Introducción
La eventración postoperatoria es una complicación muy frecuente de la laparotomía abdominal, con una incidencia superior al 10% en la mayoría de las series1. Cuando se incluye la cirugía de urgencia la cifra puede alcanzar el 26%2.
Actualmente, está universalmente aceptado el empleo de mallas para la reparación de las hernias ventrales3,4. La malla de polipropileno (PP) fue introducida por Usher en 1959. Desde entonces su empleo se ha generalizado tras la experiencia de este autor y del grupo de Lichtenstein. Aunque este material teóricamente cumple las características de biocompatibilidad, en la práctica se ha demostrado que no es completamente inerte y desencadena una reacción inflamatoria en el huésped, que puede ser impredecible5. De hecho, se han descrito diversas complicaciones como la infección, el seroma, la migración, la fístula enterocutánea y la reacción a cuerpo extraño. Ya se han estudiado algunos de los fenómenos histológicos, que a corto y largo plazo se producen en el huésped, tanto a nivel microscópico como ultrastructural6. Desde que el grupo de Schumpelick observara en un estudio de experimentación el fenómeno de la contracción (shrinkage) de las mallas de polipropileno7, pocos trabajos han corroborado clínicamente dicha observación. Este fenómeno de contracción, plegamiento o encogimiento podría explicar las recurrencias tras la corrección quirúrgica con estas mallas8.
El objetivo de nuestro trabajo ha sido la comprobación, mediante un seguimiento radiológico, del fenómeno de la contracción de la malla tras su utilización en el tratamiento quirúrgico de las eventraciones presentadas por una serie consecutiva de pacientes.
Pacientes y método
El estudio fue aprobado por el comité ético de nuestro hospital. Se realizó un estudio observacional incluyendo a todos los pacientes adultos que fueron sometidos consecutivamente a la reparación quirúrgica de una eventración abdominal en línea media durante un período de 6 meses. Como criterio de inclusión en el estudio se estableció que el defecto debía de tener un diámetro mínimo de 5 cm. También se incluyeron las eventraciones recidivadas. Quedaron excluidos los pacientes que fueron operados de urgencia. Los pacientes fueron informados del estudio que se estaba realizando y dieron su consentimiento escrito.
Todos los pacientes recibieron profilaxis antibiótica con una cefalosporina de segunda generación. También se realizó fisioterapia respiratoria y profilaxis tromboembólica pre y postoperatoria. La operación quirúrgica se inició con una incisión resecando la antigua cicatriz. Después de localizar el defecto fascial se liberaron las adherencias a las vísceras abdominales y en la mayor parte de los casos se invaginó el saco. En todos los casos se implantó una malla de polipropileno (Trelex Natural® Mesh, Boston Scientific), de un tamaño que superaba el defecto del borde fascial un mínimo de 5 cm. El cirujano eligió la técnica quirúrgica preferida: en 9 casos la malla se situó en el espacio supraponeurótico, sobre la aponeurosis anterior y por debajo del tejido celular subcutáneo (onlay), y en 14 casos se colocó por debajo de la aponeurosis anterior o en el espacio subaponeurótico preperitoneal (sublay). Se midieron los ejes longitudinal y transversal máximos de las mallas y se colocó un clip de titanio en cada uno de los extremos de dichos ejes. El método de fijación de las mallas fue de puntos sueltos en todos los casos. Una vez instalada la malla, se emplearon drenajes aspirativos mantenidos hasta que el débito fue inferior a 30 ml. Se recomendó a los pacientes el uso de una faja abdominal tubular durante los primeros 3 meses.
Tras la intervención quirúrgica los pacientes fueron sometidos a una radiografía simple en el primer día del postoperatorio, y después al mes, y a los 3, 6 y 12 meses postimplante. Las radiografías se realizaron en decúbito supino y a una distancia constante del tubo de 100 cm (fig. 1). Se midieron la longitud, la anchura y el área teórica de las mallas. A todas las medidas radiológicas se les aplicó el factor de corrección correspondiente. El mismo día programado para la radiografía se les realizó una entrevista clínica y una exploración para detectar posibles recidivas. Todos los pacientes se volvieron a revisar a los 18, los 24 y los 36 meses.
Fig. 1. Control radiológico de los clips colocados en la malla.
El estudio estadístico se realizó mediante el análisis de varianza para medidas repetidas o ANOVA. Se utilizó la prueba de contraste intrasujeto (ANOVA unifactorial intrasujetos) para comparar las medias de cada nivel con la media del nivel siguiente. Se utilizó el programa SPSS 10.0.
Resultados
Todos los pacientes completaron el seguimiento. Se trataba de 17 mujeres y 6 hombres de una edad media ± desviación estándar (DE) de 57,5 ±12,6 (rango, 35-74). El 54,2% de los pacientes tenía un índice de masa corporal superior a 27. El 37,5% eran hipertensos, el 20,8% eran diabéticos, el 29,2% eran fumadores, el 12,5% presentaba hipoproteinemia y 1 caso padecía una insuficiencia renal crónica. En 13 casos (56,5%) la cirugía previa a la eventración había consistido en una cirugía abdominal o digestiva y en 10 casos (43,5%) fue de origen ginecológico. En 6 casos (25%) la eventración era recidivada. La localización de la eventración fue: suprainfraumbilical en 5 casos, supraumbilical en 5, infraumbilical en 5 y periumbilical en 8.
Se emplearon 2 técnicas quirúrgicas en la eventroplastia supraponeurótica. En 6 casos se realizó un colgajo con las aponeurosis anteriores de los rectos unidas en línea media con una malla sobre la reparación9. En 3 casos se realizó un cierre primario del defecto fascial y una colocación de la malla en situación supraponeurótica como refuerzo. En las eventraciones reparadas con malla subaponeurótica preperitoneal se emplearon 2 variaciones: en 11 casos las mallas se colocaron en el espacio preperitoneal por debajo de la fascia posterior del recto y por encima del peritoneo, y en 3 casos se pusieron en el espacio retrofascial premuscular según la técnica de Rives10. Las mallas colocadas tenían una superficie media de 258,98 ± 167,08 cm2 (rango, 35-702).
Entre las complicaciones se observaron 4 seromas (17,3%) que requirieron una punción-evacuación, todos ellos aparecieron en pacientes con las mallas localizadas en el espacio supraponeurótico. También se registraron otras complicaciones, a saber: hematoma, 1 caso; infección de herida quirúrgica, 1; infección de orina, 1; y trombosis venosa profunda, 1.
En la tabla 1 se expone el porcentaje de reducción en longitud, anchura y área de la malla durante el seguimiento radiológico. La reducción de la longitud y anchura del implante ha sido discretamente inferior al 20%. La contracción calculada según el área teórica ha sido de un 34% (fig. 2). Estas diferencias han sido estadísticamente significativas (Lambda de Wilks, p < 0,001). También han sido estadísticamente significativas las pruebas de contraste intrasujetos (0-1 mes, p < 0,001; 1-3 meses, p < 0,001; 3-6 meses, p < 0,001; 6-12 meses, p < 0,001). Como se puede observar en la figura 3, las mayores diferencias han aparecido entre las medidas del primer y el tercer mes, y en menor medida entre el tercer y el sexto mes. Después continúa esta reducción del área durante los 12 meses de seguimiento pero de una forma más lenta, con pequeñas diferencias entre las medidas a los 6 meses y al año. Así, podemos decir que cuando una malla de 15 cm de ancho se ha reducido un 20% a los 12 meses significa que hay una reducción de 3 cm. Si la comparamos con una reducción de un 3% que sucede entre los 6 meses y el año, podemos deducir que se ha encogido 0,45 cm. No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en la reducción de las mallas según su localización anatómica, ya sea supraponeurótica o subaponeurótica.
Fig. 2. Porcentaje de reducción del área de la malla en el seguimiento radiológico.
Fig. 3. Porcentajes de reducción de la longitud y anchura de las mallas en el seguimiento radiológico.
Discusión
A pesar de que existen suficientes evidencias clínicas y experimentales que apoyan la biocompatibilidad e idoneidad del empleo del polipropileno en la reparación herniaria, sabemos poco de la interacción fisiológica entre este material y el huésped a medio y largo plazo11. Una de las características más relevantes observadas en los estudios experimentales y en algunos hallazgos clínicos es el hecho de que la malla de polipropileno se encoge o contrae debido a su interacción con el tejido cicatricial del huésped7,8,12. Esta contracción podría estar relacionada con la aparición de recidivas herniarias cuando la malla no se coloca sobrepasando ampliamente el defecto herniario11,13.
En unos estudios de Coda et al3 se ha observado que el hecho de someter al polipropileno a diferentes medios físicos como son la exposición a suero salino, sangre, formol, lejía o a una combinación de las mismas, produce una modificación en el tamaño del poro del biomaterial entre 12,3% y +23,5%5. Estos autores afirman en este estudio que las mallas sometidas a diversos tratamientos pueden contraerse o bien dilatarse también. Sin embargo, pensamos que el tamaño del poro microscópico no se correlaciona necesariamente con la medición del fenómeno de la contracción de la malla, tal y como se ha estudiado recientemente14.
En la tabla 2 recogemos los estudios experimentales publicados en los que se hace referencia a la contracción de la malla. En todos la contracción es una observación constante7,15,16, aunque en 2 de ellos este fenómeno ha sido imperceptible17,18. Sin embargo, son muchas las variables que pueden modificar cada uno de estos estudios puesto que son muy heterogéneos: la creación de un defecto músculo-aponeurótico, el lugar de implantación, el crecimiento fisiológico del animal, la fijación de la malla, los propios métodos de fijación o incluso el tipo de polipropileno empleado (densidad, tamaño del poro y estructura filamentosa).
En un estudio ya mencionado se observó que las mallas de PP no fijadas se contraían más que aquellas que se suturaban15. Nosotros no hemos observado diferencias en la contracción entre el grupo de mallas colocadas supraponeuróticas y subaponeuróticas. En cuanto al tipo de PP, también parece que si se emplea un polipropileno de menor densidad se desencadena una menor reacción inflamatoria y un mejor alineamiento de las fibras de colágeno7,19. También se ha discutido el diferente comportamiento del polipropileno dependiendo de su estructura: mono o multifilar. En un estudio reciente se ha objetivado un comportamiento muy similar con ambos tipos de estructura fibrilar, observando una menor respuesta inflamatoria en el PP multifilamento20. Sin embargo, no se han realizado hasta el momento estudios comparativos enfocados a estudiar el fenómeno de dicha contracción con los diferentes tipos de PP. Ya se ha observado que el PP de menor densidad y menor tamaño del poro desencadena una reacción inflamatoria más leve21,22. Por tanto, es de esperar que también se compruebe una menor contracción de la malla. En un reciente trabajo publicado se ha observado que cuanto mejor es el grado de incorporación tisular menor es la contracción observada23.
En diversos estudios clínicos también se ha observado este fenómeno de la contracción. Amid llevó a cabo un seguimiento radiológico parecido y observó una contracción del 20% a los 10 meses postimplante13. En nuestro estudio también hemos confirmado estos hallazgos, comprobando una teórica reducción del área del 34% a los 12 meses. Este fenómeno ha sido especialmente llamativo con el empleo de las mallas tridimensionales o tapones de PP (plug). Su volumen puede reducirse hasta un 70% y se ha relacionado con la aparición de recidivas, infecciones y migraciones24-26.
A largo plazo, apenas existen estudios clínicos ni experimentales suficientes, aunque sí se conoce bien que la malla produce una reacción crónica a cuerpo extraño que no debe ser infravalorada11,27. Algunos de estos estudios se han efectuado sobre materiales extirpados o biopsiados tras recurrencia herniaria u otra intervención quirúrgica y también en aquellos casos en los que la malla se ha retirado como consecuencia de una infección crónica o de una complicación (fístula intestinal, problemas vasculares...)5,26,28,29. En un trabajo donde se estudiaron diversos materiales de polipropileno procedentes de 26 pacientes, con un tiempo medio de implantación de 27 meses, se observaron todo un abanico de alteraciones en el tamaño del poro desde una contracción del 40% hasta una expansión del 58%5.
Estamos de acuerdo en que el fenómeno de la contracción no es una complicación, sino una consecuencia de la incorporación del biomaterial a la cicatriz quirúrgica26. La cicatrización es un proceso extraordinariamente complejo. Al final de la fase inflamatoria, que dura aproximadamente 4 días, los macrófagos reclutan a los fibroblastos dando comienzo la fase proliferativa y comienza el fenómeno de la neovascularización. La actividad fibroblástica, mediada en parte por los linfocitos T, produce el depósito de colágeno. En estos momentos los miofibroblastos actúan produciendo la contracción de la cicatriz. La actividad de estos miofibroblastos es la responsable de la contracción de la cicatriz de las heridas30, y posiblemente estas células están implicadas en la reducción observada en el tamaño de las mallas al quedar éstas completamente integradas en el tejido cicatricial. En un estudio experimental de Ferrando et al31 encontraron más fibroblastos fusiformes entre 2-4 meses postimplante, y luego se estabilizaron31. Este período corresponde con el mayor grado de contracción observado en nuestro estudio clínico. Resulta también interesante recordar aquí que las eventraciones suelen suceder antes del año del seguimiento32.
También hemos de resaltar que el fenómeno de contracción de las mallas no ocurre únicamente en el polipropileno. Otros biomateriales empleados en cirugía herniaria como el politretrafluoretileno expandido, el poliéster o el polietileno tereftalato, también se contraen cuando se incorporan al proceso de cicatrización tisular16-18.
En conclusión, podemos afirmar que, después de la implantación del polipropileno, es esperable que la malla sea sometida a un fenómeno de contracción "fisiológica" y que corresponde con el proceso de cicatrización. El período en el cual se espera que se produzca una mayor reducción del área de la malla es el de los primeros 3 meses postimplante. La contracción puede suponer hasta una tercera parte de la superficie original, hecho muy a tener en cuenta al realizar nuestras reparaciones herniarias con biomateriales.
Correspondencia: Prof. M.A. García Ureña.
Avda. de la Salinera 26, 11500 El Puerto de Santa María. Cádiz. España.
Correo electrónico: mgarciau@meditex.es
Artículo recibido el 18-10-2005 y aceptado el 13-3-2006.
