Introducción
El leiomioma yeyunal pertenece al grupo de tumores intestinales denominados estromales que derivan de la capa muscular lisa y son catalogados, en principio, como benignos, aunque su diferenciación con el leiomiosarcoma es difícil, siendo necesario que cumplan una serie de características histológicas que comentaremos más adelante.
Suele presentarse clínicamente con motivo de una complicación aguda la mayoría de las veces, de una anemia aguda o crónica no filiada o de un hallazgo quirúrgico fortuito. Son frecuentemente latentes y su sintomatología es poco específica e intermitente lo que, añadido a la exploración física anodina y a la limitación de las pruebas diagnósticas, hace que el diagnóstico se establezca tardíamente1 .
La posibilidad de que el leiomioma se cavite o forme un quiste mesentérico en comunicación con su interior es una presentación muy infrecuente entre las que se han barajado anteriormente, y que puede pasar desapercibida durante muchos años si no se complica con la rotura a cavidad abdominal.
El tratamiento es quirúrgico y la confirmación histológica es fundamental para catalogar la lesión como benigna o maligna.
Caso clínico
Varón de 49 años que acude a urgencias con clínica de dolor abdominal de 24 horas de evolución, de inicio brusco, asociado a malestar general, estado nauseoso y síndrome febril. Como antecedentes destacaba historia de epigastralgias y molestias abdominales cólicas, sobre todo posprandiales, que fueron atribuidas a ulcus duodenal diagnosticado años antes y tratado con terapia erradicadora contra Helicobacter pylori; refería, así mismo, tres episodios de hemorragia digestiva alta en forma de melenas, que se resolvieron con tratamiento conservador. No refería intervenciones quirúrgicas previas. En la exploración se encontraba normotenso, con afectación del estado general, temperatura termometrada de 38 °C y abdomen depresible pero doloroso, con defensa difusa a la palpación y sensación de masa mesogástrica, no fija a planos profundos y muy dolorosa a la movilización. En la auscultación se observaba peristaltismo disminuido y matidez a la percusión periumbilical. Se colocó sonda nasogástrica con salida de escaso contenido gástrico.
La analítica básica revelaba leucocitosis de 19.100 leucocitos/ml, con desviación izquierda, hemoglobina de 12 mg/dl, hematócrito de 40,1%, perfil hepático sin alteraciones, incluida amilasa de 41, con hemostasia normal. El resto de exploraciones complementarias consistieron en radiografía de tórax y abdomen, hallándose calcificaciones difusas y opacificación central; la radiografía de tórax en bipedestación descartó neumoperitoneo radiológico.
Se solicitó una ecografía abdominal con el resultado de colección tabicada mesogástrica de 7 * 8 cm de diámetro, aproximadamente, con contenido líquido, no pulsátil, intraperitoneal, sin hallar líquido libre intraabdominal en esta exploración; en el resto de estructuras no hubo hallazgos con significación patológica (fig. 1). Se realizó una TAC abdominal que confirmó la colección tabicada, que parecía corresponder a mesenterio, englobando asa intestinal, de contenido hiperdenso, y asociada a adenopatías calcificadas en su porción declive (fig. 2).
Ante el hallazgo radiológico y la clínica de dolor abdominal se decidió realizar laparotomía urgente, encontrando un quiste mesentérico de 9 * 10 cm de diámetro, a unos 50 cm de ángulo de Treitz, de aspecto violáceo, asociado a líquido libre sucio interasas y englobando el asa de yeyuno que comunicaba en su interior. Se procedió a enucleación quística y resección de 20-22 cm de yeyuno que abarcaba el quiste, y posterior anastomosis mecánica. Se resecó, así mismo, el conjunto de adenopatías anexo al mismo, y revisión del resto de estructuras intraabdominales, sin encontrar hallazgos significativos.
La pieza operatoria se abrió, observándose al corte engrosamiento exoluminal que parecía depender de la capa muscular intestinal, y estructuras angiomatosas en la submucosa intestinal que comunicaban con el interior del quiste mesentérico, donde se encontraba material líquido hemático sucio. La anatomía patológica de la pieza puso de manifiesto un tumor estromal intestinal de estirpe leiomiomatosa de 2 * 2,5 cm, de características histológicas benignas, con bordes resecados libres no afectados. El curso postoperatorio fue favorable, con restauración de tránsito intestinal al cuarto día y posterior alta a los 8 días del ingreso. Actualmente se encuentra en seguimiento periódico, permaneciendo asintomático en la última revisión.
Discusión
El leiomioma intestinal representa la segunda estirpe más frecuente, después del adenoma, de los tumores primitivos del intestino delgado, con una frecuencia determinada de entre un 25-30% de todos los tumores benignos intestinales1 . Se desarrollan a partir de la capa muscular lisa, su localización más frecuente corresponde a tramos distales, y suelen alcanzar un tamaño variable de 1 a 10 cm, adquiriendo una consistencia firme, en general encapsulada, ricamente vascularizados y con un crecimiento rápido que puede provocar zonas de necrosis central y calcificaciones submucosas o subserosas, dependiendo del sentido del crecimiento endo o exoluminal2.
Su hallazgo la mayoría de las veces es casual, ya que se inician de un modo asintomático o con leves molestias abdominales cólicas, habitualmente posprandiales, evidenciándose a la palpación profunda una masa abdominal en un número limitado de casos y dependiendo del tamaño y la localización del tumor. En un alto porcentaje puede manifestarse como hemorragias intestinales en forma de melenas, escasas pero crónicas, intermitentes y que pueden llegar a anemizar al paciente3,4; también hay que considerar la presentación como síndrome oclusivo debido a la obstrucción parcial o completa de la luz intestinal por el crecimiento endoluminal del tumor5. Por último, otras manifestaciones menos frecuentes son la invaginación, la volvulación o la perforación hacia la cavidad abdominal, provocando un cuadro de abdomen agudo quirúrgico6,7.
El diagnóstico de este tipo de tumores se fundamenta en la ecografía abdominal, que se definen como lesiones homogéneas e hipoecoicas, en el TAC abdominal, y en la arteriografía mesentérica, muy selectiva en casos de presentación como hemorragia digestiva8 .
La cavitación y la formación de un quiste mesentérico dependiente de la tumoración representa un hallazgo infrecuente, a tenor de lo publicado en la bibliografía internacional. En nuestro caso se apreciaba comunicación endoluminal intestinal con el interior del quiste, con riqueza de malformaciones angiomatosas al corte de la pieza. El diagnóstico diferencial debe establecerse con los tumores quísticos mesentéricos primarios, sobre todo con el linfangioma quístico9, muy infrecuentes y que se presentan como un hallazgo casual al realizar una laparotomía, o bien como dolor abdominal agudo si se complican, es decir, cuando se rompen a cavidad10 .
Algunos autores plantean la resección intestinal o la enucleación quística por vía laparoscópica, siempre que el tamaño de la pieza lo permita, beneficiándose el paciente de las ventajas que este abordaje conlleva11,12.
Aunque el diagnóstico histológico entre leiomioma y leiomiosarcoma es difícil de establecer en ausencia de invasión metastásica, los caracteres que inducen a sospechar la malignidad son la mayor riqueza de vascularización, el tamaño del tumor (> 5 cm), actividad divisional superior a 5 mitosis/10 campos de gran aumento y la consistencia menos encapsulada13. En nuestro caso, con la ausencia de malignidad histológica y el escaso tamaño del tumor puede considerarse la resección como curativa, aunque debe hacerse seguimiento puntual por el incierto potencial maligno de los tumores de estirpe estromal (10-20% en
