La ablación por radiofrecuencia (RFA) es una opción de tratamiento efectiva y segura para pacientes con tumores hepáticos irresecables, que son destruidos mediante calor. Sin embargo, pueden aparecer complicaciones por daño mecánico o térmico1,2, que no suelen poner en peligro la vida. La gravedad de la complicación expuesta es el motivo de este artículo.
Un paciente varón de 43 años es remitido a nuestro Servicio para tratamiento de metástasis hepáticas. Como antecedentes de interés presenta alergia a penicilina, GIST de intestino delgado intervenido en dos ocasiones, a tratamiento con imatinib 400mg/día desde la primera intervención (tres años antes). En ese momento el análisis de sangre (bioquímica, coagulación, hemograma, marcadores tumorales) es normal y en la tomografía computerizada (TC) se ven ocho metástasis hepáticas repartidas en ambos lóbulos. Se interviene quirúrgicamente realizándose ocho resecciones atípicas hepáticas y colecistectomía.
Dos años después, y a pesar de continuar con tratamiento quimioterápico con imatinib 800mg/día, presenta una nueva metástasis hepática en TC, muy mal situada, entre la cava, hilio hepático y venas suprahepáticas (fig. 1). Ante la ausencia de respuesta al tratamiento y la estabilidad de la lesión se interviene quirúrgicamente. Tras movilizar el hígado, se comprueba que la lesión está en contacto con la porta y sus ramas, cava y venas suprahepáticas, por lo que se decide, con comprobación manual, visual y ecográfica, tratar mediante RFA con clampaje del pedículo durante 12 minutos alcanzando temperatura superior a 70°C. Al segundo día de postoperatorio, en la planta, presenta taquipnea, disnea y oliguria, acidosis metabólica con compensación respiratoria y bioquímica con grave daño hepático y renal (GOT 9900, GPT 4224, INR 3, creatinina 2,3, plaquetas 108000). Se instaura monitorización intensiva en UCI y tratamiento de la coagulopatía y del fallo renal, además de medidas de soporte para el fallo hepático. Tras desaturación brusca que obliga a intubación se descarta tromboembolismo pulmonar (TEP) en ecocardiograma transesofágico. El abdomen está distendido y duro. En ecografía doppler abdominal se demuestra zona infartada hepática y trombosis portal. Precisa antibioticoterapia, hemofiltración y transfusiones masivas por agravamiento de coagulopatía y trombopenia. Progresa a fallo multiorgánico, con necesidad de apoyo inotrópico intensivo, y el electroencefalograma es sugestivo de encefalopatía hepática. El decimocuarto día postoperatorio el paciente fallece.
La finalidad de la RFA es producir una zona de necrosis lo suficientemente grande como para englobar el tumor hepático con un margen de seguridad (de al menos 0,5cm para evitar la persistencia o progresión del tumor). El tamaño de la necrosis se determina por varios factores, incluyendo el tamaño del electrodo y el grosor, la temperatura y la duración3,4.
La efectividad de la RFA disminuye cuando la lesión está en las proximidades de los grandes vasos (los de más de 3mm de diámetro), debido al efecto refrigerador del flujo sanguíneo. En estos casos, se ha comprobado que la supresión del aflujo (mediante clampaje quirúrgico con maniobra de Pringle, pero también con oclusión mediante catéter) a la zona de la lesión aumenta el tamaño de la ablación, al concentrar la temperatura, mejorando los márgenes libres de tumor5,6.
Las complicaciones de la RFA pueden ir del 0 al 12,7% (en función de las diferentes indicaciones), generalmente por infección o sangrado. Se clasifican en dos categorías: mayores, que si no se tratan correctamente amenazan la vida del paciente, aumentando la morbi-mortalidad y la estancia hospitalaria; y otras consideradas menores, pero más frecuentes7. Pueden ser de tipo:
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Vascular: trombosis portal, de la vena hepática, infarto hepático (muy poco frecuente debido a la doble vascularización hepática desde la vena porta y la arteria hepática), hematoma subcapsular (más frecuente en cirróticos y pacientes con alteraciones de coagulación)…
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Biliar: estenosis de conducto biliar y biloma (por lesiones por calor), abscesos (la más frecuente en algunas series), hemofilia o incluso sangrado peritoneal…
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Extrahepáticas: lesiones de tracto gastrointestinal, de la vesícula (colecistitis, más que perforación), hemotórax y neumotórax, diseminación tumoral, quemaduras cutáneas…
Se considera que la mejor estrategia para reducir las complicaciones es la correcta selección de los casos, tanto desde el punto de vista de la función hepática (un Child B o C aumentan el riesgo de fallo hepático tras RFA), de la lesión (tamaño, localización…), como el tipo de abordaje.
La mayoría de las complicaciones puede tratarse de manera conservadora, con antibioticoterapia, drenaje percutáneo o endoscópico, pero a veces es necesaria la intervención quirúrgica8.
El infarto hepático es una complicación excepcional de la RFA (aunque algo más habitual si se utiliza inyección percutánea de etanol puro o embolización arterial previas), pero puede ser fatal, y solo en contadas ocasiones (hemos encontrado un único caso) ha sido causa publicada de mortalidad9. Se cree que es necesario que se afecte al menos la vascularización arterial hepática, pero muchos autores consideran que además debe asociarse alteración de la vascularización portal.
La maniobra de Pringle puede no ser necesaria para RFA de todos los tumores hepáticos, pero es una opción en tumores grandes, muy vascularizados o muy próximos a los grandes vasos. Sin embargo, debería llevarse a cabo con precaución, ya que cualquier daño térmico directo puede afectar a las estructuras vasculares o biliares, así como al parénquima adyacente a la zona de ablación (fig. 2), que se aumenta con la falta de aflujo sanguíneo10.
Aunque la patogénesis del infarto hepático no está completamente clara, es importante tener en cuenta que existe esta rara, pero fatal complicación.
