La ecografía cervical (EC) ha surgido como una herramienta prometedora en los últimos años para la evaluación de las cuerdas vocales (CV) en pacientes sometidos a cirugía de tiroides. Nuestro objetivo es valorar la fiabilidad de la EC una vez implementada en una unidad de cirugía endocrina y realizada por los propios cirujanos.
MétodoSe incluyeron 86 participantes sin antecedentes de enfermedad laríngea ni cirugía cervical a los que se les realizó una EC por parte de 3 cirujanos endocrinos independientes. Se analizaron las estructuras laríngeas y específicamente las CV. Para considerar la exploración como diagnóstica debían visualizarse las CV de manera estática y durante la fonación. También se analizó el tiempo de realización de la técnica y la variabilidad interobservador.
ResultadosDe los 86 participantes el 51,2% fueron varones y la edad media fue de 43 años. El rango de exploraciones diagnósticas entre los cirujanos fue de 60-68%, con una concordancia sustancial entre los 3 exploradores (valor K de Fleiss's=0,714). El sexo masculino y la edad avanzada fueron factores asociados a la no evaluabilidad de la técnica. El tiempo medio del procedimiento fue de 72segundos.
ConclusiónLa EC es una herramienta rápida, no invasiva, viable a pie de cama y útil para la evaluar las CV antes de la cirugía tiroidea, principalmente en mujeres jóvenes.
Cervical ultrasound (CE) has emerged as a promising tool in recent years for vocal cord (VC) assessment in patients undergoing thyroid surgery. Our aim is to assess the reliability of CE once implemented in an endocrine surgery unit and performed by the surgeons themselves.
Method86 participants with no history of laryngeal pathology or cervical surgery underwent CE by three independent endocrine surgeons. Laryngeal structures and specifically the VCs were analysed. To consider the examination as diagnostic, the VCs had to be visualised statically and during phonation. The time taken to perform the technique and the interobserver variability were also analysed.
ResultsOf the 86 participants, 51.2% were male with a mean age of 43 years. The range of diagnostic examinations between surgeons was 60-68%, with substantial agreement between the 3 explorers (Fleiss's K-value=.714). Male sex and advanced age were factors associated with non-assessability of the technique. The mean procedure time was 72s.
ConclusionCE is a fast, non-invasive, feasible bedside tool useful for the assessment of VCs prior to thyroid surgery, mainly in young women.
La tiroidectomía es uno de los procedimientos más comúnmente realizados en cirugía general. La lesión del nervio laríngeo recurrente (NLR) es una complicación muy grave durante la cirugía tiroidea. La parálisis bilateral del NLR se considera un evento poco frecuente, pero que pone en peligro la vida del paciente. Sin embargo, la parálisis unilateral de las cuerdas vocales (CV) se presenta con mayor frecuencia y no suele repercutir clínicamente en la voz. De hecho, se ha demostrado que las lesiones unilaterales asintomáticas del NLR alcanzan el 67% de todos los casos de parálisis del NLR1.
Dichas complicaciones son preocupantes no solo para los pacientes, que posteriormente pueden desarrollar múltiples tipos de secuelas físicas y psicosociales2, sino también para los cirujanos, ya que estas son causa habitual de demandas médico-legales3.
Por tanto, la evaluación de la función de las CV es actualmente necesaria en aquellos pacientes en los que se planifica una tiroidectomía total, en aquellos con operaciones cervicales previas o con alteraciones de la voz previa4. La laringoscopia flexible (LF) se considera actualmente el gold-standard para la evaluación de la función de las CV5. Aunque en general está ampliamente disponible, la LF es un procedimiento invasivo y, al menos en nuestro medio, requiere la evaluación por un especialista en otorrinolaringología.
En los últimos años la ecografía cervical (EC) ha demostrado ser una herramienta prometedora en la evaluación de la función de las CV y se ha utilizado en algunos centros de alto volumen de cirugía tiroidea con buenos resultados6,7. A diferencia de la LF, la EC es un procedimiento no invasivo y realizado en la misma consulta prequirúrgica que puede ser llevado a cabo de forma rutinaria por los cirujanos endocrinos. Aunque la EC parece ser una técnica prometedora en este ámbito, poco se ha estudiado sobre su implementación y uso por parte de los cirujanos de tiroides.
El objetivo de nuestro estudio es valorar la fiabilidad de la EC una vez implementada en una unidad de cirugía endocrina y realizada por los propios cirujanos endocrinos.
MétodosHemos realizado un estudio prospectivo entre el 1 de enero y el 28 de febrero de 2021, para valorar la capacidad de 3 cirujanos endocrinos independientes en evaluar las estructuras laríngeas mediante el uso de la EC, con especial énfasis en la movilidad de las CV.
Se incluyeron en el estudio 86 sujetos de forma consecutiva y ciega para los cirujanos que iban a realizar la ecografía. Todos los participantes se seleccionaron durante las consultas quirúrgicas no relacionadas con enfermedades tiroideas o cervicales. Se excluyeron aquellos pacientes con procedimientos cervicales previos (cirugía o radioterapia), afecciones laríngeas conocidas o cualquier alteración de la voz previamente conocida. Se registraron variables demográficas como la talla, el peso, la edad y el sexo. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes.
Tres cirujanos endocrinos independientes, sin experiencia previa en ecografía, fueron formados por un especialista en EC durante 6 meses. Cada cirujano realizó más de 100 procedimientos supervisados antes de comenzar el estudio.
La exploración se realizó en una sala aislada en la que solo podían estar un cirujano y un participante. Este último se mantiene en la sala hasta que se realizan las 3 evaluaciones independientes. A cada sujeto no se le permitió hablar antes de la exploración para evitar ofrecer cualquier información adicional al operador. Cada cirujano tenía un máximo de 180segundos para realizar la evaluación, pero en el caso de que la exploración finalizara antes, este debía permanecer en la sala hasta que concluyera el tiempo. Cada participante se colocó en posición supina en una camilla con el cuello en hiperextensión y los brazos a los lados del cuerpo. Se utilizó un sistema de ecografía portátil (SonoSite M-Turbo Portable Ultrasound System, Fujifilm, EE. UU.) con un transductor lineal de 5-10MHz que se colocó transversalmente sobre la superficie anterior del cuello. La técnica ecográfica usada consistió en realizar una exploración sistemática desde el suelo de la boca hasta el segundo cartílago traqueal. Durante el procedimiento se evaluaron inicialmente las estructuras laríngeas en reposo: cartílago tiroides, borde libre de las CV, músculos de las CV y cartílago aritenoides. Una vez identificadas todas las estructuras laríngeas se analizó la movilidad de las CV pidiendo al sujeto que pronunciara un sonido /i:/ de forma continuada con voz suave y monitorizando la vibración de las CV en aducción. Se siguieron los patrones ecográficos descritos por Singh et al. en 20098.
Tras la evaluación de las estructuras laríngeas nuestros hallazgos se clasificaron como visualizables, cuando pudimos distinguir estas estructuras bilateralmente mediante el uso de la EC, y no visualizables en caso contrario. Específicamente, en el caso de la evaluación de las CV estas fueron categorizadas como evaluables cuando además de ser visualizadas (borde libre de las CV) pudimos determinar su movilidad; en aquellas donde el movimiento no pudo ser visto se clasificaron como no evaluables (fig. 1). Tras el procedimiento cada cirujano rellena una lista de control por sujeto en la que se describen las estructuras laríngeas con los detalles descritos.
El análisis estadístico se realizó mediante R 4.0 (A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria. URL https://www.R-project.org). Las variables continuas se expresaron como mediana y rango intercuartílico, mientras que las cualitativas se expresaron como frecuencia y porcentaje. Para evaluar la concordancia entre los operadores se realizó el análisis kappa de Fleiss, calculado mediante la función SPI del paquete REL (Riccardo LoMartire [2020]. rel: Coeficientes de fiabilidad. Paquete R versión 1.4.2. https://CRAN.R-project.org/package=rel). Se empleó la prueba Q de Cochran para probar la igualdad entre varias muestras relacionadas en una variable dicotómica. Para determinar la tasa de cualquier variable asociada a la no evaluabilidad de la técnica se utilizó el modelo de regresión de Poisson. Se empleó el test de Kaplan-Meier y log-rank para analizar la relación entre el tiempo del procedimiento y la evaluabilidad. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p inferior a 0,05.
ResultadosNuestro estudio incluyó una muestra de 86 participantes seleccionados consecutivamente en la consulta de cirugía general. Sus edades estaban comprendidas entre los 18 y los 75 años, con una edad media de 43 años. La proporción de sexos mostró una distribución equitativa y, en cuanto al IMC, nuestra muestra mostró una prevalencia de sujetos normopeso (18,5-24,9kg/m2) y con sobrepeso (25-29,9kg/m2) (48% y 36%, respectivamente) (tabla 1).
Características basales de los sujetos estudiados
| N=86 | |
|---|---|
| Edad (años), mediana (RIC) | 43 (28-58) |
| Sexo masculino, n (%) | 44 (51,2) |
| Altura (m), mediana (RIC) | 1,68 (1,62-1,77) |
| Peso (kg), mediana (RIC) | 72 (65-81) |
| IMC (kg/m2), mediana (RIC) | 25,28 (23-28,19) |
| Normopeso (IMC 18,5-24,9), n (%) | 41 (48) |
| Sobrepeso (IMC 25-29,9), n (%) | 31 (36) |
| Obesidad grado i (IMC 30-34,9), n (%) | 8 (9) |
| Obesidad grado ii (IMC 35-39,9), n (%) | 4 (5) |
| Obesidad grado iii (IMC 40-49,9), n (%) | 2 (2) |
IMC: índice de masa corporal; RIC: rango intercuartílico.
Tras la evaluación de la región cervical mediante el uso de la EC, el cartílago tiroides y el músculo de la CV fueron las estructuras anatómicas mejor visualizadas (tasa global del 98% y del 90%, respectivamente). Los 3 cirujanos describieron una proporción similar. El tiempo medio global del procedimiento fue de 72segundos, con una diferencia máxima entre los operadores de 6segundos de media (tabla 2).
Resultados de la evaluación cervical mediante el uso de la ecografía cervical
| Operador A | Operador B | Operador C | |
|---|---|---|---|
| Tiempo técnica (sg), mediana (RIC) | 61,5 (49,2-86,8) | 76 (56,2-94,8) | 67,5 (51,2-88) |
| Cartílago tiroides, % | 96,5 | 97,7 | 98,8 |
| Músculo CV, % | 91,9 | 87,2 | 88,4 |
| Borde libre CV, % | 75,6 | 73,3 | 69,8 |
| Cartílago aritenoides, % | 67,4 | 61,6 | 62,8 |
| CV evaluable, % | 68,6 | 62,8 | 60,5 |
CV: cuerda vocal; RIC: rango intercuartílico.
Aunque en este estudio la EC no se comparó con una técnica gold-standard, la concordancia de la evaluabilidad entre los 3 operadores fue sustancial, con un valor K de Fleiss de 0,714. La tabla 3 muestra el grado de acuerdo entre cada par de operadores. Asimismo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el índice de evaluabilidad entre los 3 cirujanos (p=0,10) tras realizar una prueba Q de Cochran.
Tras aplicar el modelo de regresión de Poisson, se identificaron el género y la edad como variables independientes asociadas a la no evaluabilidad de la técnica. La tasa de incidencia en los hombres fue de 2,12 (p<0,001) y en los pacientes mayores de 60 años fue de 2,37 (p<0,001). El IMC no se identificó como variable asociada a la no evaluabilidad de la técnica.
La figura 2 muestra el análisis de Kaplan Meier que ilustra la relación entre el tiempo del procedimiento y la evaluabilidad de cada paciente, entre los 3 operadores. No hay diferencias en el tiempo de decisión según el observador (p=0,60). El tiempo medio del procedimiento se sitúa en torno a los 70segundos sin grandes diferencias entre los cirujanos.
Discusión
La evaluación preoperatoria de las CV es un requisito esencial para una buena planificación de la cirugía del tiroides. La EC es un procedimiento cada vez más desarrollado y puede ser realizado por los cirujanos como una técnica a pie de cama.
La parálisis de las CV, aunque es una complicación relativamente rara5, está relacionada con una mayor morbilidad que afecta a la calidad de vida de los pacientes (voz, deglución y vías respiratorias). Esto, a su vez, conlleva graves implicaciones médico-legales y supone un elevado coste para los sistemas sanitarios9. Por lo tanto, la evaluación preoperatoria de la CV se hace necesaria, especialmente en determinados escenarios como en los pacientes con anomalías de la voz, antecedentes de cirugía torácica o cervical, cáncer de tiroides conocido o lesión sospechosa/confirmada del NLR o del nervio vago10,11. Aunque la LF es actualmente la técnica gold-standard en la evaluación de estas estructuras, especialmente indicada en dichos escenarios, la EC se ha desarrollado como método preoperatorio de cribado que puede ser implementada en el resto de casos, siendo una técnica menos invasiva y fundamentalmente más accesible para el cirujano endocrino en nuestro medio. Por ello, autores como Wong6 han defendido esta técnica con buenos resultados.
El estudio adecuado de las CV mediante EC viene determinado por ciertas características intrínsecas a los pacientes. El sexo y la edad han de ser considerados, ya que son variables de especial relevancia en la población que nos ocupa, debido a que la enfermedad tiroidea es más prevalente entre las mujeres más jóvenes12,13. La presencia de un cartílago tiroideo más protuberante en los varones dificulta la valoración de las CV14,15. De hecho, una angulación más obtusa del ala anterior del tiroides se asoció con una mejor calidad del examen laríngeo16. Este hecho se puso de manifiesto en nuestro estudio, en el que los varones se asociaron a una mayor probabilidad de no evaluabilidad (ratio de incidencia de 2,12). En cuanto a la edad, la mayor osificación del cartílago tiroides con la edad dificulta el paso del haz de ultrasonidos y, por tanto, las imágenes son más pobres15,17. También se ha observado en nuestro análisis que los individuos de mayor edad presentan una peor evaluación en comparación con los sujetos más jóvenes. En este sentido, los pacientes mayores de 60 años tienen un alto riesgo de no evaluabilidad en nuestro estudio (ratio de incidencia de 2,37).
El exceso de peso corporal es una característica controvertida debido a su impacto negativo en las imágenes ecográficas. Mientras que Kandil et al.18 se oponen a la ecografía como sustituto de la LF, especialmente en poblaciones con IMC más elevado, otros como Carneiro-Pla et al.7 apoyan su uso independientemente de la relación peso/talla. En nuestro estudio el 52% de los individuos examinados tenían sobrepeso u obesidad, a pesar de lo cual el IMC no se asoció a un mayor riesgo de no evaluabilidad, como se ha reflejado previamente en otras series publicadas13,14. Aunque en nuestro trabajo no se midió el diámetro del cuello ni la distancia entre la piel y el cartílago tiroides, son factores a tener en cuenta en futuros estudios.
La duración de la técnica es otro factor relevante a la hora de implementar esta técnica. Teniendo en cuenta que es un procedimiento que se puede realizar a pie de cama, y considerando también el alto número de pacientes atendidos en nuestro sistema sanitario, la EC no debería ser causa de demoras en la consulta de cirugía. Según Wong19 el tiempo medio requerido por un operador experimentado para realizar la técnica es de 30segundos. Por otro lado, Masood et al.16 han demostrado que el tiempo medio de la EC en manos de expertos es de 1,8minutos. En nuestro estudio 70segundos fue el tiempo medio entre los 3 operadores, sin diferencias entre ellos (p=0,60). Además, la mayoría de los exámenes se completaron en menos de 2minutos, como se muestra en la figura 2. En nuestra opinión el tiempo del procedimiento fue relevante, ya que un tiempo prolongado de la prueba se asoció a una mayor indecisión en la valoración de las CV, y por tanto, a un mayor grado de exploraciones no evaluables.
El análisis ecográfico preoperatorio de las CV ha sido investigado recientemente por muchos autores. La alta tasa de evaluación de las CV mediante EC evitaría procedimientos invasivos y sirve como procedimiento de cribado previo a una técnica más agresiva. La LF, aun siendo el gold standard en la evaluación laríngea, podría reservarse para casos seleccionados en los que la EC no puede evaluar el estado de la CV (p. ej. varones o población de edad avanzada), quedando como una exploración de segundo nivel, o en casos de alto riesgo de parálisis de la CV (carcinoma tiroideo extracapsular, bocio tiroideo grande, pacientes con cambios en la voz y cirugía cervical previa)20, como queda reflejado en el algoritmo de la figura 3. Por lo tanto, la evaluación preoperatoria de las CV con una técnica de cribado como es la EC, sumada al uso rutinario de una neuromonitorización intraoperatoria, disminuiría el riesgo de pasar por alto la parálisis de la CV.
Nuestro trabajo presenta diversas limitaciones. En primer lugar, se trata de un estudio no comparativo. La falta de un grupo de control que utilice la LF, la técnica de referencia en la evaluación de las CV, es la principal limitación. Por otra parte, los operadores no son expertos en EC, a pesar de haber sido formados con al menos 100 casos de ecografía cervical. Aun así, la curva de aprendizaje descrita en otros artículos, así como las peculiaridades de la propia técnica (operador dependiente) contribuyen a que los resultados muestren cierto grado de heterogeneidad7,19. Por último, la selección de pacientes sin parálisis previa conocida de la CV es otra limitación, incluso habiendo ocultado esa información a los evaluadores. Los estudios de la anatomía «normal» suelen descartar a los pacientes sometidos a radioterapia o con cirugía cervical previa, por lo que los resultados no pueden extrapolarse por completo a la población principal que nos ocupa.
En conclusión, la EC es una técnica de fácil implementación en una unidad de cirugía endocrina cuando es realizada por los propios cirujanos, permitiendo la evaluación de las CV, especialmente en mujeres jóvenes. La posibilidad de ser una exploración realizada por los cirujanos endocrinos a pie de cama, sin depender de técnicas practicadas por servicios externos, y el ser un procedimiento no invasivo, convierte a la EC en una buena herramienta de cribado de las CV en la evaluación preoperatoria de pacientes candidatos a cirugía tiroidea y en la planificación de la intervención quirúrgica.
AutoríaL. E. Pérez-Sánchez, E. Caballero-Rodríguez, J.C. Jordán-Balanza: planificación, diseño del estudio y recogida de datos.
L. E. Pérez-Sánchez y R. Orti-Rodríguez: redacción del manuscrito.
A. Soto-Sánchez y M.A. García-Bello: análisis e interpretación de los resultados. Todos los autores: revisión crítica del manuscrito, lectura y aprobación final del mismo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
