La insuficiencia cardiaca (IC) supone una verdadera epidemia en la actualidad. El mejor tratamiento de las enfermedades cardiológicas, junto al envejecimiento de la población, ha conllevado un aumento de esta enfermedad, que supone la fase final de multitud de dolencias cardiológicas. Se estima que un 1-5% de la población padece IC, pero este porcentaje aumenta de forma exponencial con la edad del paciente, pudiendo superar el 10% en mayores de 70 años1,2. Esto tiene una enorme trascendencia, teniendo en cuenta que la esperanza de vida está creciendo en nuestro país y en un artículo reciente se estima que España será el país del mundo en 2040 con mayor esperanza vida media (85,8 años) y que las enfermedades cardiovasculares seguirán siendo la primera causa de muerte3.
Dado que se trata de una enfermedad crónica y progresiva, reducir los ingresos hospitalarios supone uno de los mayores retos. Actualmente la IC supone la principal causa de ingreso hospitalario en pacientes mayores de 65 años y es el principal coste sanitario en relación con la enfermedad, sin contar con los costes de los cuidados informales (familiares, cuidadores, días perdidos de trabajo…) que todavía son mayores4–6. Cada ingreso afecta de manera notable la calidad de vida del paciente, con percepciones similares a las que puede conllevar un ictus cerebral, además de ensombrecer el pronóstico al conferirle una mayor mortalidad7,8. Y lo que es más preocupante todavía, es que tenemos datos a nivel nacional (proyecto RECALCAR) que nos muestran como esta enfermedad cardiológica es la que más está creciendo, entre los diferentes motivos de alta hospitalario por causa cardiovascular9.
Pero sabemos que los ingresos hospitalarios no se distribuyen de una manera homogénea en el tiempo, si no que existen momentos en la evolución del paciente que son especialmente vulnerables, ya que es ahí donde se concentran la mayor parte de los ingresos. Esto se produce fundamentalmente en las primeras semanas tras el alta hospitalaria y en la fase terminal de la enfermedad7,10. En este sentido, además de un correcto tratamiento del paciente, es necesaria una adecuada transición de cuidados entre la fase hospitalaria y la fase ambulante, con planificación del alta, visita precoz tras la misma y un plan de seguimiento estructurado, así como transmitir la información precisa al paciente sobre la enfermedad para que pueda realizar un buen autocuidado, donde la enfermería tiene un papel fundamental10,11.
Son múltiples los modelos organizativos que se han diseñado e implementado en torno a la IC, algunos de ellos con muy buenos resultados en nuestro país11–14. Un metanálisis reciente destaca como determinantes del éxito de estos programas el mayor uso basal de IECA/ARA-II, mayor número de profesionales y componentes de la intervención, especialización del cardiólogo y la enfermera, educación protocolizada y evaluada, automonitorización de signos y síntomas, reconocimiento de descompensación, pauta flexible de diuréticos, aviso y atención precoz, intervención psicosocial, coordinación de profesionales y duración del programa15. Aún así, la atención a la IC es desigual a lo largo del territorio nacional, con menos del 40% de los centros de nuestro país con unidades de IC, la mayoría llevadas por Cardiología y con alta presencia de enfermería, pero con una dedicación variable a la unidad, por lo que todavía es amplio el margen de mejora9,16.
Como consecuencia de lo anteriormente mencionado, las guías de práctica clínica aconsejan con el mayor grado de recomendación y evidencia (clase I A), crear programas multidisciplinares para disminuir el riesgo de hospitalización por IC y mortalidad17. A pesar de ser muchas las maneras de organizarse en relación con la IC, hay aspectos fundamentales a tener en cuenta como son: conocer de qué situación se parte, identificar indicadores a medir y englobar a la Atención Primaria en el modelo organizativo. En este sentido, el estudio de Tárraga López et al., pone de manifiesto cuál es la situación basal en su área de referencia, desde la perspectiva del profesional de Atención Primaria18. Esto es un aspecto diferencial, dado que algunos de los registros nacionales de los que partimos, obtienen datos de las unidades de IC (hospitalarias), con evidentes sesgos de inclusión. Los autores obtienen una prevalencia poblacional de IC cercana al 1%, algo inferior a la observada en otros estudios, pero que pudiendo estar relacionada con variaciones poblacionales, infradiagnóstico o mala codificación, es similar a los estudios nacionales más recientes1,2. A continuación describen la prevalencia de los diferentes factores de riesgo cardiovascular (con buen control) y comorbilidades, que como ya sabemos de otros estudios, es altamente frecuente, mostrando 4 o más comorbilidades en el 90% de los pacientes. Describen la medicación pautada y el grado de adherencia mediante la determinación del cociente entre el porcentaje de fármacos prescritos y el de fármacos retirados de farmacia. Son datos relevantes, pero llama la atención que no se hayan incluido los antagonistas del receptor mineralocorticoide entre los fármacos a valorar, así como el bajo uso de IECA/ARA-II y mayormente de betabloqueantes. Entendemos que una posible explicación a ello es que un gran porcentaje de la población estudiada (edad media de 81 años y 95% con HTA) tenga la FEVI preservada, lo que hace que el uso de estos fármacos sea menor al no haber mostrado un claro beneficio pronóstico en esta población. Y en este sentido, echamos de menos que no se haya subclasificado a la población en función de la FEVI, lo que ya hemos visto acontece en muchos de los estudios poblacionales, pero que sin embargo nos ayudaría a tener una perspectiva más real de la IC en dicha área. Observamos como la tasa de reingresos anual es alta (34,25%), en línea con estudios que hemos comentado previamente1.
Es interesante cómo los autores describen 20 criterios de calidad en el manejo de la IC y su cumplimiento en el área de referencia. De estos, la ecocardiografía anual y la indicación de dieta y ejercicio son los criterios con peor cumplimiento. No cabe duda de que las medidas higiénico-dietéticas son de gran importancia, así como el ejercicio físico. Pero si bien el ecocardiograma es fundamental en el diagnóstico, discrepamos en la necesidad de realizarlo de forma anual, si no se han producido variables clínicas en el paciente o se precise para tomar una decisión sobre el manejo, como recomiendan las guías de práctica clínica17. En este sentido, se han descrito desde la Sociedad Española de Cardiología, una serie de indicadores y estándares de calidad de las unidades de IC según su tipología, que resultan de gran utilidad y sirven para la homogeneización de las diferentes unidades a lo largo del territorio nacional19,20. La finalidad de estos documentos es establecer los requisitos para las unidades de insuficiencia cardiaca dentro del marco del proyecto SEC-Excelente20.
Finalmente, los autores realizan una elegante propuesta conjunta entre el especialista de Atención Primaria y el Cardiólogo, planteando estrategias de mejora para el mejor abordaje de la IC como son: un mayor registro en la historia clínica de las variables antropométricas y de constantes vitales, aumentar las recomendaciones higiénico-dietéticas, incrementar la tasa de vacunación de gripe y neumococo e implementar la relación entre Atención Primaria y Cardiología mediante correo electrónico institucional, consultas telemáticas, telefónicas y sesiones clínicas conjuntas.