Introducción
La causa más frecuente de lesión ureteral es la iatrogenia durante el transcurso de una intervención quirúrgica. La incidencia se sitúa en torno al 0,9% de la cirugía abdominopélvica1 (principalmente ginecológica). Maniobras diagnóstico-terapéuticas también pueden ocasionar lesiones ureterales, en especial las que produzcan aumentos bruscos de la presión intrapiélica. Se presenta el inusual caso de una paciente que fue intervenida de urgencias con el diagnóstico de abdomen agudo, en la que se detectó una perforación iatrogénica del uréter por un sondaje intraureteral traumático.
Caso clínico
Mujer de 90 años diabética, con cardiopatía e hipotiroidismo, que precisaba de sondaje urinario permanente desde hacía 1 año por vejiga neurógena. Consultó por dolor abdominal y mal estado general de 24 h de evolución. La diuresis en las últimas 16 h había sido tan sólo de 200 ml. El abdomen estaba distendido, con defensa muscular y peritonismo en el flanco y la fosa ilíaca izquierda, ausencia de visceromegalias o globo vesical. En otros datos destacaban: leucocitosis, discreto aumento de la urea y la creatinina, hematuria y leucocituria. La radiografía simple mostró distensión de asas e imagen puntiforme de aumento de densidad en la zona superior de pala la ilíca izquierda, que se describió como flebolito (fig. 1). La ecografía abdominal mostró ureterohidronefrosis bilateral. Ante el empeoramiento del estado general se decidió realizar una intervención quirúrgica urgente. En el espacio parietocólico izquierdo se detectó una acumulación de líquido amarillento. Ante la sospecha de una pielonefritis abscesificada de riñón izquierdo se exploró el retroperitoneo, hallando a 4 cm de la unión urétero-vesical una apertura en la pared anterior del uréter izquierdo, a través de la cual aparecía un cuerpo redondo y trasparente de contenido líquido y que se trataba del balón de sonda de urinaria (fig. 2). Tras retirarla se realizó una anastomosis tutorizada del uréter. La paciente se mantuvo estable durante el postoperatorio inmediato, pero falleció 5 días después de su ingreso por sepsis.
Fig. 1. Radiografía simple de abdomen que muestra el balón de la sonda vesical sobre el psoas izquierdo.
Fig. 2. Imagen que muestra el balón de la sonda vesical dentro del uréter lesionado.
Discusión
La rotura ureteral es una entidad clínica poco frecuente que origina graves consecuencias. Su mecanismo de producción más frecuente es la iatrogenia durante el transcurso de una intervención quirúrgica. La incidencia se sitúa en torno al 0,9% de las intervenciones abdominales y pélvicas1, de las cuales las ginecológicas ocupan el 65%2. Por esta razón, las lesiones del uréter son más frecuentes en las mujeres y en los menores de 45 años. Otros procedimientos que plantean riesgo son las cirugías colorrectal, vascular, urológica, oncológica y la neurocirugía. Tanto por vía abierta como por laparoscopia, la lesión ureteral se produce por: ligadura, sección, fulguración, compresión prolongada o disección excesiva que ocasiona necrosis del uréter y, con frecuencia, durante maniobras realizadas para controlar sangrados sin haber visualizado con precisión el vaso causal. La cirugía endoscópica y las técnicas urográficas puede ocasionar aumentos de la presión intrapiélica (que en condiciones normales se sitúa en torno a los 13 cm de H2O) produciendo fisuras en la mucosa (por encima de 30 cm de H2O), isquemia, necrosis y roturas de la pared (entre 50-100 cm de H2O), sobre todo en tejidos con enfermedad infecciosa, inflamatoria, tumoral, litiásica o degenerativa previa3,4. Otras causas de este aumento de presión son: la gestación, la fibrosis retroperitoneal, los quistes renales, la hipertrofia y el cáncer de próstata, las neoplasias de cérvix, las anomalías congénitas del uréter y las escaras postirradiación. En nuestra paciente, como único caso descrito hasta el momento en la bibliografía, el aumento de la presión intraureteral con rotura secundaria fue originado por un sondaje traumático: el balón de la sonda urinaria atravesó una dilatada unión ureterovesical y se hinchó sobre el uréter inferior ocasionando su rotura. El cuadro clínico secundario a una rotura ureteral varía dependiendo de la cantidad de orina extravasada. Si es mínima, puede ser reabsorbida por el sistema linfático. Roturas más importantes favorecen la producción de urinomas, abscesos (10% de los casos) y sepsis. Los síntomas habituales son los de un cólico nefrítico, con hematuria (en un tercio de los pacientes) e incluso pionefrosis. Se suelen asociar náuseas y vómitos por íleo paralítico y peritonitis, ocasionando un abdomen agudo5. Las lesiones inadvertidas durante la cirugía pueden manifestarse también como un cuadro de íleo paralítico e irritación peritoneal entre 1 y 2 semanas posteriores a la intervención. La prueba complementaria apropiada para el diagnóstico de la lesión ureteral es la urografía intravenosa, si bien la pielografía retrógrada también confiere una gran sensibilidad para su detección. Otros procedimientos radiológicos, como la ecografía y la tomografía computarizada abdominal, son menos idóneos para detectar estas lesiones, aunque son usualmente solicitados para filiar la etiología si se presentara como un cuadro de abdomen agudo. En los casos de iatrogenia quirúrgica, la lesión ureteral suele detectarse intraoperatoriamente hasta en el 33% de los casos. De ser así, la reparación quirúrgica inmediata es mandatoria. Si han sido ocasionadas en el transcurso de maniobras no operatorias (diagnósticas, endoscópicas, sondajes, etc.) o son detectadas en el postoperatorio, la necesidad de cirugía urgente estará determinada por el estado clínico del paciente, pudiendo realizarse un diagnóstico más preciso de la lesión en los casos en los que el individuo se mantenga estable. En general, la reparación del uréter afectado se realizará tutorizada, con anastomosis estancas de material reabsorbible y preferentemente con los extremos espatulados y libres de tensión. En algunos casos podría considerarse un tratamiento conservador, con colocación de catéter ureteral y nefrostomía percutánea, siempre que el estado del paciente lo permita y se compruebe la continuidad uretral mediante urografía intravenosa.
