La dilatación de las estenosis anastomóticas está indicada cuando ocasionan clínica asociada o no es posible pasar el endoscopio a través de la misma, siendo imposible el control endoscópico del colon1.
De todas las técnicas, la más utilizada es la dilatación con balón2.
Al igual que otros autores3, nosotros preferimos la dilatación endoscópica dado que permite la colocación y movilización bajo visión directa, así como la continua monitorización del proceso de dilatación.
El número de sesiones es variable, precisando en algunos casos repetir las dilataciones hasta 7 y 13 veces3,4.
Para algunos autores5 no existe relación entre el número de dilataciones y las recurrencias, y en los casos que nosotros presentamos no fueron bien desde la primera dilatación.
Se ha relacionado el diámetro del balón con los resultados obtenidos. Así, Kozarek4 encuentra que cuando se utiliza un balón < 40 Fr obtienen un 50% de pacientes asintomáticos, mientras que con un balón > 50 Fr aumenta ese porcentaje a un 90%.
También se disminuye el número de sesiones al asociar las estricturectomías. Hagiwara et al6 obtienen un 100% de éxitos en la primera sesión sin complicaciones, indicando el procedimiento en las recidivas tras 2-3 intentos de dilatación infructuosos, mientras que Suchan et3 al lo hacen cuando la luz es menor de 7mm. Esta técnica requiere experiencia y existe un riesgo potencial de perforación dado que no hay claras marcas que orienten hacia la profundidad.
En nuestra opinión, y al igual que otros autores6, cuando hacen falta más de tres sesiones hay que considerar otras opciones terapéuticas, una de las cuales es el tratamiento con inyección intralesional de corticoides. Esta ha sido usada en las estenosis de las anastomosis esofagogástricas7, estenosis de las anastomosis colorrectales8 y en la enfermedad de Crohn9.
La utilización de inyección intralesional de corticoides en las estenosis de las anastomosis esofágicas disminuye el número de dilataciones, alarga el intervalo entre ellas, disminuye la recurrencia y aumenta el diámetro máximo10. La más utilizada es la triamcinolona acetónido10.
El mecanismo de acción por el cual los corticoides aumentan la eficacia de la dilatación no está aclarado, pero es sabido que la inyección intralesional de corticoides reduce la respuesta inflamatoria, demostrada en estudios histológicos de biopsia7. Además, inhibe la formación de estenosis interfiriendo en la síntesis de colágeno, habiéndose sugerido que la triamcinolona acetónido previene the cross-linking de colágeno que origina la retracción de la cicatriz10.
Entre los años 2005 y 2010, hemos tratado 12 pacientes con estenosis de anastomosis intestinales, de las cuales 11 eran colorrectales. Inicialmente fueron tratados mediante dilatación con balón, pero 3 de ellos fueron refractarios a 3 sesiones sucesivas de dilatación. Presentando un diámetro de luz menor de 0,4cm, medido con la pinza de biopsia. Se les propuso tratamiento con inyección intralesional de corticoides, solo aceptado por dos de ellos.
El primer caso correspondía a una mujer de 77 años de edad a la que se practicó una resección anterior de recto por una neoplasia (T3N1M0), y que había recibido radioquimioterapia preoperatoria. La anastomosis se realizó con sutura mecánica (EEA 33), sin complicaciones postoperatorias. A los 11 meses desarrolló un cuadro de distensión abdominal, meteorismo y estreñimiento, siendo diagnosticada por endoscopia de estenosis de la anastomosis a 9cm del margen anal.
El segundo paciente se trataba de un varón de 69 años de edad con una neoplasia de recto, al que se realizó una resección anterior con ileostomía de protección (T2N0M0). La anastomosis se realizó con sutura mecánica (EEA 31), sin complicaciones postoperatorias. En la colonoscopia de control, previa al cierre de la ileostomía, se comprobó una estenosis a 7cm del margen anal.
El procedimiento se realizó bajo sedación profunda por anestesiólogo. Tras visualizar la estenosis con el endoscopio se introdujo una guía, sobre la cual se realizó dilatación hidrostática con balón de 20mm (MicroinvasiveTM, Boston Scientific, EE.UU.). A continuación se inyectaron 10mg de triamcinolona acetónido en cada cuadrante (40mg en total), y posteriormente se realizó una nueva dilatación a una presión de 6 atm durante cinco minutos. En el control endoscópico a las 3 semanas, se evidenció una dilatación parcial de la estenosis, que permitía el paso del endoscopio, por lo que se procedió a una nueva infiltración de 40mg de triamcinolona acetónido en ambos pacientes. En el siguiente control a las 4 semanas la luz era amplia, estando asintomática la primera paciente y cerrando la ileostomía en el segundo. El seguimiento de los pacientes ha sido de 24 meses en el primer caso y de 54 en el segundo, confirmando un diámetro de luz de la anastomosis superior a los 2cm. No hubo complicaciones con el procedimiento.
La información disponible de esta alternativa terapéutica se basa en series cortas de estenosis esofágicas y estenosis intestinales en enfermedad de Crohn. Siendo marginales los datos respecto a las estenosis de anastomosis sin enfermedad inflamatoria intestinal, a la que aportamos dos casos. De todas formas, consideramos que la infiltración con corticoides es una alternativa terapéutica para las estenosis recidivantes tras dilatación con balón. Es una técnica simple, con bajo coste, segura y efectiva, no precisando de equipos sofisticados.
