El pronóstico del adenocarcinoma de páncreas ha cambiado poco en las últimas décadas y aún hoy sigue siendo sombrío. La resección quirúrgica ha demostrado ser la única opción terapéutica capaz de lograr una mayor supervivencia a largo plazo (18% a los 5 años después de la duodenopancreatectomía [DP], reduciéndose al 12% cuando existen metástasis en los ganglios linfáticos regionales)1–3. Con estos datos, cuando hay metástasis hepáticas sincrónicas en el momento de la cirugía, tradicionalmente la resección pancreática se considera contraindicada.
Se presenta un caso de supervivencia a largo plazo después de DP con resección simultánea de metástasis hepáticas sincrónicas y cirugía diferida para múltiples metástasis hepáticas metacrónicas.
Varón de 38 años de edad, sin antecedentes de interés, que acudió a urgencias en diciembre de 2006 con síndrome constitucional, ictericia y dolor abdominal localizado en el cuadrante superior derecho. En una tomografía computarizada (TC) se detectó una lesión ocupante de espacio de 15×9mm en la cabeza del páncreas sin datos de enfermedad extrapancreática. Ante la alta sospecha de lesión maligna, se propuso realizar una DP. Durante la cirugía se biopsió una lesión superficial única en el hígado. Dado que el estudio histopatológico intraoperatorio descartó malignidad, se procedió a la realización de una técnica de Whipple estándar. El postoperatorio transcurrió sin incidencias, y el análisis anatomopatológico definitivo fue de adenocarcinoma ductal de la cabeza del páncreas de 25mm con una diferenciación moderada (pT2), y ausencia de ganglios linfáticos patológicos (pN0). Sin embargo, el estudio diferido del nódulo hepático biopsiado reveló la presencia de células tumorales metastásicas pancreáticas. En un control en junio de 2007 se detectaron 7 metástasis hepáticas en los segmentos ii (×1), iii (×3), iv (×1), v (×1) y viii (×1) (fig. 1) por lo que se decidió comenzar un tratamiento quimioterápico con gemcitabina y capecitabina como uso compasivo. El paciente presentó buena respuesta al protocolo, con regresión parcial de las metástasis hepáticas y persistencia de solo 2 lesiones en una TC realizada en noviembre de 2008. Ante esta situación se replanteó la estrategia terapéutica y se propuso una cirugía de rescate. Tras la laparotomía se identificaron y resecaron 6 metástasis subcentimétricas (segmentos ii, iii, iv, v, viii). Además se detectó una lesión de mayor tamaño en el segmento ivb-v que fue tratada mediante ablación por radiofrecuencia. El estudio anatomopatológico demostró la presencia de adenocarcinoma pancreático en todas las lesiones resecadas. El paciente ha permanecido libre de enfermedad 50 meses después de la resección pancreática, 28 meses después de la segunda cirugía hepática (fig. 2). En abril de 2011, en una TC de control, se detectaron múltiples metástasis hepáticas subcentrimétricas bilaterales. Desde entonces se encuentra con un esquema de gemcitabina y cisplatino quincenal que mantiene estable la enfermedad.
El estado actual de la resección hepática por metástasis de origen colorrectal o neuroendocrino está bien definido. Por el contrario, la eficacia de la cirugía hepática para metástasis hepáticas cuyo origen primario procede de otras localizaciones o diferente origen histológico, no está claro. A pesar de que la resección hepática por metástasis de origen no colorrectal ni neuroendocrino está ganando adeptos y el número de pacientes resecados está aumentando4, son pocos los estudios que apoyan la cirugía de metástasis hepáticas del cáncer de páncreas. Basándonos en los datos actualmente publicados, la supervivencia global observada varía entre 5,9 y 8,3 meses después de la resección de metástasis sincrónicas y de 5,8 a 20 meses para la resección de metástasis metacrónicas2,5. Además, la quimioterapia para el cáncer de páncreas avanzado ha sufrido pocos cambios desde la aprobación de la gemcitabina6. A pesar de los múltiples ensayos llevados a cabo con gemcitabina y otros quimioterápicos, solo 2 combinaciones, erlotinib+gemcitabina y gemcitabina+capecitabina, han demostrado aumentar la supervivencia7–9. La elección de una u otra combinación de medicamentos se basa principalmente en el balance entre toxicidad y beneficios. En nuestro caso, la edad y la ausencia de comorbilidad permitieron la elección de una combinación de gemcitabina y capecitabina, que logró la estabilización de la enfermedad metastásica, mejorando significativamente la supervivencia.
Algunos centros sugieren la realización de una DP como procedimiento paliativo, dado que la reducción del tumor puede mejorar la calidad de vida de los pacientes resecados3. Sin embargo, la mayoría de los estudios revelan tasas similares de supervivencia en pacientes sometidos a DP con márgenes microscópicos positivos (R1) frente a los que recibieron tratamiento no quirúrgico10. Por otro lado, la extensión al hígado puede representar una enfermedad sistémica, incurable con cirugía, además de ser un procedimiento con tasas de morbilidad muy altas, por lo que la mayoría de los cirujanos coinciden en que tiene pocos beneficios. A pesar de esto, nuestro caso demuestra que a veces es posible una supervivencia prolongada (actualmente con una supervivencia de 58 meses después de la primera cirugía, 38 meses después de la resección de metástasis hepáticas metacrónicas). Estamos de acuerdo en que la cirugía no puede ser la regla en estos casos, pero una estrategia que combine quimioterapia y cirugía puede ser empleada con éxito en casos seleccionados. Aunque no se puede hablar de curación en el cáncer de páncreas metastásico, debe tenerse en cuenta que un enfoque quirúrgico agresivo puede ofrecer a un paciente joven con baja comorbilidad la oportunidad de una supervivencia prolongada, especialmente si la enfermedad metastásica se estabiliza después de la quimioterapia.
