Introducción
La cirugía laparoscópica del colon se inició a principios de la década de los noventa1,2 y rápidamente se extendió de una forma poco controlada. A partir de los años 1993 y 1994 muchos grupos presentaron sus resultados, en los que aparecían complicaciones graves, en especial las metástasis en las heridas de los trócares3-5 (port site metastases), incluso en pacientes con neoplasias poco avanzadas, lo que obligó a replantear la técnica, que fue retirada de muchos centros a la espera de los resultados definitivos de estudios prospectivos multicéntricos americanos y europeos. A finales del año 2000, tras la publicación de los primeros resultados preliminares6-8, en los que se demostraba que con una buena técnica la cirugía del cáncer de colon y recto se podía realizar por laparoscopia de forma satisfactoria, en el Hospital de Mataró nos propusimos su desarrollo.
En esa época, nuestra unidad realizaba estas intervenciones por vía abierta con unos resultados comparables a los estándares de calidad aceptados internacionalmente, tanto desde el punto de vista perioperatorio como de recidiva y supervivencia9.
Nos propusimos implantar la técnica laparoscópica para beneficiarnos de las ventajas que aporta esta cirugía sin incrementar las complicaciones, manteniendo los criterios oncológicos de resecabilidad (número de ganglios, ligaduras vasculares en la raíz de los vasos, distancia de la neoplasia a los márgenes de resección, etc.) y sin empeorar los resultados a largo plazo, especialmente en relación con la supervivencia y el tiempo libre de enfermedad.
Se planteó a la dirección del centro un programa para la incorporación de la técnica que incluía las necesidades de equipamiento y formación, y tras su aprobación se inició su desarrollo.
Planificación y gestión del cambio de técnica
Dividimos el período de implementación en cuatro fases.
Fase I: reestructuración, formación y equipamiento (2001-2002)
La unidad de cirugía colorrectal, que estaba formada por cuatro miembros con experiencia en cirugía laparoscópica básica y dos de ellos en cirugía más avanzada (reflujo gastroesofágico, bazo y glándulas suprarrenales), se organizó en dos equipos de dos cirujanos. Uno, integrado por los que tenían más experiencia, inició su formación en la técnica laparoscópica colorrectal en un centro de referencia (Hospital Clínic de Barcelona) y asistiendo a cursos específicos, nacionales e internacionales.
Durante ese período, se adquirió los medios técnicos que nos faltaban (selladora bipolar Ligasure, instrumental laparoscópico, etc.).
De forma paralela a la formación de los cirujanos, el servicio de anestesiología del hospital inició su formación en el manejo del paciente intervenido por laparoscopia de colon, en el Hospital Clínic y asistiendo a cursos de formación específicos; igualmente, un equipo formado por cuatro enfermeras quirúrgicas fue instruido en diversas ocasiones por instrumentistas con experiencia del Hospital Clínic. Se elaboró, con el equipo de enfermería de la planta de hospitalización de cirugía, una vía clínica específica para los pacientes intervenidos de enfermedad colorrectal por laparoscopia.
A finales de 2002 estábamos preparados para iniciar el programa y el día 5 de diciembre se realizó la primera sigmoidectomía laparoscópica bajo la supervisión de un cirujano experto del Hospital Clínic.
Fase II: inicio de la técnica (2003-2004)
Durante los primeros 2 años, la técnica laparoscópica fue realizada únicamente por los dos cirujanos que se habían formado previamente, completando su curva de aprendizaje. Siempre intervenían juntos y escogían a los pacientes tributarios de laparoscopia según su posible complejidad, que aumentó de forma gradual. Se seleccionó inicialmente a pacientes con afección de colon derecho o sigma y más tarde se introdujo a otros con enfermedad en colon transverso, recto y de mayor complejidad. Los demás pacientes de este equipo fueron intervenidos por vía abierta al igual que todos los del otro equipo.
Fase III: cruce de equipos (2005)
Finalizada la curva de aprendizaje del equipo que había iniciado la técnica, en enero de 2005 (25 casos por cirujano) procedimos a realizar un cruce de equipos (fig. 1). Cada uno de estos pasó a estar formado por un cirujano con experiencia en laparoscopia de colon y uno de los que hasta entonces habían seguido realizando las intervenciones por vía abierta; estos últimos empezaron en el propio hospital su formación, que se completó con la realización de cursos especializados en otros centros. Este cambio permitió la intervención simultánea, en dos quirófanos, de los dos equipos por vía laparoscópica.
Fig. 1. Intervenciones de recto por laparoscopia respecto al total de las intervenciones laparoscópicas.
En ese momento, respaldados por los buenos resultados obtenidos durante el período anterior, se decidió que la indicación de elección para todos los pacientes con afección colorrectal sería la vía laparoscópica, considerando como contraindicaciones a los pacientes con riesgo ASA IV y la sospecha, por el estudio preoperatorio, de tumores con invasión de órganos vecinos (T-4), excepto la infiltración del peritoneo parietal. La cirugía previa del compartimento inframesocólico se consideró contraindicación relativa, por lo que se iniciaba el procedimiento por vía laparoscópica.
Durante ese período el incremento de actividad laparoscópica permitió a los cirujanos que se incorporaban a la técnica realizar la curva de aprendizaje en un solo año.
Fase IV: consolidación de la técnica (2006)
Una vez formados los cuatro cirujanos e incorporada la técnica laparoscópica, la unidad de cirugía colorrectal volvió a funcionar como un solo equipo y no como dos grupos diferenciados. Actualmente se ha iniciado la formación de los residentes del servicio en esta cirugía.
El objetivo de este estudio es analizar los resultados de la introducción de la cirugía laparoscópica colorrectal en un hospital general de 350 camas, con un área de influencia de 270.000 habitantes y un volumen medio de intervenciones por dicha enfermedad de 120 cada año.
Pacientes y método
Presentamos un estudio prospectivo y descriptivo de todos los pacientes intervenidos por laparoscopia de colon y recto en el Hospital de Mataró entre los años 2003 y 2006.
Para el análisis de los resultados, dividimos a los pacientes en 3 grupos, dependiendo de la fase de desarrollo de la técnica en que fueron intervenidos. Grupo 1: 54 pacientes tratados en 2003 y 2004; grupo 2: 68 casos intervenidos en 2005, y grupo 3: 74 enfermos operados en 2006.
Valoramos los resultados perioperatorios de la implantación de la técnica en los tres grupos, especialmente la morbimortalidad y sus causas.
Resultados
Grupo 1 (2003-2004)
Durante el primer año (2003) se realizaron en el servicio 120 intervenciones de afección colorrectal: 39 de urgencia (todas por vía abierta) y 81 de forma electiva, 57 por vía abierta y 24 por laparoscopia (el 29,6% de la cirugía electiva). El segundo año (2004), de las 119 intervenciones realizadas, sólo 18 fueron de urgencia (todas por vía abierta) y 101, electivas. De estas últimas, 71 intervenciones fueron por vía abierta y 30, por vía laparoscópica (29,7%).
De los 54 pacientes intervenidos por laparoscopia en esta fase, 29 eran varones y 25, mujeres. La enfermedad que presentaban era benigna en 13 casos y neoplasias en 41. Las intervenciones realizadas se especifican en la tabla 1.
La tasa de conversión a laparotomía en este grupo fue del 5,5%. El primer año no tuvimos que convertir a ningún paciente, mientras que en el segundo se convirtieron 3 (10%) casos; uno por dificultades técnicas, uno por ser un estadio T4 no evidenciado en el estudio preoperatorio y uno por complicaciones intraoperatorias (lesión ureteral).
Se registraron 13 complicaciones en 8 (14,8%) pacientes, 4 cada año. En 2003, 2 hemoperitoneos postoperatorios, 1 fuga anastomótica con salida de líquido fecaloideo en escasa cantidad por el drenaje, que se resolvió con tratamiento conservador (nutrición parenteral total y antibioticoterapia) y ulteriormente presentó una estenosis de la anastomosis que se trató con dilataciones endoscópicas, y 1 caso de infección de la herida del trócar periumbilical y, secundariamente, una eventración a ese nivel, que se reintervino meses más tarde. En 2004, una lesión ureteral izquierda que se identificó y corrigió en la misma intervención, una reintervención por peritonitis por perforación inadvertida de intestino delgado, una evisceración de epiplón por el orificio de un trócar de 5 mm al retirar un drenaje, que se corrigió en la planta con un punto de sutura aponeurótica con anestesia local, una infección de herida, una infección respiratoria y dos episodios de rectorragias autolimitadas en el postoperatorio. Las complicaciones se especifican en la tabla 2.
En este grupo se produjeron 4 reintervenciones, 2 precoces y 2 tardías; el índice total fue del 7,4%. La estancia media postoperatoria de los 54 pacientes de este grupo fue de 6,5 días y la de los 46 que no presentaron ninguna complicación, 4,4 días. Ningún paciente falleció durante los 30 días siguientes a la intervención ni por complicaciones relacionadas con ella.
Grupo 2 (2005)
Durante 2005 se realizó en el servicio un total de 137 intervenciones de afección colorrectal, 27 urgentes y 110 electivas; de ellas, 42 por vía abierta y 68 por laparoscopia (61,8%).
De los 68 pacientes intervenidos por laparoscopia, 32 eran mujeres y 36, varones; se intervino a 10 por enfermedad benigna y 58 por neoplasias. Las intervenciones practicadas se detallan en la tabla 1.
Se convirtió a laparotomía a 4 (5,8%) pacientes, 2 por dificultad técnica y 2 por infiltración de órganos vecinos (T4).
En esa fase registramos 14 complicaciones en 12 (17,6%) pacientes. Dos infecciones de herida perineal en pacientes intervenidos de Miles, 2 íleos prolongados que impidieron el inicio de alimentación oral antes de 48 h de la intervención, 1 suboclusión postoperatoria que se trató medicamente, 2 rectorragias autolimitadas, 2 retenciones urinarias que obligaron a sonda vesical, 1 infección respiratoria, 1 oclusión por rotación de una ileostomía de protección, 1 estenosis tardía de la anastomosis rectal, que se trató con dilataciones endoscópicas, y 1 eventración inadvertida de herida de extracción que originó una peritonitis por necrosis de asa ileal (tabla 2).
Durante ese período no se detectaron fallos de sutura ni abscesos intraabdominales. Precisaron reintervención 2 (2,9%) pacientes, el de la oclusión y el de la eventración. Este último falleció (1,4%) después de la reintervención por fallo multisistémico.
La estancia media de los 68 pacientes fue de 6,35 días y la de los 56 que no presentaron ninguna complicación, 4,78 días.
Grupo 3 (2006)
Durante ese período se intervino a 129 pacientes, 20 de urgencias (por vía abierta) y 109 electivamente, de ellos, 35 por vía abierta y 74 (67,9%) por laparoscopia. De estos últimos, 31 eran mujeres y 43, varones; se intervino a 71 por enfermedad neoplásica y 3 por afección benigna. Los procedimientos realizados se detallan en la tabla 1.
La tasa de conversión fue del 6,7%, en la mayoría de los casos por dificultades técnicas. Las dehiscencias de suturas (4 en total) aumentaron, especialmente debido a las intervenciones por neoplasias de recto. Tres casos fueron solucionados por laparoscopia con lavados e ileostomía de protección, y en un caso de forma conservadora.
Se practicaron 5 reintervenciones. Un paciente por hemorragia de la línea de grapado de la anastomosis ileocólica, 3 pacientes por fallo de sutura, 1 por hemorragia de la línea de grapas y 1 por íleo mantenido. La mortalidad del período fue de 2 pacientes, 1 por isquemia del colon y 1 por rápida progresión de la enfermedad neoplásica.
Discusión
En la actualidad, parece claro que la cirugía laparoscópica colorrectal se impondrá en pocos años como la de elección en el mundo desarrollado, ya que se ha demostrado su seguridad, su idoneidad desde el punto de vista oncológico y unos resultados de supervivencia similares10,11 y en algunos casos superiores a los de la cirugía abierta8.
En nuestro servicio, la introducción de la técnica se realizó de forma progresiva y controlada, tanto en número de intervenciones realizadas como en la complejidad. El tipo de enfermedades tratadas por vía laparoscópica se expone en la tabla 3. Los estadios tumorales en los casos de afección maligna se describen en la tabla 4. En la actualidad, el 68% de los procedimientos electivos se realizan por laparoscopia. Es importante que al inicio los cirujanos estén especialmente motivados y que evalúen de forma continua sus resultados, ya que en ocasiones deberán corregir defectos técnicos. En nuestro caso, durante el primer año, se tuvo que reintervenir precozmente a 2 pacientes por hemoperitoneo postoperatorio; uno por sangrado de la arteria mesentérica inferior, en una hemicolectomía izquierda, y otro por sangrado de los vasos ileocólicos, en una hemicolectomía derecha. En ambas ocasiones el cierre de los vasos se realizó con endograpadora de carga vascular y esos dos episodios nos condujeron a variar nuestra técnica, y desde entonces se hace el control vascular con clips (de arteria y vena ileocólica y de la arteria mesentérica inferior), sin que se haya vuelto a presentar esta complicación.
La dificultad técnica que estos procedimientos laparoscópicos comportan, como el control vascular, la manipulación de piezas quirúrgicas de gran tamaño, la necesidad de movilizar los cuatro cuadrantes de la cavidad abdominal y la realización de anastomosis para recuperar la integridad intestinal, hace necesaria una compleja curva de aprendizaje12. El modelo de formación que hemos empleado en nuestra unidad ha permitido a dos de sus componentes alcanzar un buen nivel de aprendizaje laparoscópico en un tiempo razonable, y la experiencia acumulada por éstos ha sido transmitida al resto de la unidad en un tiempo aún menor.
Diferentes publicaciones13 apoyan la posibilidad de realizar resecciones laparoscópicas de colon llevadas a cabo por cirujanos con un suficiente grado de conocimiento previo de las técnicas laparoscópicas avanzadas, y éste es uno de los factores principales en los resultados. Nosotros creemos, sin embargo, que es tan importante la formación previa en cirugía colorrectal como la formación laparoscópica avanzada, ya que en nuestro grupo los cirujanos con conocimientos básicos de laparoscopia pero expertos en cirugía colorrectal consiguieron en muy poco tiempo la destreza y la seguridad suficientes para realizar esta técnica con buenos resultados.
Los pacientes con complicaciones (17,8%) han aumentado de forma progresiva a lo largo de la serie. En el primer período el 14,8%, en el segundo el 17,6% y en el tercero el 24,3%. Pensamos que este incremento de las complicaciones se debe a la progresiva introducción de pacientes con neoplasias de recto y la realización de terapia neoadyuvante en el 50% de estos casos (fig. 2). Sólo 2 (1,02%) pacientes fallecieron por complicaciones postoperatorias.
Fig. 2. Cruce de equipos quirúrgicos durante las diferentes fases.
Desafortunadamente, aún no podemos valorar la evolución de la enfermedad neoplásica en nuestro centro desde la introducción de la cirugía laparoscópica, ya que el seguimiento medio de los pacientes es demasiado corto para sacar conclusiones, aunque inicialmente los resultados son muy alentadores.
Los resultados expuestos nos permiten ofrecer a los pacientes las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva sin incrementar la tasa de complicaciones si los comparamos con los de nuestra serie por laparotomía. El desarrollo de la técnica en un hospital general es un proceso lento que puede durar varios años y obliga a involucrar a un gran número de profesionales. En nuestro servicio han sido necesarios 5 años, 2 de planificación y formación externa y 3 de actividad, para poder implantar esta cirugía de forma completa. La dificultad de su aprendizaje y la necesidad de realizar un elevado número de intervenciones anuales hacen difícil que pueda estar al alcance de todos los cirujanos, por lo que es necesario centralizarlo en unidades específicas para que los cirujanos que se inicien en ella lo hagan de forma ordenada, tutelada y controlada.
En nuestra opinión, el abordaje laparoscópico del colon es el de elección. La gran prevalencia de enfermedad colorrectal tributaria de cirugía en nuestro país (50-60 casos por 100.000 habitantes y año) obliga a realizar estas técnicas en un gran número de centros, por lo que es necesario formar, lo antes posible y de forma ordenada, a los cirujanos que han de atender a estos pacientes para poder hacer frente al reto que se nos presenta.
Agradecimiento
Queremos agradecer la formación, la colaboración y las facilidades recibidas del Hospital Clínic de Barcelona durante la fase de formación de los equipos quirúrgicos, anestésicos y de enfermería, especialmente al Dr. A.M. Lacy, jefe del Servicio de Cirugía Digestiva de dicho hospital.
Correspondencia: Dr. X. Suñol Sala.
Ctra. de Cirera, s/n. 08304 Mataró (Barcelona). España.
Correo electrónico: xsunol@csdm.es
Manuscrito recibido el 9-2-2007 y aceptado el 29-5-2007.
