Introducción
El seudoquiste pancreático es una complicación de la pancreatitis aguda o crónica cuya incidencia varía, según autores, entre un 16-50% para los procesos agudos y un 5-40% en los procesos crónicos1-3. Los seudoquistes pancreáticos desarrollados en el contexto de una pancreatitis crónica suelen ser de etiología alcohólica en un 94% de los casos4,5 y de localización intraglandular. Por la agresión enzimática que el contenido de los seudoquistes produce sobre las arterias circundantes, los seudoquistes pueden sufrir en su evolución complicaciones vasculares, como la trombosis de la vena esplénica, que producirá una hipertensión portal segmentaria en un 5-37% de los casos, la hemorragia intraquística de uno de los múltiples vasos de la pared del seudoquiste6, o bien la erosión de una arteria celíaca con la consiguiente formación de un seudoaneurisma en un 10% de los casos. Las arterias más frecuentemente afectadas son la esplénica, seguida de la gastroduodenal y las pancreaticoduodenales superior e inferior. La rotura de los seu doaneurismas puede ocasionar hemorragias mayores en un 6-37%2,7,8,10 de los mismos, una complicación importante que puede llegar a tener una mortalidad del 40-60%2,3,6-8. La sangre puede permanecer en el interior del seudoquiste o extravasarse a la cavidad peritoneal, al retroperitoneo, al conducto pancreático principal (hemosuccus pancreático), o bien como consecuencia del proceso erosivo del seudoquiste, penetrar en la vía digestiva adyacente. En los dos últimos casos, la manifestación clínica, además del cuadro de shock hipovolémico, la constituirá una hemorragia digestiva mayor.
Caso clínico
Varón de 47 años, con antecedentes de etilismo, tabaquismo, dislipemia, diabetes mellitus, diagnosticado de pancreatitis crónica etílica de 7 años de evolución, con episodios de reagudización caracterizados por dolor abdominal e hiperamilasemia que motivan varios ingresos, detectando en uno de ellos por ecografía y TAC un seudoquiste pancreático de 35 * 35 cm en la cola del páncreas y en el último un seudoaneurisma de la arteria esplénica.
Acudió a urgencias por un cuadro de dolor abdominal localizado en el hipocondrio izquierdo-región lumbar izquierda, náuseas, defensa abdominal en el epigastrio y ambos hipocondrios. La presión arterial era de 110/69 mmHg. La radiografía simple de abdomen puso de manifiesto calcificaciones en el área pancreática. Los datos del hemograma fueron: leucocitos 15,3 * 109/l (granulocitos 85%; linfocitos 15%), hemoglobina 13,9 g%, hematócrito 42,1%, plaquetas 362 * 109 /l, Quick 80%. En la bioquímica se obtuvieron: urea 25 mg%; Na 131 mEq/l; K 4,9 mEq/l, glucemia 446 mg/dl, amilasemia 251 U/l y amilasuria 583 U/l. A las 24 h de su ingreso presentó un incremento en la intensidad del dolor que se acompañaba de una abundante hematoquecia, sudación, palidez e hipotensión, que se remontó con reposición hidroelectrolítica y expansores de volumen. La analítica urgente que se realizó demostró hemoglobina de 9,3 g% y hematócrito del 28,4%. Se practicó rectocolonoscopia hasta el transverso, en el que se evidenciaron restos hemáticos en recto-sigma, ausencia de divertículos y/o de lesiones intraluminales con sangrado activo. Se practicó eco-Doppler apreciando líquido libre en el periesplénico y el subfrénico derecho, así como aneurisma que parecía depender de la arteria esplénica (4 * 7 cm) con trombosis y presencia de flujo arterial.
Fue intervenido quirúrgicamente de urgencia, encontrando en cuerpo-cola de páncreas una masa inflamatoria de contenido líquido hemático íntimamente adherida al colon subyacente. Se practicó esplenopancreatectomía corporocaudal, con colectomía segmentaria de transverso y colecistectomía por litiasis. No se reconstruyó el tracto digestivo, cerrando el colon izquierdo distal y realizando una colostomía terminal en el colon transverso derecho.
La anatomía patológica de páncreas puso de manifiesto una pancreatitis crónica, con lesión de la pared de los vasos (esplénica), así como litiasis pancreática y un seudoquiste complicado con hemorragia. En el colon transverso se apreció un segmento de intestino grueso con isquemia y perforación focal de su pared por efecto extrínseco de un hematoma peripancreático.
El paciente presentó un postoperatorio satisfactorio, siendo dado de alta a los 10 días del procedimiento quirúrgico, debiendo seguir tratamiento con insulina por su insuficiencia endocrina pancreática y la administración de fermentos pancreáticos por la insuficiencia exocrina asociada. Posteriormente, fue reintervenido con el fin de reconstruir la continuidad digestiva.
Discusión
Los seudoquistes pancreáticos desarrollados en el curso evolutivo de la pancreatitis crónica se caracterizan por su escasa frecuencia de resolución espontánea, a diferencia de lo que ocurre en los secundarios a pancreatitis agudas.
Entre las distintas complicaciones que pueden originar los seudoquistes pancreáticos destaca por su gravedad la formación de seudoaneurismas por erosión de alguna de las ramas arteriales del tronco celíaco. Dependiendo del calibre de la arteria afectada las manifestaciones clínicas pueden variar desde una cuadro de anemia crónica hasta un sangrado brusco e intenso, ya sea en el tracto gastrointestinal, en la cavidad peritoneal o en el retroperitoneo. Así, el diagnóstico diferencial deberá establecerse con otras causas de hemorragia digestiva alta, de hemorragia intraabdominal o retroperitoneal, respectivamente.
Los antecedentes del paciente podrán hacer sospechar la existencia de un seudoquiste pancreático complicado, debiéndose confirmar mediante ecografía. Así, la existencia de un aumento del volumen glandular o del tamaño de un seudoquiste, ya conocido en relación con controles previos, como aconteció en nuestro caso, o un cambio de la ecogenicidad del seudoquiste pueden hacernos sospechar la formación de un seudoaneurisma; si se asocia la presencia de líquido libre intraabdominal, habrá que considerar la posible existencia de una rotura del seudoaneurisma. La utilización del eco-Doppler en estos casos fue de utilidad, y así lo refieren otros autores al evidenciar la presencia de flujo arterial dentro de seudoquiste2,8-11. En la TAC se podrán apreciar las relaciones anatómicas del seudoquiste y las características de la glándula pancreática, así como la presencia de colecciones líquidas de alta densidad en el seudoquiste o la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal, datos estos últimos sugestivos de seudoaneurisma sangrante2,8,11. Existe un acuerdo general en que el diagnóstico de precisión se obtiene con la práctica de una arteriografía del tronco celíaco o de la arteria mesentérica superior, que nos indicará la presencia y lugar topográfico del seudoaneurisma. La práctica de la arteriografía en el diagnóstico y localización anatómica del seudoaneurisma puede ser utilizada para la realización de una embolización terapéutica transcatéter, pudiendo obtener bien una oclusión temporal de la arteria afectada, utilizando para tal fin Gelfoam, o bien una oclusión definitiva si se utilizan coils metálicos12, obteniendo aproximadamente un 80% de buenos resultados7,8,11,12. Esta técnica se indica en pacientes de alto riesgo y para el control temporal del sangrado con el propósito de un tratamiento quirúrgico definitivo posterior.
El objetivo del tratamiento debe ser el control del sangrado, drenaje o extirpación del seudoquiste y la extirpación del tejido pancreático gravemente afectado por la pancreatitis. Estos objetivos se consiguen con el tratamiento quirúrgico, que por lo general tenderá a ser resolutivo, si bien presenta una tasa de mortalidad que oscila entre el 12 y el 50%4,8,11,13,14. Se puede realizar desde una resección pancreática más o menos amplia, dependiendo de la localización del seudoaneurisma, hasta una ligadura del vaso sangrante en caso de pequeños vasos intraquísticos con un drenaje externo o interno del seudoquiste. El tratamiento conservador no se debe realizar, ya que la posibilidad de un sangrado importante y brusco es la complicación más temible del seudoaneurisma y se acompaña de una mortalidad aproximada del 50%2.
En nuestro caso, el hecho de carecer de arteriografía en nuestro centro no fue óbice para que mediante eco-Doppler se obtuviera un diagnóstico preciso que permitió realizar una cirugía exerética radical y precoz, con un resultado satisfactorio.
