocoscopio flexible es de gran ayuda, en especial en casos de litiasis intrahepáticas. Al finalizar la técnica debe confirmarse la total limpieza de la vía biliar mediante colangiografía o coledocoscopia. En este abordaje, la utilización de las sondas de Fogarty utilizadas en cirugía abierta parece aumentar el riesgo de desplazar los cálculos a la vía biliar intrahepática.
Una vez confirmada la total limpieza de los cálculos, la coledocotomía se sutura de forma primaria o bien sobre un drenaje en "T" tipo Kehr, que permitirá la descompresión del árbol biliar, la práctica de una colangiografía en el postoperatorio e incluso el abordaje percutáneo de posibles litiasis residuales.
Los resultados de esta técnica son buenos, con una morbilidad entre el 5 y el 18% y una mortalidad en torno al 1%73-75. Las complicaciones son superponibles a las ya conocidas en cirugía convencional, además de las inherentes a la cirugía laparoscópica; la estenosis del colédoco debe ser prevenida mediante una depurada técnica quirúrgica al practicar la coledocorrafia76.
Esfinterotomía intraoperatoria. Se ha descrito la posibilidad de realizar durante el mismo acto quirúrgico una CPRE y papilotomía77, o una papilotomía anterógrada, introduciendo el papilotomo por el conducto cístico y mediante visualización directa con gastroscopia de la sección del esfínter. Las indicaciones son el empedrado coledocal, un colédoco dilatado o un inadecuado vaciamiento del árbol biliar78,79. Requiere entrenamiento adecuado y se trata de una técnica poco utilizada en la actualidad.
Coledocoduodenostomía. En aquellos casos con múltiples cálculos con una gran dilatación de la vía biliar puede estar indicado practicar una coledocoduodenostomía laterolateral laparoscópica, como se realizaría en cirugía abierta. La anastomosis debe tener el calibre adecuado y estar libre de tensión, por lo que se requieren amplios conocimientos y una correcta técnica quirúrgica de sutura por laparoscopia80.
Colecistectomía laparoscópica y CPRE postoperatoria. Si bien parece existir consenso en cuanto a que la coledocolitiasis debe resolverse antes o durante la colecistectomía, existe la posibilidad de practicar una CPRE diferida tras una colecistec tomía laparoscópica en la que se han diagnosticado coledocolitiasis intraoperatoriamente81. De este modo se evitaría una laparotomía y se ofrece las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva. Los resultados de este abordaje son esperanzadores8,32,82-84. En estos casos parece aconsejable colocar un drenaje o guía a través del cístico que atraviese la papila para facilitar la papilotomía endoscópica en el postoperatorio85,86; además, drenando la vía biliar se evitan las fugas biliares por el cístico debido al aumento de presión intracoledocal secundaria a la presencia de la coledocolitiasis.
El principal inconveniente de esta técnica es el fracaso de la extracción de los cálculos durante la CPRE postoperatoria, lo que motiva que el paciente deba someterse a una segunda intervención.
Coledocolitiasis residual. El 1-2% de los pacientes tratados por enfermedad litiásica puede presentar coledocolitiasis residual, bien sea inadvertida tras una colecistectomía, bien tras haber sido tratado por coledocolitiasis. La primera opción terapéutica en estos casos debe ser la CPRE y papilotomía endoscópica, cuyo éxito terapéutico es casi del 100%44,87, mediante extracción con cestas o catéteres-balón, con o sin litotricia endoscópica, etc. Si la CPRE no consigue limpiar la VBP, puede ser necesario realizar una intervención quirúrgica, hecho poco frecuente y que hoy día se considera excepcional. Otras alternativas mucho menos empleadas son la extracción percutánea, la litotricia extracorpórea percutánea o técnicas con láser de contacto; si existe un drenaje en "T", puede plantearse la extracción a través del mismo o las terapias de disolución de cálculos44,88,89.
Discusión
La coledocolitiasis puede estar presente en el 8-15% de los pacientes que tienen colelitiasis, y este porcentaje aumenta con la edad7,90,91. Por este motivo, clásicamente se practicaba una colangiografía intraoperatoria para determinar la presencia de coledocolitiasis asociada a todo paciente intervenido por colelitiasis. Hoy día, el abordaje laparoscópico se ha convertido en el tratamiento de elección de la colelitiasis sintomática, y se han desarrollado diversas técnicas endoscópicas en un intento de que los pacientes con coledocolitiasis se beneficien también de un abordaje mínimamente invasivo. Sin embargo, todavía no existe consenso en cuanto al manejo diagnóstico y terapéutico de la coledocolitiasis.
Clásicamente, la referencia sobre la que se han comparado las sucesivas técnicas ha sido el abordaje mediante cirugía convencional a través de una laparotomía, ya que ha proporcionado resultados satisfactorios durante décadas92. En los años setenta, la CPRE permitió el acceso endoscópico al árbol biliar, pero diferentes estudios han demostrado que la CPRE preoperatoria es innecesaria si con posterioridad se practica cirugía convencional53-55.
Desde 1989, la cirugía mínimamente invasiva ha revolucionado el abordaje de la colelitiasis. En sus inicios, la falta de experiencia laparoscópica de los cirujanos convirtió a la CPRE y esfinterotomía endoscópica (EE) practicada de forma preoperatoria selectiva en una opción muy atractiva para obtener el diagnóstico y posterior extracción de la coledocolitiasis previa a la CL. El abordaje en dos tiempos de la coledocolitiasis mediante CPRE y CL es un procedimiento bien establecido, con un elevado rendimiento, tanto en éxito terapéutico como en el índice de complicaciones asociado, y permite que los pacientes afectados de coledocolitiasis se beneficien de las ventajas de la CL.
Aunque parece ideal obtener el diagnóstico de coledocolitiasis con anterioridad a la intervención laparoscópica, la aplicación estricta de los criterios de sospecha preoperatoria de coledocolitiasis puede ocasionar que se practique un número excesivo de exploraciones complementarias, muchas de las cuales son probablemente innecesarias. Por el contrario, si se redefinen los criterios de selección para disminuir la cantidad de exploraciones preoperatorias, aumentará el número de pacientes que deban ser estudiados intraoperatoriamente mediante ecografía por laparoscopia o colangiografía (CIO). La ecografía intraoperatoria por laparoscopia ha demostrado ser una técnica tan precisa como la CIO en el diagnóstico de la litiasis de la VBP47,50,93-95. En ese momento, la coledocolitiasis puede ser abordada por laparoscopia, convertir a laparotomía, o bien practicar una CPRE en el postoperatorio. Esta última aparece como una opción alternativa que gana adeptos día a día, pero tiene como inconveniente que si el procedimiento fracasa, el paciente deberá someterse a una segunda intervención quirúrgica y, por tanto, no debe ser considerada la primera opción de tratamiento7.
Por otro lado, la evolución y continua mejora de las técnicas de cirugía laparoscópica han permitido reproducir los resultados que se obtenían mediante la cirugía convencional con las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva (menor dolor, retorno precoz a la actividad laboral, mejor resultado estético, menor estancia hospitalaria, etc.) en un único tiempo terapéutico. Si bien determinados estudios retrospectivos defienden alguna de las opciones sobre las demás, no existen estudios comparativos aleatorizados que demuestren diferencias significativas en cuanto a seguridad, complicaciones o mortalidad entre las tres opciones disponibles (CPRE-CL, cirugía totalmente laparoscópica y cirugía convencional)7,33,81,91. La cirugía totalmente laparoscópica es tan efectiva como el abordaje en dos tiempos mediante CPRE-CL y presenta una morbilidad similar, pero con una estancia hospitalaria menor7,33,91,96,97, probablemente debido al hecho de que se trata de un procedimiento en un único tiempo; sin embargo, se carece de datos sobre complicaciones a largo plazo, mientras que con la CPRE y la cirugía abierta se obtienen cifras similares.
Aunque la exploración laparoscópica de la VBP es un procedimiento seguro y eficaz, requiere poseer equipos sofisticados y capacitación técnica elevada en cirugía laparoscópica24,67,68,72,96, por lo que sus resultados no parecen reproducibles en el momento actual. No obstante, la formación y experiencia de los cirujanos en cirugía laparoscópica aumenta día a día, por lo que es probable que se convierta en la opción predominante en el futuro. El abordaje transcístico, además de preservar la integridad del esfínter de Oddi y del colédoco, parece ser la técnica de elección por su baja morbimortalidad y corta estancia hospitalaria, en los casos en los que sea técnicamente posible74,33.
En el momento actual, las diferentes opciones de tratamiento disponibles tienen resultados correctos y morbilidad aceptable en manos experimentadas, y la bibliografía recoge diferentes algoritmos de diagnóstico y tratamiento satisfactorios. Las instituciones y cirujanos deben individualizar sus propios algoritmos de tratamiento en función de los medios técnicos de los que disponen y de las características individuales de cada paciente. En el anexo 1 se expone una propuesta de manejo de la litiasis de la VBP, como se realiza en el Hospital Mútua de Terrassa. El rápido desarrollo tecnológico y el probable abaratamiento de medios como la resonancia magnética, así como la correcta formación futura de los cirujanos en las técnicas laparoscópicas, motivarán la revisión continua de los algoritmos de tratamiento y su progresiva adaptación al medio.
ANEXO 1. Algoritmo diagnóstico-terapéutico
El objetivo de la estrategia que se describe a continuación es el tratamiento de la litiasis de la vía biliar principal con la mínima incidencia de complicaciones, litiasis residual y estancia postoperatoria. El primer paso del algoritmo consiste en definir los criterios empleados para determinar qué pacientes tienen un elevado, moderado o bajo riesgo de presentar coledocolitiasis, lo que determinará las exploraciones complementarias dirigidas a confirmar el diagnóstico y posteriormente individualizar la estrategia terapéutica en cada caso.
Criterios de sospecha preoperatoria de litiasis de la VBP
Se fundamenta clásicamente en tres tipos de criterios: a) criterios clínicos (episodios de ictericia y coluria o cuadro de colangitis); b) analíticos (elevación de los enzimas de colestasis), y c) ecográficos (coledocolitiasis visible y/o dilatación de la vía biliar superior a 8 mm). La utilización preoperatoria de los citados criterios clínicos, analíticos y ecográficos ha demostrado un excelente valor predictivo negativo, de forma que aquellos pacientes sin alteraciones preoperatorias se hallan libres de coledocolitiasis en el 92-99% de los casos90,98-100. Sin embargo, la capacidad predictiva positiva es menos satisfactoria y en los pacientes con alta sospecha de presentar coledocolitiasis, ésta sólo se demuestra en el 13-58% de los casos98-100. La aplicación indiscriminada de estos criterios determina, por tanto, un alto índice de falsos diagnósticos positivos que pueden motivar la práctica de exploraciones innecesarias de la VBP en cifras que oscilan en torno al 40%. No obstante, la utilización de estos métodos clínicos, analíticos y ecográficos de forma más estricta puede permitir establecer tres grupos de pacientes seleccionados e individualizar la estrategia terapéutica12,101:
1. Pacientes con alto riesgo de tener coledocolitiasis: pacientes con historia de colangitis aguda, ictericia y/o coledocolitiasis demostrada por ecografía, y con GGT > 300. Tienen una probabilidad superior al 85% de presentar coledocolitiasis.
2. Riesgo moderado: pacientes sin evidencia de historia de ictericia o colangitis, pero con alteraciones analíticas o bien dilatación de la VBP en la ecografía como signo indirecto.
3. Bajo riesgo: parámetros preoperatorios dentro de la normalidad; la probabilidad de tener coledocolitiasis es inferior al 10%.
Estrategia terapéutica (fig. 4)
Según el planteamiento descrito, los pacientes considerados de alto riesgo se estudian mediante CPRE; en caso de litiasis de VBP, la CPRE logrará la limpieza del colédoco en el 95% de los casos. El tratamiento se completa mediante colecistectomía por laparoscopia en un segundo tiempo diferido el menor número de días posible.
Los pacientes con bajo riesgo son abordados por laparoscopia y estudiados de forma intraoperatoria. En primer lugar se practica una ecografía por laparoscopia como técnica de cribado y, si existen imágenes dudosas, el procedimiento se completa mediante una colangiografía intraoperatoria. En caso de presentar coledocolitiasis, se realiza su extracción mediante técnicas laparoscópicas en el mismo acto operatorio: extracción transcística en caso de coledocolitiasis de pequeño tamaño y/o cístico dilatado y coledocotomía, extracción con cesta de Dormia y coledocorrafia sobre drenaje en "T" de Kehr en caso de coledocolitiasis múltiples o mayores de 8 mm. Si el procedimiento fracasa, la intervención se completa mediante abordaje quirúrgico convencional, aunque casos seleccionados pueden ser tributarios de CPRE postoperatoria.
En el grupo de pacientes con riesgo moderado de presentar coledocolitiasis, se estudia la VBP mediante colangiorresonancia magnética (C-RMN), técnica con una elevada especificidad para el diagnóstico de coledocolitiasis. En caso afirmativo, la coledocolitiasis se aborda en dos tiempos mediante CPRE y colecistectomía por laparoscopia. En caso negativo, el paciente es abordado directamente por laparoscopia.
