Introducción
El cáncer de colon es una de las neoplasias más frecuentes, tanto en varones como mujeres. La resección radical del segmento intestinal comprometido con márgenes libres es el tratamiento estándar para esta neoplasia, al que pueden asociarse terapias complementarias1-5.
En la actualidad, el acceso abierto o laparotómico persiste como la vía de referencia para la realización de resecciones electivas y de urgencia, y a través de este acceso se practican colectomías regladas, extendidas y atípicas4. Sin embargo, la cirugía laparoscópica se ha ido consolidando hasta el punto de que hay evidencias de resección de colon asistida por laparoscopia en el tratamiento de pacientes con cáncer de colon. Este nuevo acceso adicionaría las ventajas de la laparoscopia en términos de dolor, función pulmonar, íleo postoperatorio y calidad de vida6-8.
No obstante, hay pocos estudios comparativos y la mayor parte de ellos comunica resultados con períodos de seguimiento < 5 años. Estos resultados sugieren que las resecciones colónicas por cáncer realizadas por vía laparoscópica tienen resultados similares a los de la cirugía abierta en términos de supervivencia, recurrencia y calidad de vida. Por otra parte, queda por dilucidar el riesgo de recurrencia de neoplasia en los puertos de acceso laparoscópico, materia sobre la cual hay escasa información9-11. Estos hechos justifican plenamente la realización de investigaciones de esta naturaleza.
El objetivo de este trabajo es determinar la mejor alternativa terapéutica electiva y con criterio curativo para pacientes con cáncer de colon no complicado mediante la comparación de la cirugía abierta y la laparoscópica, en relación con éxito del procedimiento medido por la supervivencia actuarial, la supervivencia libre de enfermedad, la recurrencia local y a distancia, y la morbilidad y mortalidad asociada a los procedimientos en estudio.
Pacientes y método
Se ha realizado una revisión sistemática de la bibliografía (RSB). Los criterios de inclusión de los estudios fueron: artículos cuya población de estudio estuviera constituida por pacientes > 19 años con cáncer de colon confirmado por estudio histopatológico, en los que se evaluaran los resultados de las resecciones por vía laparotómica y asistidas por laparoscopia con criterio oncológico. Dada la escasez de ensayos clínicos aleatorios (ECA) controlados, nos vimos obligados a considerar todo tipo de diseños para poder llevar a cabo la investigación: serie de casos, estudios de corte transversal, cohortes históricas, cohortes concurrentes, ensayo clínicos aleatorizados y no aleatorizados, ciegos o no y ECA multicéntricos. Se consideraron los estudios publicados entre enero de 1990 y diciembre de 2002 en los idiomas español, inglés, francés e italiano.
Los criterios de exclusión de los estudios fueron: estudios en los que se incluyera a pacientes con cáncer de recto, cáncer de colon perforado u obstruido, cáncer de colon con metástasis, cáncer de colon con extensión al intestino delgado, estudios que incluyeran a pacientes con recurrencia de cáncer de colon y estudios con pacientes con pólipos de colon. También se excluyeron los artículos con una temática no cercana al estudio en cuestión, sin resumen, los artículos de revisión, discusión, las cartas al editor, las guías clínicas y las RSB, así como las comunicaciones de casos, los artículos con muestra contaminada por algún paciente que presentase algún criterio de exclusión y los estudios que incluyesen como terapia la resección endoscópica, el uso de prótesis derivativas, la quimioterapia y/o la radioterapia exclusiva.
Las variables de respuesta consideradas fueron: año de la publicación, número de pacientes tratados, supervivencia global, supervivencia libre de enfermedad, localización del tumor, etapa del tumor según clasificación de Dukes, recurrencia local y a distancia, morbilidad y mortalidad asociada al procedimiento, seguimiento de la serie, score de calidad metodológica de los estudios primarios, presencia de pregunta de investigación y de objetivos en los estudios, tipo de diseño de los estudios utilizados, presencia de criterios de elegibilidad, justificación y cálculo de la muestra utilizada12.
En cuanto a la estrategia de búsqueda de los artículos, se analizaron las siguientes bases de datos: MEDLINE, LILACS y COCHRANE, para el período 1990-2002. En una primera etapa se realizó una búsqueda sensible en la que se utilizaron los términos MeSH y palabras libres. Posteriormente se practicó una búsqueda específica en la que se añadieron términos booleanos y límites. La búsqueda se adaptó a cada base de datos y se utilizaron los siguientes términos y palabras: "Laparoscopy" [MeSH], "Surgery" [MeSH], "Colon" [MeSH], "Colectomy" [MeSH], "Colonic Neoplasms" [MeSH], "Intestine, large" [MeSH], "Colonic neoplasms" [MeSH] and surgery [MeSH], "Colonic Neoplasms/therapy" [MeSH], "Colonic Neoplasms/therapy" [MeSH] AND surgery, "Colonic Neoplasms/therapy" [MeSH] AND laparoscopy, "Laparoscopia", "Cirugía", "Cáncer de colon".
Respecto de la metodología de la revisión, todos los estudios que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión fueron sometidos a un análisis de calidad metodológica mediante la aplicación de un score diseñado ad-hoc. Éste, que ha sido previamente validado (validez de fachada, contenido y constructo12,13), está compuesto por 3 ítems: el primero, relacionado con el tipo de diseño del estudio; el segundo, con el tamaño de la población estudiada ajustada según haya o no justificación del tamaño de la muestra; y el tercero, relacionado con la metodología empleada en el estudio en cuestión (objetivos, justificación del diseño, criterios de elegibilidad de la muestra y justificación de ésta). De esta forma se genera un baremo que es el sumatorio de los ítems 1, 2 y 3, cuya puntuación final puede fluctuar entre 6 y 36 puntos, asignando 6 puntos al estudio de menor calidad metodológica y 36 puntos al de mejor calidad metodológica, con un punto de corte de calidad de 18 puntos (tabla 1)12,13. El análisis de calidad metodológica de cada artículo fue desarrollado por 2 grupos de 2 investigadores independientes y los resultados fueron posteriormente comparados. En casos de desacuerdo, la situación se resolvió por consenso.
Análisis estadístico
Se realizó un análisis exploratorio de los datos. Posteriormente se aplicó la estadística descriptiva con cálculo de promedios, medianas, valores extremos y promedios ponderados12,13 (fig. 1). Finalmente, se realizó un análisis comparativo por grupos de terapias, para lo cual se calcularon los intervalos de confianza (IC) del 95% de las medianas de la calidad metodológica de los estudios primarios.
Fig. 1. Cálculo de promedios ponderados para las variables estudiadas en los grupos de terapia. Las abreviaciones Xi, ei y Σeirepresentan el valor de la variable en el estudio i (para todas las variables), el score obtenido por el estudio i, y la sumatoria de los scores de todos los estudios, respectivamente.
Resultados
Tras la búsqueda realizada se encontraron 680 artículos atingentes (416 de ellos en MEDLINE, 264 en LILACS, ninguno en Cochrane). De éstos, sólo 171 cumplían los criterios de selección previamente expuestos (114 provenientes de MEDLINE y 57 de LILACS). De los 171 artículos, 152 presentaban criterios de exclusión que fueron detectados en el texto, por lo que se consideró potencialmente relevante para el análisis sistemático de la bibliografía un total de 20 estudios. Con posterioridad se descartaron 5 artículos porque contenían información duplicada y 1 que no otorgó información relevante al estudio. De los 14 artículos potencialmente analizables, 3 no fueron encontrados (provenientes de la base de datos LILACS), por lo que el número de estudios que constituye esta muestra es de 1114-24 (fig. 2).
Fig. 2. Representación de la estrategia de selección de los estudios primarios para la revisión sistemática de la bibliografía. Se describe, además, que a partir de los 11 artículos seleccionados se obtienen las 17 series que finalmente componen los grupos en estudio.RSB: revisión sistemática de la bibliografía; CE: criterios de exclusión.
Sin embargo, debido a que 3 estudios son series de casos, 6 corresponden a estudios analíticos de comparación entre 2 grupos con distintas terapias, y 2 a estudios comparativos de variantes de una misma forma de terapia, se decidió trabajar sólo con series de pacientes, por lo que los estudios en los que se realizaba una comparación entre 2 grupos de pacientes aportaron al análisis final 2 series de pacientes. De este modo, a partir de los 11 estudios primarios seleccionados se obtuvieron 17 series de pacientes tratados, que son las que utilizan para la realización del estudio14-24.
Al desglosar los estudios por el año de su publicación se observó una distribución relativamente homogénea en el tiempo, pero la mayor cantidad de artículos primarios analizados fue publicada en el trienio 2000-2002, con el 54,5% de los estudios revisados (tabla 2); 5 artículos (45,5%) constituyen series de cirugía abierta14-16,20,21 y 6 artículos son estudios comparativos entre cirugía abierta y laparoscópica (54,5%)17-19,22-24. Por otra parte, se puede mencionar que el número de pacientes tratados con las terapias en estudio fue de 3.033 sujetos (tabla 3).
La localización y el estadio del tumor fueron similares para ambos grupos de terapia, y se observó una distribución preferente en el sigmoides y el colon derecho, así como en los estadios B y C de Dukes (tabla 4). Al comparar el tipo de resecciones se observó cierta similitud (en ambos grupos fueron más frecuentes las colectomías derechas y las sigmoidectomías). En el 72% de las series queda de manifiesto el tipo de sutura utilizado y se constata que en las resecciones abiertas predomina la sutura manual respecto de las mecánicas, situación que se invierte en el caso de las resecciones laparoscópicas (tabla 5).
La conversión promedio de cirugía laparoscópica a abierta fue del 20,4%, valor que fue comunicado por el 83,3% de los estudios correspondientes a colectomías laparoscópicas.
La estancia hospitalaria resultó mayor para la cirugía abierta y superó en 3 días a la cirugía laparoscópica (6,5 frente a 10,1 días, respectivamente). La morbilidad verificada y su promedio ponderado fueron mayores para la cirugía laparoscópica en alrededor de 6 puntos. No así la mortalidad, que fue similar para ambas terapias (tabla 6).
La supervivencia actuarial global fue mayor para la vía laparoscópica (el 87,0 frente al 74,3%), al igual que la supervivencia libre de enfermedad. Sin embargo, el tiempo de seguimiento de estas series es menor respecto de las colectomías por vía abierta. Al analizar la variable recurrencia local se verificó un hecho similar (tabla 7). Se encontró una tasa de implantación tumoral en los puertos de entrada del 0,4% (0-0,9%).
En relación con la metodología y el grado de evidencia que aportan los estudios primarios, cabe mencionar que la fiabilidad interobservador obtenida en la aplicación del score fue > 85% de acuerdo en los 3 ítems. De esta forma, se logró objetivar los siguientes hechos: los estudios primarios presentan un nivel metodológico intermedio, pues 12 series corresponden a ensayos clínicos (70,5%), en 5 de las cuales (41,6%) se justificó la muestra utilizada. En 16 series (94%) se mencionan los objetivos de la investigación y en 15 series (88,2%) se mencionan los criterios de selección de los pacientes a los que se aplicaron los distintos tratamientos. En la tabla 8 se detallan estos aspectos.
Al aplicar el score de calidad metodológica se constató que la mediana de puntuación de las series de cirugía abierta y laparoscópica fue de 16,0 y 18,5 puntos, respectivamente (la comparación de esta variable y del intervalo de confianza [IC] del 95% se detalla en la fig. 3). Sólo 5 de los 11 estudios primarios (45,5%) superan los 18 puntos de calidad metodológica.
Fig. 3. Comparación de la mediana e intervalos de confianza del 95% de la calidad metodológica de las series estudiadas según grupo de tratamiento. Se bosqueja, además, el punto de corte del score utilizado, lo que permite apreciar mejor el comportamiento de la variable en estudio.
Discusión
El desarrollo de la cirugía laparoscópica ha generado una serie de beneficios a los pacientes, hecho que se evidencia con mayor notoriedad en el período postoperatorio. Estos avances han permitido que el acceso laparoscópico se haya generalizado a diversos ámbitos y hoy día constituye la vía de acceso de elección en una gran gama de procedimientos quirúrgicos25. Sin embargo, hay algunas áreas, como la oncología, en las que la indicación de la cirugía laparoscópica ha sido materia de controversia ya que, a pesar de que los beneficios postoperatorios son indiscutibles, los resultados a largo plazo desde el punto de vista oncológico aún no son muy claros debido al poco tiempo de desarrollo de la técnica y el insuficiente seguimiento de las series de pacientes tratados de esta forma.
La RSB es un diseño de investigación observacional y analítico que permite analizar, entre otras, la evidencia publicada en relación con algún tópico en particular y, por ende, comparar 2 o más tipos de intervención para un resultado de interés predeterminado12. En este caso, la hemos aplicado para responder una pregunta de investigación relacionada con el tratamiento disponible en relación con la cirugía electiva del cáncer de colon. Como una RSB consiste en un "estudio de estudios", nuestra población de estudio está constituida por estudios; sin embargo, un aspecto fundamental de su análisis es el número de pacientes comunicado en cada uno de ellos. En este caso, trabajamos con un gran número de pacientes, la mayoría tratada mediante cirugía abierta (tabla 3). No obstante, los grupos de estudio eran similares en términos de localización del tumor, estadio y tipo de resección (tabla 4).
La cirugía laparoscópica permite obtener mejores resultados que la abierta en términos de estancia hospitalaria; sin embargo, con la colectomía abierta se aprecia una tendencia hacia mejores resultados en relación con la variable morbilidad. Las demás variables analizadas son equivalentes para ambos grupos de terapia (tablas 5 y 6).
Sin embargo, hay algunos aspectos que vale la pena comentar en relación con la calidad metodológica de los artículos publicados y revisados en este trabajo. En términos generales, el grado de evidencia es intermedio, ya que casi el 30% de los artículos revisados corresponde a series de casos y estudios de cohortes retrospectivas o históricas (tabla 8), y la mayoría de los estudios carecen de estimación de tamaño de la muestra (tabla 7). Por otra parte, la mediana de los scores de calidad metodológica fluctuó entre 16 y 18,5 puntos (muy cercanos al punto de corte de calidad del score ad-hoc); sin embargo, hay que destacar que en los IC de 95% de ambos grupos de terapia evaluados se encuentran al menos los 35 puntos, es decir, al menos algunos trabajos fueron evaluados como de excelente calidad metodológica (correspondían a ECA y ensayos clínicos multicéntricos; tablas 8 y 1). Pero a pesar de los inconvenientes previamente comunicados, la fuerza de esta RSB es que se realizó siguiendo estrictos criterios de selección y utilizando diferentes tipos de diseños de investigación, ponderados estadísticamente. Ésta es la característica fundamental que otorga la ponderación matemática de cada variable por la calidad metodológica del estudio que la genera.
Los hallazgos de este estudio permiten sugerir que la colectomía laparoscópica electiva sería equivalente a la colectomía por vía laparotómica electiva en pacientes adultos con cáncer de colon no complicado en términos de mortalidad, recurrencia, supervivencia actuarial global y libre de enfermedad tempranas y a mediano plazo. No obstante, la calidad metodológica de los estudios analizados debe tomarse en cuenta a la hora de interpretar estos resultados.
Sin embargo, en los próximos años podrán obtenerse datos más concretos relacionados con la supervivencia y la recurrencia en períodos de seguimiento más prolongados, cuando algunos ECA multicéntricos concluyan. De hecho, en un ensayo clínico recientemente publicado se comunican los beneficios del acceso laparoscópico asistido sobre la vía tradicional (artículo no incluido en el análisis, pues éste finaliza con los artículos publicados el mes de diciembre de 2002)26.
