Opciones quirúrgicas en el tratamiento del estreñimiento crónico grave

Introducción. La decisión de aconsejar la intervención quirúrgica para el tratamiento del estreñimiento crónico grave debe hacerse con una gran precaución, ya que la experiencia es muy limitada y los resultados variables.
Pacientes y método. Entre los años 1987 y 1995 fueron investigados 68 pacientes (55 mujeres y 13 varones con una edad media de 62,3 años) por estreñimiento crónico grave. Los estudios incluían enema opaco, colonoscopia, estudio del tránsito colónico con marcadores, manometría anorrectal, electrosensibilidad del canal anal, compliancia de la pared rectal y proctograma de evacuación. Según estas investigaciones, 28 pacientes (23 mujeres y 5 varones con una edad media de 40,2 años) fueron sometidos a cirugía divididos en 3 grupos: grupo 1, tránsito colónico lento (9 pacientes); grupo 2, disfunción del suelo pélvico (5 pacientes), y grupo 3, trastornos mixtos de los dos anteriores (14 pacientes). La cirugía consistió en el grupo 1 en 5 colectomías subtotales con anastomosis ileorrectal, 3 sigmoidectomías y una hemicolectomía izquierda. En el grupo 2 se practicaron 3 colostomías, una rectopexia con malla de Vicryl sin resección y una miotomía anal. En el grupo 3 se realizaron 2 colectomías subtotales con anastomosis ileorrectal, 2 sigmoidectomías, 3 proctocolectomías con ileostomía definitiva y 15 ileostomías (10 como primera opción de tratamiento y cinco tras otras operaciones).
Hemos analizado síntomas como el esfuerzo defecatorio, el dolor abdominal, la distensión y la diarrea antes y después de cada operación, así como la impresión subjetiva del paciente sobre los resultados de la intervención.
Resultados. La impresión subjetiva del paciente sobre el resultado global obtenido con el tratamiento quirúrgico se definió en el grupo 1, como muy bueno en 6 casos (66,6%) y bueno en tres (33,4%). En el grupo 2 hubo un resultado excelente (20%), uno muy bueno (20%), uno bueno (20%) y dos malos (40%). En el grupo 3 consideraron un resultado excelente 3 pacientes (21,4%), muy bueno cinco (35,7%), bueno otros cinco (35,7%) y malo un caso (7,2%). Hemos tenido un caso de mortalidad por neumonía con síndrome de distrés respiratorio del adulto. Nuestra morbilidad afectó a 9 pacientes (32,1%) y consistió en 3 secciones de adherencias, 4 reconstrucciones de ileostomías, una reparación de hernia paraestomal, 2 abscesos pélvicos y una reconstrucción de colostomía.
Conclusiones. La cirugía está indicada sólo en casos muy seleccionados de estreñimiento crónico grave, y resulta esencial identificar la etiología del estreñimiento que será, a fin de cuentas, el factor decisivo en la elección de tratamiento. Se recomiendan técnicas resectivas, especialmente la colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal para los casos de tránsito colónico lento. Proponemos como alternativa, y en casos seleccionados, tanto de disfunción del suelo pélvico como de estreñimiento de etilogía mixta, la utilización de la ileostomía en asa como procedimiento simple y reversible para obviar el problema de una defecación difícil. No obstante, debido a la existencia en la mayoría de pacientes de estreñimientos mixtos en grado variable, insistimos en que las opciones quirúrgicas deben individualizarse y hacerse con especial atención según los resultados de los estudios fisiológicos, ya que cualquier estudio que no incluya referencias a estos métodos de evaluación carecerá de utilidad.

Introduction. The decision to recommend surgery to treat severe chronic constipation must be made very cautiously since overall experience is limited and the results are variable.
Patients and methods. Between 1987 and 1995, 68 patients (55 women and 13 men with a mean age of 62.3 years) with severe chronic constipation were assessed. The studies included barium enema, colonoscopy, colonic transit of radiopaque markers, anorectal manometry, anal canal electrosensitivity, rectal wall compliance and defecography. As a result of these studies, 28 patients (23 women and 5 men with a mean age of 40.2 years) underwent surgery to treat three different underlying causes: slow colonic transit (group 1, n = 9); pelvic floor dysfunction (group 2, n = 5) and the association of the two anomalies (group 3, n = 14). In group 1, surgery consisted of subtotal colectomy with ileorectal anastomosis (AIR) (n = 5), sigmoidectomy (n = 3) or left hemicolectomy (n = 1). Group 2 patients underwent colostomy (n = 3), rectopexy with vicryl mesh and no resection (n = 1) or anal myotomy (n = 1). In group 3, subtotal colectomy with AIR (n = 2), sigmoidectomy (n = 2), proctocolectomy with permanent ileostomy (n = 2) or ileostomy (n = 15; 10 as first treatment option and 5 after other operations).
Symptoms such as defecatory straining, abdominal pain, distention and diarrhea were analyzed before and after each operation and the subjective patient impression was recorded.
Results. The subjective patient impression of the overall outcome of surgical treatment was defined in group 1 as very good in 6 cases (66.7%) and good in 3 (33.3%). In group 2, one patient (20%) reported an excellent outcome, another (20%) very good, another (20%) good and 4 (40%) poor. In group 3, 3 patients (21.4%) considered the results excellent, 5 (35.7%) very good, another 5 (35.7%) and 1 (7.2%) poor. One patient died of pneumonia with adult respiratory distress syndrome (ARDS). The morbidity rate was 32.1%, requiring removal of adhesions in 3 cases, ileostomy reconstruction in 4, parastomal hernia repair in 1, management of pelvic abscess in 2 and colostomy reconstruction in 1.
Conclusions. Surgery is indicated only in carefully selected cases of severe chronic constipation, and the identification of the etiology, on which the choice of treatment depends, is essential. Resection, especially subtotal colectomy with AIR, is recommended in cases of slow colonic transit. As an alternative in certain cases of pelvic floor dysfunction or more than one etiology, we propose the use of loop ileostomy as a simple, reversible technique to manage constipation. However, since in the majority of cases there is more than one causative factor, we insist that the surgical strategy must be designed on an individual basis, with special attention to physiological studies since any study that fails to take these evaluation methods into account will be useless