Introducción
El adenocarcinoma de duodeno (AD) es una neoplasia infrecuente que representa el 0,3-0,4% de todos los cánceres gastrointestinales y el 25-45% de los tumores malignos de intestino delgado1. Las metástasis del AD se localizan, por orden de frecuencia, en los ganglios linfáticos, hígado y pulmón. Las metástasis óseas de AD son muy infrecuentes y su localización en xifoides se puede considerar excepcional. Presentamos el caso de un paciente con metástasis xifoidea causada por un AD y debatimos los métodos diagnósticos y las opciones terapéuticas.
Caso clínico
Varón de 54 años intervenido en 1998 de adenocarcinoma de duodeno (T3N0M0), se realizó duodenopancreatectomía cefálica y posteriormente se le administró 6 ciclos de 5-fluorouracilo. Se mantuvo asintomático y libre de enfermedad en las revisiones periódicas realizadas. Consultó en agosto de 2004 por la aparición de una tumoración dura y sólida en el xifoides. Se realizó gammagrafía 99mTc-MDP donde se observaba una hipercaptación focal en el xifoides con gran reacción osteoblástica. La tomografía computarizada (TC) confirmó los hallazgos descritos y descartó otros focos metastásicos. En la tomografía por emisión de positrones (PET) se comprueba la existencia de una masa hipermetabólica en el xifoides (fig. 1). El CEA era de 25,51 ng/ml y los demás marcadores (CA 19.9, βHCG, αFP) fueron normales.
Fig. 1. Captación en el xifoides de la tomografía por emisión de positrones.
Se realizó una biopsia, en que se observó una estructura ósea con un componente infiltrativo neoplásico (adenocarcinoma). Se decidió realizar exéresis completa de la tumoración practicando resección xifoidea y resección atípica esternal hasta conseguir márgenes libres. En el estudio histológico se observó la infiltración ósea por adenocarcinoma. El paciente recibió 6 ciclos de quimioterapia (capecitabina oral e irinotecan intravenoso). A los 6 meses tras la resección se realizó una TC torácica donde se observó la presencia de 2 metástasis de 1 cm en el pulmón derecho y una recidiva local con infiltración de la grasa pericárdica, por lo que se decidió administrar 6 ciclos de capecitabina oral y oxaliplatino intravenoso, que controlaron la enfermedad pulmonar pero no la recidiva xifoidea. Actualmente, a los 17 meses de la cirugía, el paciente está vivo con una masa que afecta a la región xifoidea y epigástrica.
Discusión
Los tumores de la pared torácica primarios o metastásicos son infrecuentes (el 1% del total de neoplasias), de ellas sólo el 15% afecta al esternón2. En estudios autópsicos se observa una frecuencia mayor que la citada, y esta discrepancia se debe a que hay un número no desdeñable de casos silentes.
La afectación esternal se produce por vía hematógena, linfática o invasión directa. La localización más frecuente de las metástasis esternales (ME) es el cuerpo esternal, seguido del manubrio, y la afectación xifoidea es excepcional2. Los tumores que con mayor frecuencia metastatizan en la pared torácica son los de mama, tiroides y riñón, aunque también lo hacen los tumores de pulmón, hígado, próstata y de forma infrecuente los cánceres digestivos3. El AD produce excepcionalmente metástasis óseas4.
Los síntomas que producen en la ME son el dolor torácico y la aparición de masa de rápido crecimiento. Las ME pueden ser la primera manifestación de una enfermedad maligna.
El diagnóstico de las ME se puede realizar mediante varios métodos (radiografía de tórax, gammagrafía, TC, RM o PET)3,5. Las ME se caracterizan en las pruebas diagnósticas por la presencia de fenómenos de lisis y por no producir calcificaciones. La gammagrafía ósea, aunque útil, no presenta un patrón típico. La confirmación diagnóstica se lleva a cabo mediante punción con aguja fina guiada por TC o mediante biopsia quirúrgica5. Esta biopsia confirma el diagnóstico de forma preoperatoria, lo cual mejora la planificación quirúrgica sin excesivas molestias para el paciente5. Debemos realizar preoperatoriamente una TC abdominal o PET para descartar otros focos metastásicos que desaconsejarían la resección esternal. El diagnóstico diferencial de las ME se plantea con lesiones benignas (síndrome de Tietze, artritis séptica, tuberculosis, hiperostosis, etc.) y malignas (tumores primarios, invasión directa por neoplasia de pulmón)2.
La esternectomía, total o parcial, es el tratamiento de elección de las ME, ya que aumenta la supervivencia con una baja morbimortalidad5,6. Se recomienda un margen de 4-5 cm para evitar la recidiva por diseminación por el periostio o la médula ósea5,6, aunque hay que ser siempre cuidadoso en el acto quirúrgico ya que las ME pueden invadir el corazón o los grandes vasos6. En las grandes resecciones (esternectomía total y pared torácica) se precisa una reconstrucción posterior (colgajos musculares, mallas, etc.) tanto por cosmética como para proteger las estructuras mediastínicas5,6. La quimioterapia posresección incrementa la supervivencia, que se cifra en el 30-40% a los 5 años5,6. La recidiva local se acompaña habitualmente de la aparición sincrónica de metástasis en otros órganos, en nuestro caso en el pulmón.
Correspondencia:
Dr. J.M. Ramia.
Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática y Trasplante Hepático. Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Virgen de las Nieves.
General Perón, 22, 3C.
Madrid. España.
Correo electrónico: jose_ramia@hotmail.com
Manuscrito recibido el 20-2-2006 y aceptado el 29-3-2006.
