Los leiomiomas son las neoplasias benignas más frecuentes del esófago1,2. Tradicionalmente se incluían dentro del grupo de los tumores del estroma gastrointestinal (GIST), sin embargo, los avances en inmunohistoquímica y biología molecular han demostrado que son diferentes. Cuatro marcadores inmunohistoquímicos los diferencian: típicamente el leiomioma es positivo para desmina y actina de músculo liso y negativo para CD34 y CD117, al contrario ocurre en los GIST3. El diagnóstico diferencial preoperatorio entre ellos es fundamental pues su abordaje terapéutico es muy diferente. Así, para el leiomioma es suficiente con la enucleación extramucosa.
En este trabajo presentamos nuestra experiencia en el diagnóstico y tratamiento por abordaje laparoscópico y toracoscópico en este tipo de tumores. Hemos tratado en nuestro Servicio tres casos de leiomioma esofágico, todos ellos varones. El primer caso se diagnosticó de forma accidental mediante resonancia nuclear magnética (RNM), en el curso de un estudio postablación por fibrilación auricular de origen reumático; los otros dos debutaron con dolor torácico y disfagia respectivamente. Uno se situaba en el esófago torácico distal y los otros dos en esófago torácico proximal. En todos se completó el estudio preoperatorio con tránsito esófago-gástrico (TEG) (fig. 1), endoscopia, ultrasonografía endoscópica (USE) y tomografía axial computarizada (TAC) toracoabdominal (fig. 2). El TEG evidenció en todos un defecto de repleción esofágico. En los tres casos los hallazgos endoscópicos fueron de lesión extramucosa sin alteración de la misma. La USE, además de mostrarnos la existencia de una lesión submucosa, de bordes lisos, bien definidos, con plano de separación de órganos vecinos, proporcionó la localización exacta de la lesión y su tamaño. La TAC mostró en todos los casos una lesión que crecía desde la pared esofágica, bien delimitada y con claro plano de separación con estructuras vecinas, además informó de su tamaño, localización y relaciones anatómicas. El tamaño de cada tumor fue de 7,5 x 7 x 3 x 5cm, 7 x 3x 2cm y 10 x 6 x 3cm respectivamente. En el segundo y tercer caso además realizamos una tomografía por emisión de positrones (PET), mostrando actividad metabólica moderada solo el tercer caso, lo que sugirió lesión benigna de localización esofágica o mediastínica. En ningún paciente se realizó biopsia preoperatoria de la lesión.
Tras establecerse el diagnóstico preoperatorio de presunción de leiomioma, la estrategia terapéutica fue la enucleación extramucosa de la lesión mediante un abordaje mínimamente invasivo, laparoscópico o videotoracoscópico, dependiendo de su localización. En el caso localizado en el tercio distal del esófago torácico se usó la vía transhiatal laparoscópica con el paciente en decúbito supino y usando cinco puertas de entrada de 11mm. En los casos localizados en esófago torácico proximal, se realizó un abordaje videotoracoscópico derecho, con el paciente en decúbito lateral izquierdo. Previo colapso pulmonar selectivo, se colocaron 4 trocares en hemitórax derecho. Tras abrir la pleura mediastínica, justo por encima del cayado de la vena ácigos, se realizó una miotomía longitudinal sobre la zona de protrusión tumoral. En uno de estos dos casos, debido a que la lesión se originaba y protruía a nivel de la pared lateral izquierda esofágica y no se visualizaba desde hemitórax derecho, fue necesario «rotar» el esófago, previa liberación del mismo por encima de la vena ácigos, para poder identificar la lesión en su vertiente lateral izquierda, tras lo cual se realizó la miotomía longitudinal y posterior exéresis tumoral, separando la lesión de la capa muscular y mucosa, conservando la integridad de esta última. La disección roma se facilitó con el uso de Ligasure Atlas®, pinza fina y gancho de bisturí eléctrico. El control del sangrado de pequeños vasos se realizó mediante compresión directa con torunda y, finalmente, como aconsejan la mayoría de los autores2,4,5 se procedió al cierre de la miotomía para prevenir el prolapso mucoso.
El estudio anatomopatológico con las técnicas inmunohistoquímicas (actina [+], desmina [+], CKIT [CD117] [-], CD34 [-],vimentina [-], S-100[-]) confirmó el diagnóstico de leiomioma.
El curso postoperatorio inmediato fue favorable, salvo mínimo derrame pleural derecho en el primer caso y hematoma submucoso en el lecho de la tumorectomía en el tercero, ambos sin repercusión clínica.
Actualmente disponemos de pruebas diagnósticas suficientes para establecer el diagnóstico de sospecha de estas lesiones, siendo la USE la que presenta una mejor sensibilidad y rendimiento en su diagnóstico diferencial (95,7% USE vs 42,9% TAC)6.
A pesar de que la USE permite identificar la capa de la que proviene el tumor (muscularis mucosa o muscular), orientando en el diagnóstico y tratamiento, no permite diferenciar con exactitud su naturaleza (GIST vs leiomioma)7. A pesar de esto, su uso en conjunto con otros métodos diagnósticos permite inferir al clínico un diagnóstico diferencial preoperatorio adecuado en la mayoría de los casos, siendo el estudio histológico detallado de la pieza quirúrgica el que da el diagnóstico definitivo.
Con este trabajo queremos destacar la factibilidad de la realización de una enucleación extramucosa mediante abordaje mínimamente invasivo (laparoscópico o videotoracoscópico) en este tipo de lesiones, que, por otra parte, es el que actualmente se considera de elección. Asimismo, cabe insistir en la necesidad de la realización de un adecuado enfoque diagnóstico diferencial preoperatorio en este tipo de dolencia.
Parte de la información de este manuscrito ha sido presentada en la XI Reunión Asociación Andaluza de Cirujanos (ASAC) en El Puerto de Santa María, 23-25 de junio de 2010.
