Presentamos 2 casos de paraganglioma retroperitoneal extraadrenal no diagnosticados preoperatoriamente, ya que simularon una tumoración hepática y pancreática, respectivamente. La ausencia de preparación preoperatoria adecuada y de diagnóstico originó en uno de nuestros pacientes importante labilidad tensional durante las maniobras de extirpación, que fue controlada de manera adecuada.
Analizamos los principales aspectos clínicos, diagnósticos, terapéuticos y pronósticos de estos tumores poco frecuentes y realizamos una revisión de la bibliografía.
We present two cases of extraadrenal retroperitoneal paraganglioma that could not be diagnosed preoperatively because they mimicked a liver and a pancreatic tumor, respectively.
The lack of proper preoperative preparation and the correct diagnosis provoked blood pressure lability in one of our patients during resection, but the crisis was managed successfully.
We analyze the major clinical, diagnostic, therapeutic and prognostic aspects of these uncommon tumors and provide a review of the literature.
Introducción
Los paragangliomas son tumores poco frecuentes que asientan en los paraganglios. Tienen su origen en el tejido cromafín embrionario no involucionado derivado de la cresta neural, lo que les confiere capacidad para secretar catecolaminas, hormonas y péptidos. Su incidencia se estima entre el 0,2-0,5 casos/100.000 habitantes/año1. Aunque tienen preferencia por las proximidades de los grandes vasos2, pueden aparecer en cualquier lugar desde la base del cráneo hasta la vejiga urinaria. El 80% de ellos son de localización adrenal, únicos y preferentemente derechos; el 10% son bilaterales y el otro 10% de localización extraadrenal.
Tradicionalmente se dividen en paragangliomas cromafines, asociados al sistema nervioso simpático, en general funcionantes, y paragangliomas no cromafines, que no suelen tener función endocrina, y que se relacionan con el sistema nervioso parasimpático3.
La localización más frecuente extraadrenal intraabdominal es el tejido paragangliónico aorto-simpático, y dentro de éste, el órgano de Zuckerkandl4.
Caos clínicos
Caso 1
Varón de 66 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial bien controlada con captopril e hipercolesterolemia.
Ingresó para estudio de dolor abdominal en la fosa ilíaca y vacío derechos de 48 h de evolución, sin otra sintomatología acompañante. A la exploración, el abdomen era blando, depresible y doloroso a la palpación profunda en el vacío derecho, sin signos de irritación peritoneal. El resto del examen físico fue compatible con la normalidad.
Los datos analíticos y la radiografía simple de abdomen fueron normales. En la ecografía abdominal se evidenció en los segmentos I y II hepáticos una masa heterogénea de 7,6 * 8,6 * 7,4 cm, con importante vascularización. La TC abdominal puso de manifiesto en los segmentos hepáticos I, II y IV un área hipodensa de 11 * 7 cm que comprimía y desplazaba estructuras vecinas. Tras la inyección de contraste, se confirmó la rica vascularización de la masa. Se realizó también una gammagrafía con hematíes marcados, que descartó la existencia de un posible hemangioma.
Dado que las exploraciones complementarias no invasivas no llegaron a filiar la tumoración, y que la PAAF tampoco fue concluyente, se decidió realizar intervención quirúrgica, hallando una masa retroperitoneal, muy vascularizada en contacto con lóbulo izquierdo hepático, lóbulo caudado y curvatura menor gástrica, adherida al páncreas y a la cava infra y retrohepática (fig. 1). Se practicó exéresis completa de la tumoración. Durante el acto quirúrgico, el enfermo presentó inestabilidad hemodinámica importante por cifras extremas de presión arterial, que se controlaron adecuadamente. El postoperatorio cursó con normalidad, y el paciente fue dado de alta el sexto día postoperatorio.
El estudio anatomopatológico fue compatible con paraganglioma, tanto por sus características microscópicas como por su perfil inmunohistoquímico (positividad para cromogranina A, enolasa neuroespecífica, sinaptofisina, S-100, serotonina y ACTH).
Un mes después de la intervención, el paciente está asintomático.
Caso 2
Varón de 67 años de edad, sin antecedentes de interés, que ingresó para estudio de una masa abdominal palpable en hipocondrio derecho sin clínica acompañante. La exploración física sólo revelaba la existencia de una tumoración dolorosa a la palpación en hipocondrio derecho.
La bioquímica sérica, el hemograma y el estudio de coagulación fueron compatibles con la normalidad. En la radiografía simple de abdomen únicamente se evidenció un discreto borramiento del psoas proximal derecho. La ecografía abdominal demostró una masa heterogénea de aproximadamente 14 cm de diámetro que parecía depender de lóbulo hepático izquierdo. La TC abdominal permitió esclarecer la localización retroperitoneal de la tumoración, situada en la cabeza pancreática y desplazando la cava, glándula suprarrenal derecha, estómago, duodeno y colon transverso. Las paredes eran gruesas y su contenido hipodenso, con una calcificación de 3 cm en su interior (fig. 2A).
Ante la sospecha diagnóstica de posible tumoración pancreática el paciente fue intervenido, encontrando una masa quística retroperitoneal de 16 cm de diámetro situada a la altura del hiato de Winslow que desplazaba estructuras vecinas y cuya vascularización dependía de los vasos mesentéricos superiores. Se consiguió la resección completa de la tumoración. El postoperatorio cursó con normalidad, y el paciente que dado de alta a la semana de la intervención.
El estudio microscópico de la pieza evidenció nidos celulares, separados por finos septos, muy vascularizados y con patrón endocrinoide. El citoplasma de las células evidenciaba abundantes gránulos que se teñían con cromogranina, aunque no se demostró por inmunohistoquimia la existencia de cate colaminas. Todo ello era compatible con un paraganglioma (fig. 2B).
Seis meses después, el paciente reingresó en el hospital por presentar un cuadro de oclusión intestinal secundario a un adenocarcinoma de recto de grado medio de malignidad en estadio C2 de Dukes. Se practicó resección anterior de recto con anastomosis colorrectal, junto a quimioterapia y radioterapia adyuvantes. Tras 3 años de seguimiento, el enfermo se encuentra asintomático y sin evidencia de recidiva tumoral.
Discusión
Los paraganglios son grupos de células especializadas derivadas de la cresta neural que forman parte del sistema neuroendocrino difuso, cuyo papel es el de mantener la presión arterial durante los primeros años de la vida. Tras el nacimiento, crecen y a partir de los 12-18 meses disminuyen de tamaño, quedando reducidos en el adulto en su mayor parte a restos microscó picos1.
Se distribuyen por todo el organismo, predominando en el cuerpo carotídeo y glomus yugular. En el espacio retroperitoneal, el órgano de Zuckerkandl es el de mayor tamaño5. Los tumores que asientan en los paraganglios descritos se denominan paragangliomas.
Atendiendo a su localización, se clasifican en adrenales (feocromocitomas) y extraadrenales, los cuales a su vez pueden ser supradiafragmáticos, branquioméricos e intravagales, aorto-simpáticos y autónomo-viscerales2,6. Además, también pueden dividirse en cromafines, asociados al sistema nervioso simpático y en general funcionantes, y en no cromafines, relacionados con el sistema nervioso parasimpático y frecuentemente sin función endocrina.
El 90% de los tumores funcionantes se localizan en la médula suprarrenal (feocromocitomas) y el 10% restante tienen una localización extraadrenal.
Los paragangliomas retroperitoneales asientan en el sistema paragangliónico paraaórtico y son generalmente únicos (80-85% de los casos), siendo su localización más frecuente la infrarrenal (42%).
Aunque parece no existir una predisposición especial por el sexo, se ha descrito en la bibliografía una ligera preferencia por el masculino7. En cuanto a la edad, pueden aparecer en cualquier época de la vida, con una incidencia máxima entre la tercera y quinta décadas8.
En ocasiones, estos tumores se asocian a determinadas alteraciones como los síndromes MEN, neurofibromatosis, enfermedad de Von Hippel-Lindau, o formando parte de la clásica tríada de Carney, que incluye condroma pulmonar, leiomiosarcoma gástrico y paraganglioma extraadrenal9,10. También ha sido descrita en la bibliografía la coexistencia con otros tumores, entre ellos el oat-cell carcinoma y el adenocarcinoma de colon11, como en uno de nuestros casos.
Las manifestaciones clínicas están determinadas por la capacidad que tienen algunos de ellos para secretar hormonas como catecolaminas (mayoritariamente noradrenalina), gastrina, tirocalcitonina, ACTH, VIP y PTH12. La hipertensión es el síntoma más común, representando del 0,1-1% de todas las causas de la misma13. Otros síntomas menos frecuentes son palpitaciones, cefalea pulsátil, diaforesis, temblor y crisis miccionales. La presentación de esta sintomatología en aproximadamente un 50% de los casos es paroxística, existiendo intervalos asintomáticos.
En los no funcionantes, aunque habitualmente no presentan síntomas y son diagnosticados de forma casual en necropsias o en cirugía de la región, la sintomatología se deriva de la localización, crecimiento y expansión tumoral, siendo el síntoma más frecuente el dolor y la presencia de una masa abdominal. Otras manifestaciones son el dolor lumbar, la hematuria y la compresión de la arteria renal, lo que puede originar hipertensión arterial a pesar de no ser secretores.
En el diagnóstico es esencial la determinación de metanefrinas en orina de 24 h y de catecolaminas plasmáticas, si existe sospecha de que el tumor es funcionante.
Las técnicas de diagnóstico por imagen son fundamentales para la localización del tumor y para demostrar su relación con estructuras vecinas. Éstas incluyen la ecografía abdominal, TC, RMN, arteriografía y urografía de eliminación.
Mención aparte merece el estudio gammagráfico con 131I- MIBG, ya que la captación del trazador por el tejido adrenérgico permite la visualización de la neoformación. Esto es especialmente útil en la detección de tumores menores de 0,5 cm, multicéntricos y metástasicos, así como en las posibles recidivas durante el seguimiento. La sensibilidad y especificidad de esta técnica son del 90-95%, respectivamente, en los tumores cromafines, y está cuestionada su utilidad en los no funcionantes7.
No obstante, el diagnóstico definitivo se establecerá con el diagnóstico inmunohistológico de la pieza, ya que la citología no permite diferenciar los paragangliomas de otros tumores neuroendocrinos14.
Histológicamente, las células tumorales demuestran una tendencia a la formación de nidos envueltos en una trama reticu línica, pudiendo observarse por microscopia electrónica los gránulos citoplasmáticos de neurosecreción15. En muchas ocasiones, el estudio histológico no es definitorio para establecer el comportamiento maligno de estos tumores, ya que a pesar de que algunos autores consideran la existencia de actividad mitótica y/o la invasión capsular o vascular como índices de malignidad, es la evolución con la aparición o no de metástasis la que marcará de forma definitiva el carácter de la tumoración4,16. En este sentido, algunos autores consideran que la localización tumoral es un criterio pronóstico más válido que el estudio histológico, siendo los retroperitoneales extraadrenales los de peor evolución17.
El diagnóstico diferencial deberá establecerse con todas las tumoraciones que pueden aparecer en esta localización, como el sarcoma y el cistoadenoma retroperitoneal18. En uno de nuestros casos se planteó el diagnóstico diferencial con un cistoadenocarcinoma de páncreas.
Los paragangliomas retroperitoneales presentan con frecuencia un comportamiento maligno (20-42%) cuando se comparan con los que asientan en otras localizaciones11,19, metastatizando preferentemente en los ganglios linfáticos regionales, pulmón, hígado o hueso20. La presencia de metástasis obliga a plantear la posibilidad de un paraganglioma múltiple21.
El tratamiento de elección es la exéresis completa de la tumoración, justificando intervenciones radicales ya que mejoran la supervivencia cuando se comparan con conductas más conservadoras. La vía de elección deberá ser transperitoneal para poder acceder a la cavidad abdominal y pelviana, buscando otros tumores no detectados previamente1,9.
En los casos en los que se haya llegado a un diagnóstico preoperatorio y cuando las características del tumor lo requieran, se debe instaurar tratamiento con bloqueadores alfa y simpaticolíticos para evitar la inestabilidad hemodinámica durante la intervención, como ocurrió en uno de nuestros casos.
El uso de quimioterapia y/o radioterapia no mejora los resultados de la cirugía y se utilizan como tratamiento paliativo22.
La supervivencia tras la exéresis completa a los 5 años es del 95% para los tumores benignos frente al 52% para los malignos. Debido a su lento crecimiento, las metástasis pueden aparecer tardíamente, lo que obliga a un seguimiento prolongado y exhaustivo cada 6 meses. En el caso de enfermedad residual o metastásica, el tratamiento con 131I-MIBG puede ser un agente terapéutico alternativo23.
Recientemente se han descubierto en estos tumores los oncogenes c-myc, c-ras, c-src, y las sustancias que codifican éstos en relación a la génesis tumoral, facilitando su mejor conocimiento y el ensayo de nuevas terapéuticas6.
