El melanoma maligno cutáneo es una neoplasia común y de comportamiento sumamente agresivo. Constituye el 1-3% de todas las neoplasias y puede producir metástasis en la mayoría de los órganos por vía hematógena y linfática1,3,6.
Es uno de los tumores que con mayor frecuencia produce metástasis en el tracto gastrointestinal, siendo el intestino delgado el sitio más común. Se encuentran metástasis en el tracto gastrointestinal en el 60% de los pacientes que mueren a causa de esta enfermedad, y en el 50-71% afectan a intestino delgado3,5,6,10. Únicamente entre el 1,5 y el 5% son detectadas antes de la muerte1,2,6,9.
El melanoma maligno superficial es la forma cutánea más frecuente, y también la que con mayor frecuencia produce metástasis en intestino delgado, afectando por igual a yeyuno e íleon1,6. Existen cuatro tipos de melanoma metastásico en intestino delgado: cavitario, infiltrante, exoentérico y polipoideo1. Siendo el polipoideo el tipo más propenso a producir invaginaciones8.
En la mayoría de los pacientes, las metástasis digestivas son indetectables en etapas iniciales, lo que conduce a un diagnóstico tardío. Generalmente se detectan cuando existen síntomas de complicaciones como hemorragia digestiva, alteración del tránsito intestinal, malabsorción, oclusión o perforación intestinal3,6,8.
La intususcepción intestinal es una entidad rara en adultos, el 95% de los casos ocurre en niños, y es la causa de solo el 1-3% de los casos de oclusión intestinal en adultos2. Una diferencia importante entre la intususcepción en los adultos respecto a los niños es que, en los primeros, se identifica una causa demostrable en el 90% de los casos, siendo el 50% debido a neoplasias malignas, particularmente melanomas metastásicos4.
Con la intención de documentar esta rara entidad, de la que se han publicado aproximadamente 20 casos10, presentamos un nuevo caso de metástasis intestinal de melanoma maligno causante de instususcepción yeyunal recurrente.
Se trata de un hombre de 77 años de edad con antecedentes de tabaquismo, hipertensión, diabetes mellitus no insulinodependiente, enfermedad de Paget y gammapatía monoclonal IgM. Intervenido previamente (03/2009) de extirpación de melanoma maligno en escápula izquierda con realización de biopsia de ganglio centinela, que resultó positiva para metástasis de melanoma, por lo que se realizó posteriormente un vaciamiento ganglionar axilar izquierdo, sin encontrar evidencia de invasión neoplásica en 15 ganglios aislados. El estudio anatomopatológico de la lesión escapular describe una exéresis completa de melanoma sin fase de crecimiento radial (nodular) con ulceración superficial. Breslow 7mm, nivel de Clark III, con un índice mitótico de 5/mm2. Inmunohistoquímica: p16 (-), Bcl6 (-) MIB1 15-20%.
Catorce meses después de la intervención consulta en el servicio de Urgencias por cuadro compatible con suboclusión intestinal precedido de dos cuadros suboclusivos que se resolvieron con tratamiento conservador. En el examen físico al ingreso se observaron constantes normales, palidez mucotegumentaria, exploración cardiopulmonar normal, abdomen blando, ruidos peristálticos aumentados, con dolor difuso a la palpación, sin visceromegalias ni signos de irritación peritoneal.
Analíticamente destacó una anemia microcítica (Hb: 4,4g/dL, Hto: 17,7, VCM 62,6 fL). En la radiografía simple de abdomen no se observaron alteraciones significativas. La TAC abdominal mostró una tumoración en íleon asociada a una invaginación de intestino delgado (fig. 1).
Se realizó una laparotomía exploradora en la que se observó invaginación de intestino delgado (yeyuno) ocasionada por una tumoración endoluminal. Se realizó una resección segmentaria de intestino delgado con anastomosis término-terminal. El estudio anatomopatológico describió una lesión de configuración nodular polipoide, de coloración pardo negruzca, de 5,5cm de diámetro máximo, compatible histológicamente con metástasis transmural de melanoma maligno (fig. 2). Tras una adecuada evolución, el paciente es dado de alta el 6.° día del postoperatorio. Actualmente el paciente sigue controles 20 meses después de la cirugía inicial, y se encuentra libre de enfermedad.
Como se describió previamente, y de forma similar a otros casos documentados, el diagnóstico de metástasis intestinales de melanoma fue llevado a cabo tras el estudio de síntomas inespecíficos de complicaciones gastrointestinales. En la literatura acerca de esta rara forma de presentación, existe consenso acerca de que el tratamiento quirúrgico es de elección para las metástasis intestinales de melanoma maligno, siendo muy eficaz para la reducción de la sintomatología (80-90%) y mejorar la calidad de vida. Además, la resección completa de las lesiones podría tener un efecto beneficioso en la supervivencia1–3,5,7,8,10. Sin embargo, no reduce la mortalidad9. La supervivencia media es de 6-28 meses posterior al tratamiento de las metástasis intestinales1–3,8,9. La supervivencia a 5 años es menor del 10%10.
En el caso de enfermedad multicéntrica el pronóstico no depende del número de metástasis intestinales, siempre que se puedan resecar en su totalidad, y cuando existen metástasis hepáticas se desestima el tratamiento quirúrgico. A pesar de la relativa quimiorrefractariedad del melanoma, varios agentes citotóxicos han sido utilizados para inducir regresión tumoral sin observarse impacto en la supervivencia3,8.
En los pacientes con antecedentes de melanoma cutáneo que presentan síntomas gastrointestinales debería tomarse en cuenta la posibilidad de metástasis intestinales como parte del diagnóstico diferencial.
