Introducción. Nuestro grupo de trabajo ha desarrollado un nuevo modelo de trasplante esplénico vascularizado basado en la utilización de la región cervical del donante y la tutorización temporal de la microanastomosis venosa. El objetivo de nuestro trabajo es simplificar la técnica quirúrgica y reducir la incidencia de complicaciones con respecto al modelo clásico de trasplante esplénico en la cavidad abdominal.
Material y métodos. Se han realizado 25 trasplantes esplénicos cervicales en ratas tipo Lewis isogénicas y consanguíneas de 12 semanas de edad y un peso medio de 250 g. La técnica quirúrgica se basó en la utilización de la región cervical de la rata receptora, practicándose la anastomosis arterial T-L del brazal de aorta de la donante con la arteria carótida de la receptora. Además, se realizó la anastomosis venosa T-T mediante la tutorización temporal con un Abbocath del número 24 del brazal de porta de la donante con la vena yugular externa de la receptora.
Resultados. La incidencia de complicaciones relacionadas con la técnica quirúrgica ha sido del 8% (una trombosis y una hemorragia). El tiempo quirúrgico medio total del trasplante ha sido de 80 min (± 10 min).
Conclusiones. Nuestro modelo de trasplante esplénico cervical en ratas basado en la tutorización temporal de la anastomosis venosa consigue simplificar la técnica quirúrgica, reducir el tiempo operatorio y disminuir la incidencia de complicaciones.
Introduction. We developed a new model of vascularized spleen transplantation based on using the cervical area of the donor and the temporal guided microvascular anastomosis. The aim of this study was to simplify the surgical technique and to reduce the incidence of complications as compared with the classical model of spleen transplantation in the abdominal cavity.
Material and methods. Twenty-five cervical spleen transplantations were carried out in 12-week-old isogenic consanguineous Lewis rats (mean weight 250 g). Surgical technique was based on using the cervical area of the receptor rat. We performed TL aortic anastomosis of the strump of the aorta of the donor with the carotid artery of the recipient. Moreover, venous TT anastomosis was carried out guided with a 24 Abbocath of the strump of the porta of the donor with the external jugular vein of the recipient.
Results. The incidence of complications related to the surgical technique was 8% (one thrombosis and one hemorhage). Mean total surgical transplantation time was 80 min (± 10 min).
Conclusions. Our model of cervical spleen transplantation in rats, based on the temporal guided venous anastomosis simplifies the surgical technique, reduces operation time and lowers the incidence of complications.
Introducción
El primer modelo experimental de trasplante esplénico en ratas fue descrito por Lee1, Orloff y Coburn2 en 1969. Este modelo consiste en la realización de una anastomosis vascular término-lateral en el segmento de la arteria aorta y vena porta del donante con la arteria aorta y vena cava del receptor. Posteriormente, Muller3, en 1985, realiza una variante de la técnica clásica que consiste en la anastomosis término-terminal del brazal de aorta y porta de la donante con arteria y vena renal de la receptora, tras la práctica de nefrectomía izquierda.
La región cervical es utilizada por primera vez en cirugía experimental del trasplante cardíaco por Heron4 en 1971. Olausson5 realiza un modelo experimental de trasplante esplénico en la región cervical utilizando una técnica sin sutura, es decir, mediante el uso de una prótesis endoluminal en la anastomosis vascular.
La complejidad de la técnica quirúrgica, junto con el elevado número de complicaciones (10-30%)6,7, ha motivado el desarrollo de un nuevo modelo de trasplante esplénico vascularizado basado en la utilización de la región cervical del donante y la tutorización temporal de la microanastomosis venosa. El objetivo de este trabajo es conseguir simplificar la técnica quirúrgica, reducir el tiempo quirúrgico y disminuir la incidencia de complicaciones con la intención de mejorar los resultados obtenidos según la técnica clásica de Lee1, Orloff y Coburn2.
Material y métodos
Como animales de experimentación se han utilizado 50 ratas tipo Lewis (LETICA S.A.) isogénicas y consanguíneas de 12 semanas de edad y un peso medio de 250 g (± 50 g). Se han realizado 25 trasplantes esplénicos vascularizados heterotópicos según la técnica descrita a continuación.
Preparación del donante
Se anestesia la rata mediante la inoculación por vía peritoneal de hidrato de cloral al 4,5% a una dosis de 1 ml por 100 g de peso.
La técnica utilizada se basa en el modelo de Bitter-Suermann8. Este modelo consiste en: laparotomía media, exteriorización y lateralización hacia la derecha del intestino delgado y el ciego para facilitar la disección. A continuación se lleva a cabo la sección de los ligamentos esplenofrénico, esplenocólico y esplenorrenal, y electrocoagulación mediante bisturí bipolar o ligadura con seda de 5/0 de los vasos cortos gastro esplénicos. Se realiza una disección cuidadosa del hilio esplénico, dificultada por la proximidad del páncreas. La arteria esplénica nace directamente de la arteria aorta por encima de la arteria mesentérica superior, y no del tronco celíaco, a diferencia de los humanos, siguiendo su trayecto por la derecha en forma de asa hasta alcanzar el hilio esplénico; durante su disección es fácil provocar linforrea debido a la riqueza linfática de la zona. La vena esplénica sigue un trayecto más corto en dirección recta a la vena porta.
Se lleva a cabo la disección de la aorta con ligadura de las colaterales lumbares en número de 2 o 3, mediante seda de 5/0. La arteria aorta se liga distalmente a la salida de la arteria esplénica y se realiza sección del brazal de arteria aorta proximalmente a la salida de la arteria esplénica y distalmente a la ligadura previa.
A continuación, la vena porta se liga proximalmente a la desembocadura de la vena esplénica, y se efectúa venorrafia y colocación endoluminal de un catéter Abbocath del número 24 a través del brazal de vena porta en dirección hepática (fig. 1). Es importante conseguir un brazal largo para facilitar la anastomosis posterior, debido a la elevada capacidad de retracción venosa. Se lleva a cabo la sección del brazal de porta proximal y distalmente a la entrada de la vena esplénica con inclusión del tutor endoluminal. A continuación, el tutor se fija al brazal mediante una ligadura provisional de seda de 5/0.
Se pesa el bazo y se mantiene en suero salino frío (4 °C) hasta su trasplante.
Preparación del receptor
Después de la administración del hidrato de cloral a las dosis ya comentada se administran por vía intravenosa 200 U de heparina Na al 1%.
Se efectúa esplenectomía total según la técnica conven cional.
La cervicotomía se realiza en forma de "T" invertida, con la disección de los planos cutáneos y de la glándula submaxilar. Así mismo, se disecciona la arteria carótida después de rechazar el músculo esternocleidomastoideo; se rechaza o secciona el músculo omotiroideo para obtener mayor campo quirúrgico. A continuación se pinza la arteria carótida mediante doble clamp de Acland. Se realiza arteriotomía lateral de un tamaño similar al diámetro del brazal de arteria aorta del donante, así como anastomosis terminolateral del brazal de aorta del donante con la carótida del receptor mediante sutura continua con Ethicon de 10/0. Se lleva a cabo la prueba de la permeabilidad de la anastomosis realizada (empty and refill test).
A continuación, se disecciona la vena yugular externa, la cual se pinza en dirección a la clavícula utilizando un clamp simple de Acland7. Se realiza anastomosis venosa tutorizada término-terminal del brazal de porta del donante con la vena yugular externa del receptor mediante la utilización del catéter endoluminal. Se utiliza una sutura continua de Ethicon de 10/0 (fig. 2). Se retira el catéter parcialmente y por inyección de suero salino se comprueba la estanqueidad de la anastomosis y la permeabilidad de la misma (fig. 3). El extremo libre del brazal de la vena porta se liga con seda de 5/0.
Se comprueba la hemostasia y el aspecto del injerto, y se cierra la cervicotomía con una sutura continua monoplano de seda de 3/0.
Los parámetros estudiados en nuestro trabajo son los siguientes:
1. Tiempos quirúrgicos de la preparación del donante, de la preparación del receptor y total del trasplante.
2. Incidencia de complicaciones.
Los resultados obtenidos según nuestro modelo son comparados a los obtenidos y publicados por Lee, Coburn y Li según la técnica clásica, basada en la utilización de la cavidad abdominal de la rata receptora.
Resultados
Se han realizado 25 trasplantes esplénicos vascularizados heterotópicos según nuestro modelo experimental ya descrito. En nuestro trabajo se han utilizado ratas tipo Lewis isogénicas y consanguíneas con la intención de evitar la presencia de rechazos (graf versus host) en los trasplantes realizados.
El tiempo medio quirúrgico total del trasplante esplénico en nuestro trabajo ha sido de 80 ± 10 min. El tiempo medio de la preparación del donante ha sido de 20 min y el tiempo me dio de la segunda fase o preparación del receptor ha sido de 60 min.
Las complicaciones relacionadas con la técnica quirúrgica han consistido en un fallo por hemorragia y uno por trombosis. Es decir, la incidencia de complicaciones ha sido del 8%.
Discusión
El trasplante esplénico experimental en ratas supone un reto para el cirujano debido a la dificultad de la técnica quirúrgica y al alto porcentaje de complicaciones, en su mayoría hemorragias y trombosis6,7.
La dificultad técnica está condicionada por el pequeño calibre de los vasos a anastomosar y la facilidad de colapso de las paredes venosas, debido a la falta de rigidez de las mismas. Estos motivos han dado lugar a la aparición de diferentes técnicas quirúrgicas.
La utilización de la región cervical en el trasplante esplénico experimental tiene una serie de ventajas respecto a la utili zación de la cavidad abdominal5,9. Estas ventajas son las siguientes:
1. Facilidad de control postoperatorio del injerto. La cervicotomía minimiza el traumatismo quirúrgico respecto a la laparotomía y evita la posible lesión del trasplante, especialmente a la hora de realizar el estudio del aclaramiento bacteriano y la mortalidad postinfección mediante la inoculación intraperitoneal de neumococos.
2. Evita la incidencia de complicaciones características de la cavidad abdominal, como el absceso intraabdominal y las adherencias; estas últimas son muy frecuentes en esta técnica quirúrgica9.
3. Además, el calibre de los vasos a anastomosar es muy similar. Los calibres de la arteria carótida y brazal de aorta, y los calibres de la vena yugular y el brazal de porta son semejantes; por consiguiente, la complejidad de la técnica quirúrgica se minimiza.
Durante el período de aprendizaje y perfeccionamiento de la técnica quirúrgica del trasplante esplénico, nos encontramos con un elevado índice de complicaciones (trombosis y hemorragias), similar al de los primeros modelos1,2. Estos resultados nos indujeron a buscar diferentes variantes técnicas con el objetivo de disminuir el número de complicaciones y simplificar la complejidad de la técnica quirúrgica. La utilización de la región cervical en los últimos modelos experimentales de trasplante esplénico y la presencia de ventajas respecto al modelo clásico, motivó que la incorporáramos en nuestro modelo experimental. Además, los resultados satisfactorios de las microanastomosis venosas tutorizadas que hemos utilizado en trabajos previos10, nos hizo incorporarla al nuevo modelo.
La introducción de un catéter en la luz de la vena yugular de la rata receptora tras la tutorización de la vena porta del injerto facilita la anastomosis venosa y disminuye la incidencia de trombosis. La debilidad de las paredes venosas y el pequeño calibre de las mismas ocasionan una mala identificación del borde, además de facilitar el colapso y provocar trombosis venosa, con el consiguiente fallo del trasplante7,11. Estas dificultades técnicas son subsanadas con la tutorización de la anastomosis venosa introducida como variante técnica en nuestro modelo experimental12.
En nuestro trabajo, el número de complicaciones relacionadas con la técnica quirúrgica, es decir, incidencia de trombosis y hemorragias, ha sido inferior a los modelos experimentales clásicos1-3. Hemos tenido un fallo por hemorragia y uno por trombosis (un 8% de complicaciones), es decir, unos buenos resultados en comparación con el resto de publicaciones, que presentan una incidencia superior de complicaciones (10-30%)9.
Además, el tiempo quirúrgico total de trasplante en nuestro trabajo ha sido inferior (80 ± 10 min) a la media de los modelos que utilizan la cavidad abdominal9 (90-110 ± 10 min) debido a la utilización del tutor endoluminal y la realización de suturas continuas en las microanastomosis venosa y arterial. Esta disminución media de 20 min conseguida es importante, debido a la reducción del tiempo de isquemia del bazo a trasplantar.
Otros modelos han introducido el uso de prótesis endoluminales permanentes en el trasplante esplénico mediante la utilización9,13, o no, de suturas14,15. Los beneficios conseguidos por esta variante técnica son la disminución de complicaciones, la reducción del tiempo operatorio y la menor dificultad técnica. La utilización de prótesis en la reconstrucción de pequeños vasos tiene las desventajas de provocar oclusiones trombóticas vasculares por ser un cuerpo extraño al organismo y, aparte, precisan de mayor longitud de los cuff para poder realizar la técnica. Además, consideramos que el empleo de la sutura microquirúrgica requiere un aprendizaje y un esfuerzo personales que no son necesarios para la utilización de prótesis, lo que supone un reto para el cirujano.
En resumen, nuestro modelo experimental de trasplante esplénico basado en la utilización de la región cervical de la rata receptora y la tutorización temporal de la microanastomosis venosa consigue, respecto al modelo clásico de trasplante en cavidad abdominal: a) disminuir el tiempo operatorio; b) reducir la incidencia de complicaciones, y c) simplificar la técnica quirúrgica.
