Conocer el origen y los motivos de la derivación de pacientes dislipidémicos a las unidades de lípidos (UL) en la práctica habitual.
MétodosSe registraron los datos de las primeras visitas relacionadas con dislipidemias efectuadas durante un mes en 10 UL de Cataluña.
ResultadosSe estudió a 146 pacientes (edad media de 48±23 años; el 53,8% eran hombres). La alteración lipídica que con mayor frecuencia originó la derivación fue la hipercolesterolemia (56%), seguida de la dislipidemia mixta (36%). En 114 casos (78%), el motivo principal de derivación fue el diagnóstico de la dislipidemia y en 32 casos (22%) obtener orientación terapéutica. El diagnóstico final más frecuente fue el de dislipidemia genética, generalmente una hipercolesterolemia familiar heterocigota (68%). En 20 pacientes (14%) existían antecedentes de enfermedad isquémica. La atención primaria fue el ámbito de procedencia en 80 casos (55%).
ConclusionesEl estudio diagnóstico de las hiperlipidemias genéticas es la causa más frecuente de la derivación a las UL de ámbito hospitalario. Aunque la hipercolesterolemia es la alteración más frecuente, la dislipidemia mixta afecta a un alto porcentaje de los casos remitidos. La derivación de pacientes dislipidémicos a unidades especializadas es todavía escasa en nuestra comunidad autónoma.
To identify the source and reasons for referring dyslipidemic patients to Lipid Units (LU) in routine clinical practice.
MethodsData on first visits related to dyslipidemia in 10LU in Catalonia (Spain) during a 1-month period were gathered.
ResultsA total of 146 patients (mean age 48±23 years; 53.8% men) were studied. The most frequent lipid disorder motivating patient referral was hypercholesterolemia (56%), followed by mixed dyslipidemia (36%). The main reason for referral was diagnosis of dyslipidemia in 114 patients (78%) and therapeutic advice in 32 patients (22%). The most common final diagnosis was genetic dyslipidemia, mainly heterozygous familial hypercholesterolemia (68%). Twenty patients (14%) had previous ischemic disease. Eighty patients (55%) were referred from the primary care setting.
ConclusionsDiagnosis of genetic hyperlipidemia is the most frequent reason for referral to the LU in the hospital setting. Although hypercholesterolemia is the most frequent lipid disorder, a high percentage of referred patients had mixed hyperlipidemia. The number of patients with dyslipidemias referred to specialized units in our autonomous region remains small.
La Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA) publicó en 1997 un documento en el que sentó las bases para definir y regular las unidades de lípidos (UL) en España1. En él se definen las características de estas unidades, sus funciones y sus objetivos, y se clasifican en clinicoepidemiológicas y clinicoexperimentales según dispongan o no de un laboratorio capaz de efectuar investigación básica. Todas tienen en común la atención de las personas afectadas de dislipidemias, individualizando su manejo en relación con el riesgo cardiovascular global2. Desde la atención primaria, así como desde los grupos de trabajo interesados en el riesgo cardiovascular3–5, se han propuesto diversos criterios de derivación de los pacientes a las UL, que suelen ubicarse en centros hospitalarios de la red pública. Sin embargo, no hemos encontrado ningún documento en la literatura médica que analice el perfil de los pacientes que se visitan en las UL de nuestro país.
El objetivo principal de este trabajo fue conocer el origen y los motivos de la derivación de los pacientes dislipidémicos a las UL en la práctica clínica habitual y qué dislipidemias presentan.
Pacientes y métodosSe trata de un estudio transversal, realizado durante el mes de febrero de 2006, en el que se registraron los datos de las primeras visitas por dislipidemia efectuadas en consultas externas de 10 UL de hospitales catalanes de la Xarxa d’Unitats de Lípids i Arteriosclerosi y pertenecientes a la SEA. Se excluyeron las primeras visitas solicitadas para valorar otros factores de riesgo. Dos de las UL participantes son clinicoexperimentales y el resto, clinicoepidemiológicas. Todas están coordinadas por internistas, excepto dos de las clinicoepidemiológicas, que lo están por endocrinólogos.
Los datos fueron recogidos por los facultativos que realizaban las visitas médicas durante el transcurso de éstas. De cada caso, se registraron en un cuestionario los datos de filiación y demográficos, la procedencia del paciente, el motivo de la derivación (orientación diagnóstica, terapéutica o ambas), los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), los antecedentes de episodios clínicos de aterotrombosis de cualquier territorio, las constantes biológicas, el peso, la talla, los hallazgos de la exploración física, la glucemia basal, el perfil de lípidos completo y los tratamientos hipolipidemiantes previos. En cuanto a la procedencia del paciente, se registró si procedía de la atención primaria, de una especialidad médica o quirúrgica, o si acudía por propia iniciativa.
Los resultados se trasladaron a una base de datos y se calcularon los estadísticos básicos.
ResultadosSe registró a 146 pacientes. De ellos, 78 (53,4%) eran varones y 68 (46,6%) eran mujeres. La edad media fue de 48±23 años.
En 114 casos (78%), el motivo básico de la derivación fue la orientación diagnóstica. De ellos, en 98 casos (86%) se solicitaba el diagnóstico etiológico de la dislipidemia y en 16 casos (14%) la detección de aterosclerosis preclínica mediante el índice tobillo-brazo y el aumento del grosor íntima-media carotídeo. En 32 pacientes (22%) se solicitó exclusivamente orientación terapéutica: 19 (59%) por ser dislipidemias graves de difícil manejo, 6 (19%) por dificultad en el tratamiento debido a comorbilidades y 7 (22%) por efectos secundarios de los fármacos hipolipidemiantes.
Ochenta pacientes (55%) procedían de la atención primaria, mientras que 51 (35%) fueron remitidos por diferentes especialistas, tanto médicos como quirúrgicos, y 15 (10%) acudieron por iniciativa propia. Las especialidades que realizaron la consulta a las UL fueron endocrinología (23%), cardiología (17%), medicina interna (15%), gastroenterología (14%), neurología (13%), ginecología (9%), cirugía vascular (7%) y cirugía general (2%).
En la tabla 1 se describen las alteraciones del perfil lipídico que motivaron la derivación a la UL, destacando la hipercolesterolemia en el 56% de los pacientes. En la tabla 2 se recoge la distribución de los principales FRCV y el riesgo cardiovascular global.
Alteraciones analíticas que motivaron la derivación a una unidad de lípidos en 126 pacientesa
| Alteración lipídica | n | % | Valor | |
| M | DE | |||
| Hipercolesterolemia | 71 | 56 | ||
| CT (>200mg/dl) | 295 | 93 | ||
| LDL (>160mg/dl) | 188 | 57 | ||
| Hipertrigliceridemia (>150mg/dl) | 8 | 6 | 272 | 318 |
| Alteración de las HDL (<40mg/dl) | 2 | 2 | 26 | 4 |
| Dislipidemias mixtas | 45 | 36 | ||
CT: colesterol total, DE: desviación estándar; HDL: lipoproteínas de alta densidad, LDL: lipoproteínas de baja densidad; M: media.
Factores de riesgo cardiovascular y riesgo cardiovascular global en 146 pacientes
| n | % | |
| Factores de riesgo cardiovascular | ||
| Fumador activo | 54 | 37 |
| Hipertensión arterial | 47 | 32 |
| Diabetes mellitus | 18 | 12 |
| Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz | 41 | 28 |
| Obesidad | 48 | 33 |
| Riesgo cardiovascular global (SCORE)a | ||
| <1% | 54 | 37 |
| 1–2% | 58 | 40 |
| 3–4% | 17 | 12 |
| 5–9% | 15 | 10 |
| 10–14% | 2 | 1 |
El índice de masa corporal fue normal en el 21% de los pacientes, mientras que el 46% presentaba sobrepeso y el 33% criterios de obesidad. Sólo 20 pacientes (14%) habían presentado clínica aterotrombótica (16 isquemia coronaria, 2 accidente vascular cerebral y uno enfermedad arterial periférica sintomática), mientras que 126 (86%) se encontraban en situación de prevención primaria.
En el momento de la primera visita, el 43% de los pacientes no había recibido con anterioridad tratamiento hipolipidemiante. El 36% había recibido estatinas, el 11% fibratos, el 6% estatinas y fibratos, y el 4% otras combinaciones de fármacos hipolipidemiantes.
El diagnóstico final de los 98 pacientes remitidos para el diagnóstico etiológico de la dislipidemia se muestra en la tabla 3. De los 32 pacientes derivados solamente con finalidad terapéutica, 14 presentaban hipercolesterolemias poligénicas o secundarias.
Diagnóstico final de los 98 pacientes derivados a una unidad de lípidos con la finalidad de diagnosticar la dislipidemia
| Diagnóstico | n | % |
| Hipercolesterolemia familiar | 67 | 68 |
| Hipercolesterolemia familiar combinada | 26 | 27 |
| Hipertrigliceridemia familiar | 2 | 2 |
| Hipoalfalipoproteinemia | 2 | 2 |
| Hipobetalipoproteinemia | 1 | 1 |
Los trastornos del metabolismo lipídico son muy frecuentes. En España, la mitad de la población tiene cifras de colesterol superiores a las recomendadas6. Si bien la mayor parte de la atención a estos trastornos se realiza en el ámbito de la atención primaria, en las últimas décadas se han desarrollado unidades especializadas en el diagnóstico y el tratamiento de las alteraciones del metabolismo lipídico. Dado que la consecuencia más importante de las dislipidemias es la patología vascular, estas unidades pueden jugar un importante papel en su prevención2. La SEA publicó unos criterios que debían reunir estas UL para poder ser acreditadas como tales. Deben cumplir funciones asistenciales, docentes y de investigación, actuando como centros de referencia de estas funciones en los diferentes niveles asistenciales1.
A pesar de que la actividad de las UL constituye una realidad en la gran mayoría de los hospitales, éstas siguen sin reconocimiento oficial por parte de las autoridades sanitarias y en muchos casos no quedan bien registradas en el organigrama del centro. En este trabajo, se intenta aportar información sobre la función asistencial de tales unidades a través del conocimiento del perfil de los pacientes que les son derivados.
Nuestro estudio pone de manifiesto que el diagnóstico de las hiperlipidemias graves, en general de origen monogénico, como es el caso de la hipercolesterolemia familiar (HF), constituye el principal motivo de las visitas efectuadas en nuestras UL. Esto puede explicar el bajo riesgo cardiovascular observado en nuestros pacientes, debido al alto porcentaje de sujetos jóvenes con sospecha de HF y, por tanto, sin que hayan acumulado otros factores de riesgo adicionales. También puede explicar el elevado número de pacientes que se derivan sin que se haya indicado ningún tratamiento hipolipidemiante en la atención primaria. Sin embargo, hay que tener en cuenta que en las hiperlipidemias monogénicas, como la HF o la hiperlipidemia familiar combinada, el riesgo cardiovascular es superior al calculado con las tablas comunes.
La mayoría de los pacientes procedían de la atención primaria, que es la primera responsable de la detección, el diagnóstico y el tratamiento de las dislipidemias3,7, mientras que el 35% fueron remitidos a las UL por otros especialistas, entre ellos los que atienden pacientes en prevención secundaria (cardiólogos, neurólogos, cirujanos vasculares). Teniendo en cuenta que un elevado porcentaje de pacientes en prevención secundaria no alcanza los objetivos terapéuticos marcados por las guías clínicas, tanto en lo que se refiere al control de niveles de lípidos como a los demás FRCV8, consideramos que el trabajo multidisciplinario de las UL con estos especialistas en programas de prevención secundaria supondría un elemento importante para acercarse a los objetivos de control deseados1,7.
Sólo un 24% de los casos se derivó específicamente para consejo sobre el manejo farmacológico9. Este bajo porcentaje contrasta con el escaso grado de control de las dislipidemias en prevención primaria en nuestro país10, así como la frecuente inadecuación, por exceso o por defecto, del tratamiento con estatinas en este grupo de pacientes, entre el 17–79% según la guía utilizada11.
En líneas generales, se han propuesto cuatro motivos básicos de derivación a las UL: hiperlipidemias graves en el momento del diagnóstico, clasificación de la dislipidemia mediante diagnóstico metabólico-genético, difícil control terapéutico y enfermedad isquémica manifiesta en pacientes menores de 55 años sin FRCV conocidos3–5. A la vista de nuestros resultados, el diagnóstico y el tratamiento de las hiperlipidemias genéticas ha de seguir siendo una prioridad para las UL. Sin embargo, consideramos que también deberían derivarse más dislipidemias de difícil tratamiento, tanto en prevención primaria como secundaria, especialmente cuando existen efectos secundarios importantes o interacciones farmacológicas significativas. En este sentido, sería conveniente que desde la SEA se consensuaran unos criterios de derivación a las UL. Creemos que esto redundaría en una mayor consecución de los objetivos establecidos en las guías clínicas.
AddendumResto de participantes en el estudio: Carme Sanclemente (Hospital General de Vic), Esteve Llargués (Hospital General de Granollers), Assumpta Caixàs (Hospital Parc Taulí de Sabadell), Montserrat García (Hospital General de Catalunya), Enric Ballestar (Hospital de Mataró), Rosa Ma Borrallo (Hospital de Terrassa), Cristina Soler (Parc Hospitalari Martí i Julià de Salt), Lluis Vila (Hospital Dos de Maig de Barcelona), Carlos del Pozo (Hospital Mútua de Terrassa).
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.