Introducción
La presencia de gas en el sistema portal y venoso del hígado se observa ocasionalmente durante la realización de enemas baritados con la técnica de doble contraste en pacientes con colitis ulcerosa, tras colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y cateterización de la vena umbilical1-3. También se ha descrito en pacientes con íleo adinámico, dilatación gástrica aguda, obstrucción intestinal, en traumatismos abdominales cerrados y en brotes agudos de enfermedad inflamatoria intestinal4-6. En estos casos, la neumatosis es tolerada y autolimitada, siendo la evolución y el pronóstico de los enfermos buenos en general.
No obstante, la presencia de gas en el sistema portal y venoso hepático se observa con mayor frecuencia en situaciones de sepsis abdominal, isquemia intestinal con gangrena y colangitis. En contraposición con los casos previamente mencionados, estas afecciones se relacionan con una elevada morbimortalidad y, por tanto, deben ser diagnosticadas y tratadas precoz y agresivamente7-10.
La neumatosis portal secundaria a diverticulitis sigmoidea es infrecuente y, aunque dos autores la habían descrito al observar en radiografías simples de abdomen la presencia de aire en el eje mesentérico portal, fue preciso la intervención quirúrgica para establecer el diagnóstico definitivo11,12. Los autores presentan un caso atípico de diverticulitis complicada, en el que la tomografía axial computarizada (TAC) fue de utilidad en la filiación de la etiología.
Caso clínico
Se trataba un paciente de 59 años sin antecedentes patológicos, que inició un cuadro caracterizado por picos febriles vespertinos de 39 °C con escalofríos, malestar general y astenia de 3 semanas de evolución. El enfermo negaba dolor abdominal, náuseas, vómitos y alteraciones del ritmo intestinal. Fue ingresado para estudio y diagnosticado de colangitis tras observar, en una ecografía abdominal, la presencia de gas distribuido por todo el parénquima hepático. En el examen físico era evidente su situación de shock séptico, con hipotensión (presión arterial de 80/40 mmHg), taquicardia (frecuencia cardíaca 108 lat/min) y taquipnea (32 respiraciones/min). El abdomen estaba distendido, con leve dolor a la palpación en la fosa ilíaca izquierda, pero sin peritonismo. Las pruebas de laboratorio demostraron importante leucocitosis (24.300) con neutrofilia (91%), hipoprotrombinemia (47%), trombocitopenia (89.000) y alteraciones de la función hepática (BT 2,7; BD: 1,9; GOT: 132; GPT: 154; LDH: 465; FA: 321). La TAC abdominal puso de manifiesto múltiples imágenes aéreas lineales que se distribuían a través del parénquima hepático hasta su periferia (fig. 1), gas en las venas mesentérica inferior y espermática izquierda, engrosamiento de la pared del colon sigmoide con múltiples divertículos y numerosas burbujas de gas en su mesocolon (fig. 2). Estos hallazgos eran compatibles con la presencia de gas en los sistemas venosos mesentérico-portal y un absceso mesentérico por diverticulitis sigmoidea. El enfermo fue intervenido apreciando en la laparotomía engrosamiento transmural del colon sigmoide con enfisema de su mesenterio. Al abrir las hojas del mesocolon se evidenció una cavidad abscesificada que contenía heces y que se comunicaba con los vasos sigmoideos. La vena mesentérica inferior estaba trombosada, y el hígado y el bazo estaban aumentados por congestión. Se practicó una sigmoidectomía con cierre del muñón rectal, colostomía terminal en fosa ilíaca izquierda (Hartmann) y drenajes. El estudio anatomopatológico reveló la presencia de múltiples divertículos con cambios inflamatorios agudos y crónicos, necrosis grasa, infiltración inflamatoria aguda de la grasa pericólica y mesentérica. Los vasos del mesocolon evidenciaban signos de tromboflebitis y necrosis. Los cultivos aislaron Bacteroides fragilis, Escherichia coli y Proteus mirabilis. El postoperatorio fue tórpido, complicado por una neumonía izquierda por Pseudomonas y sepsis de la herida quirúrgica por E. coli. Fue dado de alta a los 2 meses de su ingreso y la continuidad intestinal se estableció a los 6 meses.
Discusión
Éste es un caso atípico de diverticulitis cuya manifestación inicial fue un cuadro febril de origen incierto y el hallazgo de gas en el parénquima hepático en una ecografía. Aunque excepcional, no es único, habiéndose publicado dos casos de neumatosis portal en relación con sepsis de origen desconocido que resultaron ser secundarios a diverticulitis sigmoidea. Al igual que en nuestro caso, la ausencia o mínimos síntomas abdominales y la presencia de un absceso del mesocolon sigmoide con flebitis séptica de sus vasos fue un hallazgo en estos pacientes11,12. La perforación de un divertículo hacia la cavidad peritoneal o la rotura de un absceso paracólico producen irremediablemente una peritonitis generalizada. En cambio, la perforación de un divertículo en el mesocolon producirá un absceso contenido entre sus hojas, el cual puede permanecer confinado y resolverse gradualmente o establecer una comunicación con la luz del colon y drenarse a su través. No es sorprendente que este tipo de absceso cause mínimos síntomas, pudiendo incluso permanecer asintomáticos13. La progresión de la infección en el mesenterio produce flebitis, fístulas y trombosis de los vasos sigmoideos11,12. Ocasionalmente se ha descrito la fistulización a la vena mesentérica inferior por una diverticulitis sigmoidea complicada14.
Los mecanismos de producción o presencia de gas en el sistema portal y venoso hepático no son aún bien conocidos. Existen varias teorías que tratan de explicar la entrada de gas por una combinación de distensión abdominal, daño de la mucosa intestinal y bacterias productoras de gas12,15. Actualmente existen controversias debido a que, en algunos casos en los que se observa neumatosis portal, no se demuestran distensión, necrosis intestinal, ni sepsis intraabdominal5,16. En el caso que nos ocupa, consideramos que el absceso en el mesocolon del sigma fistulizado a los vasos sigmoideos y mesentérica inferior permitió la entrada de gas producido por bacterias. Varios autores y nosotros suponemos que las bacterias anaeróbicas que producen hidrógeno y CO2 pueden desempeñar un papel importante desde que han sido aisladas en los abscesos7,4,11,12.
La ecografía y la TAC demuestran adecuadamente la presencia de gas en el sistema venoso y portal hepático, siendo además la TAC de utilidad para identificar la causa subyacente y describir de manera adecuada la extensión del proceso inflamatorio. La presencia de gas en el parénquima hepático que se distribuye uniformemente hasta su periferia, como se ha observado en radiografías de abdomen, ecografía o TAC, es más indicativa de neumatosis portal que de colangitis. En esta última, el gas mantiene una posición central en el parénquima del hígado, siguiendo el flujo normal de la bilis4,7,17. Varios autores han señalado que la TAC es muy sensible para demostrar aire en el sistema portal hepático y su etiología, especialmente en pacientes sépticos sin causa filiada9,17,18.
La presencia de gas en los radicales portales y venosos hepáticos asociada a isquemia intestinal con necrosis se relaciona con una alta mortalidad (80-100%), a diferencia de la observada como resultado de enfermedades benignas o iatrogenia que tiene un buen pronóstico1,3,5,6,12,15,17. Curiosamente, la supervivencia de pacientes con neumatosis portal ocasionada por diverticulitis, según refleja la bibliografía, es del 100% y este hecho apoya la evidencia que un tratamiento médico y quirúrgico agresivo lleva a una completa recuperación. De ahí que parezca obvio que la mortalidad dependa, no de la presencia de gas en el sistema portal y venoso, sino de la causa subyacente. No obstante, la identificación de gas en los radicales portales y venosos, bien por ecografía o TAC, demanda una investigación exhaustiva para encontrar su etiología, incluyendo una laparotomía si fuese necesario, con el fin de establecer el tratamiento más adecuado.
