Introducción. El cáncer secundario de la glándula tiroides es una enfermedad muy poco frecuente y poco conocida en la clínica, y por ello en ocasiones condiciona problemas de manejo diagnóstico y terapéutico.
Pacientes y métodos. Se estudian de forma retrospectiva los 210 pacientes intervenidos por cáncer de la glándula tiroides intervenidos entre 1981 y 1998.
Presentamos 3 casos clínicos de cánceres metastásicos en glándula tiroides, con origen en recto, ovario y mediastino.
Conclusiones. A pesar de la escasa frecuencia con la que se presentan las metástasis en la glándula tiroides, esta posibilidad deberá ser considerada como primera ante un paciente con nódulo tiroideo e historia previa más o menos remota de neoplasia maligna. Un diagnóstico precoz y un tratamiento quirúrgico agresivo contribuyen probablemente a prolongar la supervivencia y mejorar la calidad de vida de algunos pacientes.
Introduction. Metastasis of cancer to the thyroid gland represents an uncommon disease that is relatively unknown in the clinical setting and, thus, it can cause diagnostic and therapeutic difficulties. According to most authors, kidney, breast and lung carcinomas are those most likely to lead to these lesions.
Patients and methods. A retrospective study was carried out in 210 patients who underwent surgery to treat thyroid cancer between 1981 and 1998. In this series, there were 3 cases of metastatic thyroid cancer originating in rectum, ovary and mediastinum, respectively.
Conclusions. Despite the low incidence of metastases to thyroid gland, this possibility should immediately be considered in patients with a thyroid nodule who have a history of malignant neoplasm. Early diagnosis and aggressive surgical treatment probably help to prolong survival and improve the quality of life of some patients.
Introducción
La primera descripción de un cáncer metastásico (de origen uterino) en la glándula tiroides fue realizada por Foerster en 18581. A pesar de ser un problema conocido desde entonces, su presentación clínica es infrecuente, aunque sabemos por los estudios realizados en autopsias que existe una mayor tasa de afectación metastásica glandular2.
Se presentan generalmente en pacientes con antecedentes más o menos remotos de enfermedad cancerosa previa, como tumoraciones que prácticamente no se pueden distinguir de un cáncer primitivo tiroideo. Pueden hacerlo de forma aislada o en el contexto de un cáncer multidiseminado3. Para establecer un diagnóstico diferencial de forma preoperatoria resulta de gran valor la PAAF-citología, que puede tener valor diagnóstico en más del 90% de los casos1, 4.
Los orígenes más frecuentes en la clínica son el hipernefroma, seguido de los cánceres de mama, pulmón y tejidos linfá ticos4.
En este artículo, y debido a su rareza, presentamos 3 casos de metástasis tiroideas de cáncer de recto, condrosarcoma mesenquimal mediastínico y cáncer de ovario, realizando una revisión de la bibliografía publicada a este respecto.
Pacientes y métodos
Se estudian de forma retrospectiva los 3 casos de cáncer secundario de la glándula tiroides intervenidos en el Servicio de Cirugía General del Hospital Xeral-Cíes durante el perío do comprendido entre enero de 1981 y diciembre de 1998, lo que representa un 1,47% de los 210 cánceres de tiroides y un 0,15% de los 1.856 tiroides intervenidos durante ese mismo intervalo.
Caso 1
Mujer de 37 años con antecedente de amputación abdominoperineal por cáncer de recto (estadio C de Dukes) 3 años antes, que consultó por tumoración cervical de crecimiento rápido con leve dificultad respiratoria.
En la exploración se apreciaba una tumoración laterocervical derecha de consistencia dura, dolorosa a la palpación, que ascendía con la deglución y se acompañaba de adenopatías regionales.
La analítica general y las pruebas de función tiroidea se encontraban dentro de parámetros normales. En la radiografía simple de tórax se apreció un nódulo pulmonar solitario en el lóbulo superior izquierdo. La gammagrafía tiroidea con yo do-131 ponía de manifiesto una heterogeneidad en la captación indicativa de bocio multinodular.
Sin realizar más estudios preoperatorios debido a la sintomatología compresiva respiratoria, la paciente fue intervenida, encontrándose una tumoración tiroidea con apariencia macroscópica de cáncer papilar. Se realizó una tiroidectomía total con extirpación de los ganglios de la cadena yugular derecha.
El estudio anatomopatológico confirmó la existencia de un adenocarcinoma que infiltraba el tiroides (fig. 1A). Mediante técnicas de inmunohistoquímica, el tumor expresaba CEA y no tiroglobulina, propia de la mayoría de los tumores primarios de tiroides y de tiroides normal. Las células tumorales demostraban un perfil de citoqueratina 7 negativa y 20 positiva, característico de un origen colorrectal (fig. 1B).
La evolución postoperatoria fue normal, y a los 28 meses la paciente falleció por enfermedad metastásica diseminada.
Caso 2
Mujer de 27 años intervenida 6 años antes por condrosarcoma mesenquimal mediastínico, que ingresada por gestación a término refirió tumoración cervical de 2 meses de evolución, de crecimiento progresivo, no dolorosa y sin ninguna otra sintomatología asociada.
En la exploración se apreciaba un tumor en la región cervical anterior de gran tamaño con probable ocupación retroesternal de su polo inferior.
La analítica general y las pruebas de función tiroidea eran normales. En la radiografía simple de tórax se apreciaban una masa cervicomediastínica y un nódulo pulmonar izquierdo. La TAC demostraba una gran masa que ocupaba todo el tiroides, con proyección mediastínica y desviación de esófago, tráquea y paquete vasculonervioso cervical hacia la derecha. En el tórax se demostró la existencia de un nódulo pulmonar en el lóbulo inferior izquierdo. Mediante broncoscopia se descartó la invasión traqueal. Se realizó PAAF-citología que sugirió la existencia de una proliferación mesenquimal.
En la intervención se realizó extirpación "en bloque" de la masa que englobaba tiroides, músculos pretiroideos y porción esternal de músculo esternocleidomastoideo (fig. 2A).
El estudio histopatológico confirmó la existencia de una metástasis tiroidea de condrosarcoma mesenquimal mediastínico (fig. 2B).
La paciente recibió radioterapia cervical adyuvante en el postoperatorio. A los 2 meses se extirpó una metástasis pulmonar en el lóbulo inferior izquierdo, y a los 3 años se llevó a cabo nueva extirpación de metástasis en el lóbulo superior izquierdo. Actualmente, 5 años después de la intervención tiroidea, no hay evidencia de nuevas metástasis.
Caso 3
Mujer de 64 años intervenida 5 años antes de cistoadenocarcinoma de ovario y con extirpación, 3 años después, de metástasis preesternal. Fue visitada en nuestra consulta por bocio nodular de predominio derecho y de un año de evolución.
En la exploración se apreciaba una tumoración laterocervical derecha de consistencia dura, no dolorosa y sin evidencia de adenopatías regionales.
La analítica general y las pruebas de función tiroidea fueron normales. Se realizó PAAF-citología, que fue informada como indicativa de metástasis de carcinoma de ovario.
Se realizó tiroidectomía total, confirmándose histopatológicamente una afectación metastásica de carcinoma de ovario en el lóbulo tiroideo derecho.
El postoperatorio fue satisfactorio y la paciente falleció a los 8 meses por enfermedad diseminada.
Discusión
Debido a la escasa presentación en la clínica y a la disparidad de datos obtenidos a partir de las series de autopsias, resulta muy difícil, por no decir imposible, cuantificar la incidencia real de este problema.
En cuanto a la presentación clínica, sabemos que entre un 2 y un 4% de los cánceres tiroideos intervenidos son metastásicos1,5, lo que representa aproximadamente entre un 0,16-0,4% de las tiroidectomías realizadas. Los orígenes más frecuen tes de las metástasis evidentes en la clínica son los cánceres de riñón (57% de los casos), pulmón (12%) y mama (10%)6.
Los estudios realizados en las autopsias reflejan cifras de incidencia que oscilan entre 1,25 y 24%, influyendo notablemente en las mismas los criterios de selección de pacientes y los métodos de búsqueda y examen histopatológicos7. La mayoría de las lesiones encontradas en estos estudios corresponden a lesiones microscópicas1. Los orígenes más frecuentes difieren algo de la clínica y son, en términos absolutos, los cánceres de mama (25,3%), pulmón (24,5%), melanoma maligno (9,9%), riñón (9,5%) y gastrointestinales (7,9%)6. En términos relativos, o lo que es lo mismo, los tumores con mayor potencial de diseminación metastásica al tiroides son: el melanoma, que afecta secundariamente al tiroides en un 39% de los casos, seguido de los cánceres de mama (21%), riñón (12%), pulmón (11%) y tumores de cabeza y cuello (10%)2.
Considerando estos datos, resaltamos la rareza de los casos aquí presentados, existiendo descritos en la bibliografía clínica un escaso número de metástasis tiroideas de cáncer de ovario7 y recto1,8. No hemos encontrado ningún caso de metástasis de condrosarcoma en la bibliografía revisada.
Desde siempre ha despertado cierta curiosidad la explicación de la escasa frecuencia de metástasis en un órgano tan bien vascularizado como es la glándula tiroides, surgiendo para ello teorías mecánicas (elevada velocidad de la circulación sanguínea, existencia de filtros previos hepático y pulmonar), y metabólicas (acción carcinostática del yodo coloidal y hormonas tiroideas y presencia elevada de factores antitumorales debido a este gran flujo circulatorio)1.
Han sido postuladas varias vías de propagación al tiroides: la arterial (alto débito sanguíneo), la linfática (sugerida como principal en la extensión de tumores bronquiales) y la venosa (predominante en tumores renales y ginecológicos)1.
Clínicamente, las metástasis tiroideas se suelen presentar en pacientes con historia previa más o menos remota de cáncer, de forma aislada o bien en el contexto de una enfermedad de diseminación multisistémica3,6. La forma de presentación no difiere mucho de los cánceres primitivos de tiroides (bocio nodular o multinodular de consistencia sólida y crecimiento relativamente rápido, de comportamiento frío en gammagrafía, y asociado en ocasiones a disfonía, síntomas compresivos o metástasis linfáticas regionales), con los que fundamentalmente se debe realizar el diagnóstico diferencial6,9.
Ante un paciente con una masa tiroidea y con antecedentes previos de cáncer en alguna parte de su organismo, en principio, y es lo más probable, debe considerarse como una lesión metastásica mientras no se demuestre lo contrario6,10. En ocasiones, esta diferenciación es difícil, debido fundamentalmente a los largos intervalos que pueden existir entre la escisión del tumor primario y la aparición de la lesión tiroidea, unido a la extraordinaria rareza de estas lesiones que las hace ser consideradas como excepcionales9,10. También han sido descritos casos con diagnóstico de metástasis tiroidea previo al de un tumor renal primario7.
El intervalo de tiempo existente entre el tratamiento del tumor primitivo y el diagnóstico de la metástasis tiroidea es variable, y generalmente más prolongado en los tumores de riñón y mama (tiempo medio 6 años) que en los pulmonares1,7.
Se ha destacado el gran valor de la PAAF-citología como ayuda importante en el diagnóstico diferencial. Puede confirmar la sospecha clínica de metástasis tiroidea con eficacia en más del 90% de los casos, con bajo coste y escasa morbilidad11,12. Es la técnica de elección a aplicar a todos aquellos pacientes con nódulo tiroideo e historia neoplásica previa10. En nuestros 2 casos en los que fue utilizada, permitió el diagnóstico de metástasis de forma preoperatoria.
Microscópicamente, en los casos bien diferenciados la morfología del tumor permite orientar el diagnóstico hacia un proceso metastásico (presencia de moco, glándulas, pigmento, etc.). En los casos poco diferenciados se plantea al diagnóstico diferencial con tumores primarios de tiroides. Es en estos casos en los que la inmunohistoquímica resulta de gran ayuda, con expresión positiva de tiroglobulina en los tumores primarios de tiroides y ausencia de expresión en los tumores metastásicos. También los distintos perfiles de expresión para las queratinas 7 y 20 permiten apuntar hacia el origen primario de la neo plasia13.
En cuanto al tratamiento, son varios los factores que se deben tener en cuenta: el origen y agresividad del tumor primario, el intervalo libre de enfermedad, la presencia de otras metástasis en el estudio de extensión, y el estado general y síntomas locales del paciente.
La exéresis quirúrgica ha sido sometida a controversia, no sólo por su legitimidad o utilidad, si no también por la extensión de la misma (nodulectomía, hemitiroidectomía o tiroidectomía total)3,7. La tiroidectomía total, con o sin linfadenectomía cervical asociada, debe ser considerada como tratamiento de elección, sobre todo en los tumores de crecimiento lento (fundamentalmente riñón y mama) en los que no se han demostrado otras metástasis10. En los otros casos debe ser también considerada aun con intención paliativa, ya que en ocasiones permite mejorar la calidad de vida y prolongar la supervivencia (sobre todo, y lo que es más importante, evitar la compresión de la vía aérea)9. La cirugía es, por tanto, la mejor paliación posible que podemos ofrecer a estos pacientes, ya que los efectos de radio y quimioterapia resultan insatisfactorios6.
El pronóstico generalmente es sombrío (la supervivencia media en la bibliografía ronda los 12 meses), y dependerá sobre todo del tipo histológico del tumor de origen6, influyendo escasamente la extensión de la cirugía realizada4.
Como conclusión, queremos resaltar que, a pesar de la escasa frecuencia con la que se presentan las metástasis en la glándula tiroides, esta posibilidad deberá ser considerada como primera ante un paciente con nódulo tiroideo e historia previa más o menos remota de neoplasia maligna. Un diagnóstico precoz y, a pesar del mal pronóstico que suelen conllevar, un tratamiento quirúrgico agresivo, contribuyen probablemente a prolongar la supervivencia y mejorar la calidad de vida de algunos pacientes.
