El tratamiento de elección de la hidatidosis hepática (HH) es quirúrgico1,2. Las técnicas quirúrgicas llamadas radicales (quistectomía total o hepatectomía) sin apertura del quiste se van imponiendo progresivamente3-5. Sin embargo en determinados quistes, ya sea por su tamaño o localización, e independientemente de la técnica a realizar, es recomendable efectuar previamente la apertura y vaciamiento del quiste para poder manejarlo mejor y evitar su rotura y diseminación, complicación de extrema gravedad2. Dicho vaciamiento se ha realizado históricamente con diferentes instrumentos6,7. Presentamos nuestra experiencia en 5 pacientes utilizando un trocar de laparoscopia (TL).
En el periodo mayo 2007-abril 2010 hemos intervenido a 36 pacientes con 43 quistes hidatídicos. Se realizó cirugía radical en 26 pacientes y 36 quistes (quistectomía total cerrada [14], hepatectomía menor/mayor [15]) y cirugía conservadora en 10 pacientes y 11 quistes (8 quistectomias subtotales, 2 Lagrot y 1 marsupialización). Se procedió a la apertura del quiste en 12 casos: 11 pacientes tratados con cirugía conservadora y en una cirugía radical (seccionectomía lateral izquierda más esplenectomía) ya que el tamaño del quiste (20cm) aconsejaba un vaciamiento previo. Seis de estos doce quistes (50%) fueron vaciados mediante un TL de 12mm. En el resto no fue necesario por su pequeño tamaño o localización intrahepática.
Se trataba de cinco varones y una mujer, de 46,8 años de edad media (30-59 años), todos tenían dolor abdominal, y además un caso presentaba ictericia obstructiva, y otro hipertensión portal por compresión. Dos de los casos eran recidivas. La localización de los quistes era: hígado derecho (3), izquierdo (1), izquierdo y bazo (1), y bilobar (1). El tamaño medio de los quistes era 13,75cm (rango: 9,6-20cm).
Previamente a puncionar el quiste, se prepara el campo con compresas mojadas en suero hipertónico. Se introduce cuidadosamente un TL de 12mm en una localización factible y segura (fig. 1A); si existen dudas sobre el sitio de punción, la ecografía intraoperatoria puede ser útil. Una vez colocado el TL iniciamos la aspiración del contenido (líquido y vesículas hijas) (fig. 1B). Cuando se comprueba que ya no se extrae más material, se instila suero hipertónico a través del TL y se vuelve a aspirar el contenido quístico hasta que no se obtenga nada; después se retira el TL. Si se va a practicar una quistectomía total o hepatectomía se cierra el orificio con una sutura continua y además se pinza dicho orificio con una pinza tipo Fester, para realizar más cómodamente la cirugía. Si vamos a practicar una quistectomía subtotal, se amplía la apertura del TL y se aspira el contenido bajo visión directa, resecando tanto quiste como sea posible. Debemos ser prudentes en el manejo del quiste tras la evacuación con TL pues pueden quedar aún vesículas hijas de gran tamaño en su interior1,2,7,8.
El vaciamiento del quiste con TL basándonos en la clasificación de Kayaalp fue siempre bueno (< 10% de material remanente) pero no total7. Se realizaron 4 quistectomías casi totales, una seccionectomía lateral izquierda y esplenectomía, y una marsupialización. No se efectuó cirugía radical en 5 pacientes por contacto largo (> 5cm) e íntimo con la vena cava inferior. Se transfundió un paciente. No hubo morbilidad ni mortalidad. La estancia fue de 7,5 días (rango: 5-14 días). Se efectuó tratamiento pre y postoperatorio con albendazol por un periodo total de 3 meses. En el seguimiento no se ha apreciado recidiva (seguimiento medio: 17 meses).
Al intervenir a un paciente con hidatidosis hepática, se procede a la apertura del quiste en todos los casos intervenidos mediante cirugía conservadora, y en algunos tratados con cirugía radical. En dicho momento, es esencial prevenir la diseminación intraperitoneal del contenido intraquístico, ya que se puede producir una grave reacción anafiláctica o la implantación de escólices en la cavidad abdominal1,2,7,8. Para ello se han utilizado diversos instrumentos: punzón, cono, apertura controlada, trocar ventosa de Figuera, trocar de Finochietto, trocar cánula de Palanivelu, etc.1,6,9. Pero ninguno de ellos se puede considerar un método de evacuación perfecto.
Existen escasas citas bibliográficas respecto al empleo de TL para el drenaje de quistes hidatídicos tanto en cirugía laparatómica o laparoscópica1,2,7-10. Kayaalp et al en la serie más amplia (27 pacientes) obtienen buenos o excelentes resultados en la evacuación del contenido en el 85- 100% de los pacientes con quistes Gharbi I a III, pero sólo en un 57% de los Gharbi tipo IV. Los mejores resultados los obtiene en quistes situados en los segmentos anteriores y en los de mayor tamaño (10cm)7.
El uso del TL consigue un buen vaciamiento del quiste, destacando especialmente su gran estanqueidad y sin reflujo de material, permite instilar un escolicida tras la primera aspiración y se puede emplear en todos los segmentos hepáticos aunque es más incómodo en los posteriores1,2,7,8. La evacuación es menos eficiente en quistes: pequeños, infectados y/o intraparenquimatosos7.
Creemos que la cirugía idónea de la HH es una técnica cerrada radical ya que disminuye la recidiva con una baja morbimortalidad. Pero en grandes quistes (mayores de 10cm), o en determinadas localizaciones puede ser recomendable efectuar un vaciamiento previo del quiste2. En dichos casos o cuando se realicen técnicas conservadoras donde la apertura es sistemática1,8, el empleo de TL es un método sencillo, efectivo y seguro para obtener una buena evacuación del contenido intraquístico. En nuestra experiencia consigue una excelente evacuación aunque no completa del contenido intraquístico. No lo aconsejamos en quistes pequeños o cercanos a estructuras vasculobiliares importantes .
