Introducción
El adenocarcinoma renal es un tumor con un comportamiento impredecible, con alta incidencia metastásica a distintos lugares del organismo en estadios avanzados, incluso al cabo de mucho tiempo de la nefrectomía. El pulmón y los huesos son las localizaciones más frecuentes de estas metástasis, pero la afectación pancreática es una localización rara de asentamiento, incluso en estudios de autopsias. Presentamos un caso de metástasis solitaria pancreática en una paciente con un adenocarcinoma renal en el riñón izquierdo a la que se había realizado nefrectomía derecha 14 años antes por adenocarcinoma renal en estadio T1N0M0 (TNM-1997).
Caso clínico
Se trataba de una paciente mujer, de 67 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial, nefrectomía derecha por adenocarcinoma renal en estadio T1N0M0 (TNM-1997) hacía 14 años. Había seguido revisiones en consulta, donde se observó en la ecografía abdominal una masa renal de 2,5 cm, sólida, con halo hipoecogénico situado en el polo inferior, indicativa de neoformación renal, y la existencia de un nódulo pancreático de 13 * 16 mm, realizándose posteriormente TC, donde se detectó dicho nódulo de aproximadamente 1 cm, en cara anterior de cuerpo pancreático, con mínima dilatación del conducto de Wirsung en la cola pancreática (fig. 1) y una neoformación renal izquierda polar inferior de 3 * 3 cm. Mediante control de imagen con TC se realizó PAAF de dichas lesiones, siendo el nódulo pancreático y la masa renal positivas para adenocarcinoma de origen renal. La paciente fue intervenida y se realizó nefrectomía parcial izquierda y resección pancreática corporocaudal mediante lumbotomía izquierda, con resección parcial costal. En el estudio microscópico de la pieza de nefrectomía parcial se apreció un tumor con un crecimiento predominantemente sólido, separado del tejido circundante por una seudocápsula fibrosa (fig. 2). Estaba compuesto por nidos grandes de células separados por un delicado septo vascular siendo todo ello compatible con carcinoma de células renales de tipo células claras y grado nuclear II. La pieza de pancreatectomía corporocaudal presentaba un nódulo de 1,3 cm de diámetro, que en el estudio microscópico presentó las mismas características que el tumor renal, siendo compatible con metástasis de carcinoma renal de células claras con bordes quirúrgicos libres (fig. 2).
Discusión
El adenocarcinoma renal es un tumor agresivo, que en el 25-33% de los pacientes puede originar metástasis a distancia en el momento del diagnóstico1, pero éstas pueden manifestarse incluso muchos años después de la extirpación del tumor renal. El adenocarcinoma renal metastatiza principalmente en el pulmón y en los huesos2, y también en el cerebro3, ganglios linfáticos4, intestino e incluso en la cicatriz de nefrectomía3. La incidencia de metástasis solitaria en el curso de un carcinoma renal oscila del 1 al 3% de todos los adenocarcinomas renales1. La mayoría de las metástasis pancreáticas son de aparición tardía, tras la extirpación del tumor primitivo, con un período de latencia que oscila desde 3 meses5 hasta 14 años2, e incluso hasta 26 años6. Algunas veces, las metástasis se desarrollan muchos años después del tratamiento exitoso del tumor primario7-9; en otras, la presentación puede ser sincrónica2,10-12. En nuestro caso, realmente no podemos saber de qué tumor primario procede la metástasis, ya que la mayoría de ellas ocurren dentro de los primeros 2 o 3 años tras la nefrectomía y, ocasionalmente, ocurren más tarde tras la cirugía13. La localización pancreática de metástasis de adenocarcinoma renal es muy rara incluso en las autopsias, y la localización del tumor renal no parece influir en el desarrollo de la metástasis pancreática. Las manifestaciones clínicas dependen de la localización pancreática en la que asiente la metástasis. Puede cursar con ictericia, hemorragia, diabetes mellitus y tumoración abdominal. Nuestra paciente estaba asintomática y fue un hallazgo en la revisión de su enfermedad. Existe consenso en el tratamiento de las metástasis pancreáticas de origen renal, en las que se aconseja la extirpación de la metástasis solitaria, y la técnica depende de la localización de la metástasis en el páncreas14. Hay autores que aconsejan la duodenopancreatectomía total, sobre todo cuando se localiza en el cuerpo o cabeza del páncreas y cuando la cola pancreática está afectada por pancreatitis atrófica con cambios inflamatorios crónicos2, pero otros aconsejan la duodenopancreatectomía cefálica6. Realmente, no se han definido aún las indicaciones para el tipo de resección de metástasis pancreáticas, dependiendo del estado del paciente, del tipo de tumor primario, la presencia de metástasis en otros órganos y la expectativa del resultado15. En nuestro caso, la localización de la metástasis pancreática estaba en el cuerpo del páncreas y decidimos realizar una resección corporocaudal pancreática, ya que estaba afectando solamente a esa región y el resto no tenía evidencia de afectación tumoral. Además con ello evitamos una insulinodependencia. La vía de abordaje empleada fue una lumbotomía izquierda, que, aun no siendo de elección, es válida para la extirpación de tumores renales y de elección en el caso de nefrectomía parcial, permitiendo realizar cómodamente la pancreatectomía corporocaudal hasta la unión de la vena mesentérica menor con la vena esplénica. La pancreatectomía corporocaudal se realizó con sutura mecánica (TA), con previa ligadura y sección de la vena y arteria esplénica a la entrada en el pedículo esplénico y en el lugar de sección pancreática, permaneciendo el bazo vascularizado por los vasos cortos. Después de la extirpación de la metástasis solitaria, la supervivencia es muy larga. En la serie de McNichols osciló entre 1,5 y 19 años3; en los casos de metástasis pancreáticas, la supervivencia fue menor, entre los 12 meses y los 5 años6; sin embargo, esta gran probabilidad de supervivencia después de la cirugía justifica el tratamiento quirúrgico de la exéresis de la metástasis solitaria5,6. Nuestra paciente, a los 20 meses de la intervención, se encuentra en remisión completa.
Se concluye que las metástasis pancreáticas de adenocarcinoma renal son extremadamente raras. El intervalo de tiempo transcurrido entre el tumor primario y la detección de metástasis pancreáticas se estima bastante largo, con una media de 10 años; en el diagnóstico inicial no se debe descuidar el hecho de haber tenido una historia de nefrectomía por adenocarcinoma renal. En nuestro caso hubo un adenocarcinoma renal previo y otro sincrónico que, junto con las metástasis pancreáticas, sugieren que una vez tratado un adenocarcinoma renal no se debería considerar al paciente libre de riesgo de recurrencia. Con respecto al abordaje quirúrgico, creemos que ante una lesión en el cuerpo o la cola pancreática, la lumbotomía es una buena vía para la resección caudal o corporocaudal, sobre todo cuando existe una lesión tumoral en el riñón izquierdo.
