El síndrome metabólico (SM) confiere un riesgo cardiovascular elevado a los individuos que lo padecen. El objetivo del estudio SIMCERES fue determinar la prevalencia de SM en pacientes con enfermedad cardiovascular (ECV) previa (cardiopatía isquémica, ictus y enfermedad arterial periférica), definido éste por los criterios de la National Cholesterol Education Program/Adult Treatment Panel (ATP) III y la Federación Internacional de Diabetes (IDF).
MétodosSe eligió al azar mediante muestreo aleatorio usando el código de identificación de asistencia sanitaria de los médicos de atención primaria una muestra poblacional de 1.498 individuos mayores de 14 años de la provincia de Cáceres. Se les hicieron las determinaciones necesarias para realizar el diagnóstico de SM según criterios del ATP-III y la IDF, y se los interrogó sobre antecedentes personales y familiares de ECV. Se detectó a 204 individuos con ECV previa, un 13,6% de la población.
ResultadosLa prevalencia de SM en individuos con ECV fue del 32,8% según criterios del ATP-III y del 42,6% según criterios de la IDF con una edad media de 72,26±12,61 años según el ATP-III y de 70,99±13,05 años según la IDF, sin que hubiera diferencias entre varones y mujeres en ninguna de las 2 definiciones. Se encontró asociación estadística entre la presencia de ECV y SM, tanto con los criterios del ATP-III (odds ratio ATP-III: 3,2/intervalo de confianza 95%: 2,29–4,47) como con los criterios de la IDF (odds ratio IDF: 3,08/intervalo de confianza 95%: 2,26–4,2) (p<0,0001).
ConclusionesEl SM es muy prevalente en la población de la provincia de Cáceres con ECV previa, y dicha prevalencia aumenta con la edad de la población, siendo igual en ambos sexos.
Metabolic syndrome confers high cardiovascular risk in affected individuals. The objective of the SIMCERES study was to determine the prevalence of metabolic syndrome in patients with prior cardiovascular disease (ischemic heart disease, stroke and peripheral arterial disease), defined according to the criteria of the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP/ATP III) and International Diabetes Federation (IDF).
MethodsA population-based sample of 1498 persons aged more than 14 years old from the province of Caceres was randomly chosen using the healthcare identification code of primary care physicians. The determinations required to make a diagnosis of metabolic syndrome according to ATP-III and IDF criteria were performed and participants were questioned about their personal and family history of cardiovascular disease. Prior cardiovascular disease was detected in 204 individuals, representing 13.6% of the population.
ResultsThe prevalence of metabolic syndrome in persons with cardiovascular disease was 32.8% according to ATP-III criteria and 42.6% according to IDF criteria, with a mean age of 72.26±12.61 years (ATP-III criteria) and 70.99±13.05 years (IDF criteria). There were no differences between men and women in either of the two definitions. A statistically significant association was found between the presence of cardiovascular disease and metabolic syndrome, with both the ATP-III criteria (OR ATP-III: 3.2/95% CI 2.29–4.47) and the IDF criteria (OR IDF: 3.08/95%: 2.26–4.2) (p<0.0001).
ConclusionsMetabolic syndrome is highly prevalent in the population of the province of Caceres with prior cardiovascular disease. The prevalence of this syndrome increases with the age of the population and is the same in both sexes.
El síndrome metabólico (SM) se define como la asociación de diferentes factores de riesgo cardiovascular (FRCV) que tienden a presentarse de forma conjunta. Con la obesidad como eje central, el SM reúne en un mismo individuo sobrepeso, hipertensión arterial (HTA), alteración del metabolismo de la glucosa y modificaciones del patrón lipídico: aumento de triglicéridos y descenso de los valores de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL).
El diagnóstico de SM no es fácil, habiéndose propuesto diferentes criterios para hacer el diagnóstico. En 1988, la Organización Mundial de la Salud (OMS) consideraba que una persona tenía SM si era diabético y, además, cumplía 2 o más de los criterios siguientes1:
- •
HTA (>160/90mmHg);
- •
dislipemia (triglicéridos>150mg/dl; cHDL<35mg/dl);
- •
obesidad (índice de masa corporal [IMC] >30 kg/m2);
- •
cociente cintura-cadera (>0,9 en varones y >0,85 en mujeres), y
- •
microalbuminuria.
Posteriormente, el Adult Treatment Panel (ATP) III estableció el diagnóstico de SM cuando coinciden 3 o más de los siguientes hallazgos2: obesidad abdominal (circunferencia de cintura >102cm en varones y >88cm en mujeres), hipertrigliceridemia (>150mg/dl), cHDL bajo (<40mg/dl en varones; <50mg/dl en mujeres), HTA (>135/85mmHg) y glucemia en ayunas elevada (>110mg/dl).
Más recientemente, la Federación Internacional de Diabetes (IDF) ha propuesto una clasificación3 en la que para hacer el diagnóstico de SM debe existir obesidad abdominal definida por circunferencia de cintura superior a 94cm en varones y superior a 80cm en mujeres de origen europeo (y valores específicos según el grupo étnico) y al menos 2 de los siguientes criterios: hipertrigliceridemia (>150mg/dl), cHDL bajo (<40mg/dl en varones y <50mg/dl en mujeres), HTA (>130/85mmHg) y glucemia en ayunas elevada (>100mg/dl).
El SM ha adquirido una importante relevancia clínica en los últimos años debido, entre otros factores, a su relación con la enfermedad cardiovascular (ECV), habiéndose asociado a un incremento en la morbimortalidad cardiovascular4–6.
Las ECV representan la primera causa de muerte en los países desarrollados. En España, a pesar del descenso de la mortalidad por cardiopatía isquémica en los últimos años, ésta sigue siendo la primera causa de mortalidad en varones, siendo la enfermedad cerebrovascular la primera en mujeres7.
Existe una evidente dificultad para la comparación de estudios de morbimortalidad cardiovascular debido a las diferentes cohortes estudiadas y a la utilización de diferentes criterios diagnósticos de SM, a pesar de lo cual múltiples estudios publicados en los últimos años han puesto de manifiesto la relación del SM con la mortalidad por todas las causas (riesgo relativo=1,4) y la mortalidad cardiovascular (riesgo relativo=2)8.
El estudio cardiovascular prospectivo de Munster (PROCAM) muestra el ampliamente reconocido riesgo coronario en personas con diabetes mellitus (DM) o SM para varones de mediana edad; en presencia de SM, el riesgo para ECV fue de 2,3 y para enfermedad cerebrovascular fue de 2,19.
En el estudio prospectivo finlandés llevado a cabo en Koupio se examinó la relación entre SM y ECV en varones de mediana edad seguidos durante 11 años; incluso en ausencia de DM o ECV previas, la mortalidad coronaria, tras ajustar por los demás factores de riesgo, fue 3 veces mayor en los pacientes con SM10.
En la cohorte del estudio Framingham la presencia de SM predijo el 25% de los episodios cardiovasculares de nueva aparición. En ausencia de DM, el SM aumenta en 10 años el riesgo de enfermedad coronaria, en varones entre el 10–20% y en mujeres sobre un 10%11.
En otros estudios se han encontrado resultados similares y, además, se ha observado que el riesgo de ECV aumenta de forma exponencial cuando se asocian más de 3 componentes del SM12.
Pero si bien existe consenso sobre el aumento del riesgo cardiovascular, aún no se ha establecido qué variable o asociación de variables o qué mecanismo fisiopatológico pueden definir un perfil de mayor riesgo dentro de la población con SM.
Se ha atribuido dicho aumento del riesgo al desorden metabólico, al proceso inflamatorio y/o al aumento de la tendencia protrombótica, estados todos ellos presentes en el SM y que favorecerían el desarrollo de aterosclerosis.
La insulinorresistencia se considera como la responsable de la mayor parte de las anomalías presentes, fundamentalmente de la hiperglucemia, la HTA, el aumento en la producción hepática de VLDL, los triglicéridos y la estimulación de la disfunción endotelial causante del inicio de la aterosclerosis13. El SM se asocia a cambios en la proliferación de las células musculares lisas y la disfunción endotelial, y se señala que la hiperinsulinemia anula la vasodilatación dependiente del endotelio en grandes arterias, probablemente por incremento del estrés oxidativo14.
Dentro de un estudio poblacional que hemos realizado en la provincia de Cáceres y que presentaba como objetivo principal determinar la prevalencia del SM según criterios del ATP-III y la IDF y sus características epidemiológicas, hemos seleccionado a aquellos individuos que referían antecedentes de ECV (cardiopatía isquémica, ictus o arteriopatía periférica diagnosticadas) y en ellos hemos analizado la relación que existe entre la ECV y el SM.
MétodosSe trata de un estudio observacional, transversal y de base poblacional realizado en personas mayores de 14 años de la provincia de Cáceres. El estudio se llevó a cabo entre los individuos con antecedentes de ECV (cardiopatía isquémica, ictus o arteriopatía periférica diagnosticadas) de una muestra elegida al azar representativa de la provincia de Cáceres (que cuenta con unos 400.000 habitantes), extraída de las 4 áreas sanitarias de la provincia de Cáceres a través de la tarjeta sanitaria individual de individuos de ambos sexos mayores de 14 años. Para la recolección de la información se diseñó un cuaderno de recogida de datos y se entrenó a 2 enfermeros colaboradores con la finalidad de estandarizar la medición de los índices antropométricos y de tensión arterial. A todos los pacientes se los citó telefónicamente (hasta 3 llamadas) y se les realizó una entrevista y un examen físico donde se recopilaron los siguientes datos: variables demográficas (edad, sexo, procedencia, nivel de estudios), antropométricas (peso, talla, IMC, perímetro abdominal, tensión arterial), antecedentes familiares de ECV, antecedentes personales de ECV y variables bioquímicas sanguíneas (triglicéridos, cHDL, glucemia basal).
En la exploración física se determinó el peso en kg y la talla de los individuos para calcular el IMC de Quetelet (kg/m2). Se realizaron dos tomas de tensión arterial con esfigmomanómetro de mercurio calibrado siguiendo las recomendaciones de la OMS.
De esta muestra poblacional se seleccionó para este estudio a los individuos que habían referido tener antecedentes personales de ECV.
Se estableció el diagnóstico de SM según los criterios del ATP-III cuando coincidían 3 o más de los siguientes2:
- •
obesidad abdominal (circunferencia de cintura >102cm en varones y >88cm en mujeres);
- •
hipertrigliceridemia (>150mg/dl);
- •
cHDL bajo (<40mg/dl en varones y <50mg/dl en mujeres);
- •
HTA (>135/85mmHg), y
- •
glucemia en ayunas elevada (>110mg/dl).
Se hizo el diagnóstico de SM según los criterios de la IDF3 cuando existía obesidad abdominal definida por circunferencia de cintura superior a 94cm en varones y superior a 80cm en mujeres de origen europeo (y valores específicos según el grupo étnico) y al menos 2 de los siguientes criterios:
- •
hipertrigliceridemia (>150mg/dl);
- •
cHDL bajo (<40mg/dl en varones y <50mg/dl en mujeres);
- •
HTA (>130/85mmHg), y
- •
glucemia en ayunas elevada (>100mg/dl).
Las variables continuas se resumen con la media y la desviación estándar y las categóricas con su frecuencia y porcentaje de grupo.
Se realizó el examen de la distribución de frecuencias en números y porcentajes de las variables cualitativas y la descripción de las variables cuantitativas con medidas de tendencia lineal y de dispersión.
Para valorar la asociación estadística entre variables se utilizó la prueba de la t de Student para las cuantitativas y la prueba de Ji al cuadrado para las cualitativas, considerándose significativa una p<0,05.
La evaluación de las asociaciones entre variables independientes se realizó mediante regresión logística.
ResultadosMuestra de estudioDel total de la muestra poblacional estudiada (1.498 individuos), presentaba antecedentes personales de ECV el 13,63% de la población mayor de 14 años. La edad media (desviación estándar) de los individuos con ECV previa fue de 64,0±18,4 años (frente a 45,6+/−18,9 años sin ECV previa), siendo el 70,6% de estos individuos mayores de 60 años. El 51,5% eran mujeres y el 48,5% eran varones.
Los pacientes con ECV presentaban antecedentes familiares de ECV en el 58,8 frente al 35,3% de los individuos sin ECV (p<0,001).
Descripción del estudioCaracterísticas de la población con enfermedad cardiovascularEn la tabla 1 se describen las características comparativas de los pacientes con y sin ECV. La edad, el perímetro abdominal y el IMC fueron mayores en el grupo con ECV previa. La glucemia basal, aunque se mantuvo en valores normales, fue ligeramente superior en los individuos con ECV previa que en los que no la padecían.
Características de los individuos con y sin enfermedad cardiovascular
| Sin ECV | Con ECV | p | |
| Edad, años | 45,55±18,89 | 63,99±18,35 | 0,0001 |
| Perímetro abdominal, cm | 91,32±12,71 | 98,99±14,63 | 0,0001 |
| Varones | 95,17±11,61 | 101,26±12,92 | |
| Mujeres | 88,32±12,75 | 96,84±15,85 | |
| IMC, kg/m2 | 21,32±03,65 | 22,53±04,1 | 0,0001 |
| Glucemia, mg/dl | 94,64±26,36 | 104,79±31,84 | 0,0001 |
| TA sistólica, mmHg | 122,00±18,89 | 125,15±23,62 | ns |
| TA diastólica, mmHg | 72,13±11,28 | 72,03±13,34 | ns |
| Triglicéridos, mg/dl | 100,36±63,60 | 101,13±48,26 | ns |
| cHDL, mg/dl | 58,32±14,69 | 52,51±13,81 | 0,0001 |
cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; ECV: enfermedad cardiovascular; IMC: índice de masa corporal; ns: no significativo; TA: tensión arterial.
Los promedios de los valores para tensión arterial sistólica, tensión arterial diastólica y triglicéridos fueron similares en ambos. Los valores de cHDL fueron más bajos en el grupo de individuos con ECV.
En la tabla 2 se reflejan los FRCV de la población con ECV.
Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular asociados
| Sin ECV previa, % | Con ECV previa, % | |
| SM-ATP-III | 13,2 | 32,8 |
| SM-IDF | 19,4 | 42,6 |
| HTA | 17,7 | 61,8 |
| DM | 7,3 | 18,6 |
| Obesidad | 2 | 4,5 |
| Sobrepeso | 5,4 | 6,9 |
| Tabaquismo | 30,8 | 18,6 |
| Obesidad abdominal | ||
| Varones | 22,6 | 33,8 |
| Mujeres | 38,1 | 41,2 |
ATP: Adult Treatment Panel; DM: diabetes mellitus; ECV: enfermedad cardiovascular; HTA: hipertensión arterial; IDF: Federación Internacional de Diabetes; SM: síndrome metabólico.
La prevalencia de SM en individuos con ECV previa fue del 32,8 frente al 13,2% en la población sin ECV según criterios del ATP-III (p<0,001) y del 42,6 frente al 19,4% según criterios de la IDF (p<0,001) (tabla 2).
Al analizar la prevalencia de SM en población con ECV previa según el sexo, no encontramos diferencias por criterios del ATP-III (el 29,3% en varones y el 36,2% en mujeres; p: 0,29) ni de la IDF (el 42,4% en varones y el 42,9% en mujeres; p: 0,95).
La edad media de pacientes con ECV previa y SM (según el ATP-III) fue de 72,26±12,61 años (frente a 59,89±19,38 años en los que no tenían SM) y SM (según la IDF) fue de 70,99±13,05 años (frente a 58,56±20,01 años en los que no tenían SM).
Cuando estudiamos la asociación entre ECV y SM, encontramos que sí existe dicha asociación con una odds ratio (OR)=3,2 (intervalo de confianza [IC] 95%: 2,29–4,47) según criterios del ATP-III, y OR=3,08 (IC 95%: 2,26–4,20) según criterios de la IDF (p<0,001).
En la tabla 3 se aprecia una asociación estadísticamente significativa entre la ECV y el número de criterios para SM. Las frecuencias mayores se observan con 2 y 3 criterios.
Asociación entre enfermedad cardiovascular y síndrome metabólico (Adult Treatment Panel III) según número de criterios diagnósticos
| N.o de criterios | OR | IC 95% | p |
| 1 | 2,98 | 1,93–4,6 | <0,0001 |
| 2 | 4,69 | 2,98–7,4 | <0,0001 |
| 3 | 10,47 | 6,01–18,23 | <0,0001 |
| 4 | 4,39 | 1,38–13,89 | 0,012 |
IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio.
En cuanto a otros FRCV en individuos con ECV previa, son fumadores el 28,2% de los que tienen SM según criterios del ATP-III frente al 10,9% de fumadores que no cumplen criterios de SM. Con lo cual, los pacientes con SM y ECV previa también presentan asociados en mayor proporción otros FRCV modificables. La proporción de fumadores varones con SM (según el ATP-III) es significativamente mayor (64,7%) que el de mujeres con SM (35,3%) (p: 0001).
En nuestro estudio, la prevalencia de ECV en la población con diabetes y SM es la más elevada (OR=3,89/IC 95%: 2,36–6,41; p: 0,0001) seguida por los sujetos que padecían SM sin diabetes (OR=3,15/IC 95%: 2,10–4,71; p: 0,0001). Los diabéticos sin SM mostraron una prevalencia mucho menor (OR=2,89/IC 95%: 1,46–5,71; p: 0,002).
DiscusiónEn el estudio SIMCERES, el SM diagnosticado según criterios del ATP-III y la IDF en la población con ECV previa tiene una prevalencia del 32,8 y el 42,6%, respectivamente, que es similar en hombres y mujeres: el 29,3% en varones y el 36,2% en mujeres según el ATP-III y el 42,4% en varones y el 42,9% en mujeres según la IDF. Dicha prevalencia es superior a lo observado en la población que no tiene antecedentes de ECV. Estos datos apuntan una clara relación entre la ECV y la presencia de SM y pone de manifiesto la situación de riesgo en la que permanecen los pacientes con ECV a pesar del tratamiento de prevención secundaria aplicado.
En población con ECV, los resultados del estudio GISSI15 informan de una prevalencia de SM del 29% en pacientes que han presentado un infarto, mientras que Savage et al16 encuentran una prevalencia bastante más elevada (50%) en una población con enfermedad cardíaca crónica.
En el estudio de Hanley et al17, la prevalencia de SM en la ECV es del 34,1% (según la OMS) y del 26,9% (según el ATP-III).
Ya en un amplio estudio epidemiológico llevado a cabo en Italia18 con un seguimiento de los casos a 7 años, se demostraba que la incidencia de ECV se incrementaba entre la población con SM, y el riesgo de muerte por causa cardiovascular aumentaba a medida que el paciente sumaba mayor número de criterios.
El estudio Botnia5 facilitó un subgrupo de población escandinava de 35–70 años que se incluyó en un análisis de riesgo cardiovascular asociado a SM. El riesgo de enfermedad coronaria e infarto cerebral se multiplicaba por 3 en los pacientes con SM.
Más recientemente, en el metaanálisis de Gami et al19 se revisan 37 estudios (1971–1997) que incluyen 172.573 individuos, concluyendo los autores que la población con SM tiene un riesgo incrementado de episodios cardiovasculares.
Sólo recientemente se han realizado análisis según criterios de la IDF; en un estudio coreano20, la OR para enfermedad arterial coronaria fue de 3,5 (IC 95%: 2,0–6,1) para individuos con SM definido por criterios del ATP-III y de 2,8 (IC 95%: 1,6–5,0) para individuos con SM definido por criterios de la IDF. Igualmente, la OR para ictus fue similar.
Los autores concluyen que la prevalencia de SM al usar la definición de la IDF es más alta que al usar la definición del ATP-III, aunque la definición del ATP-III está más claramente asociada a ECV en la población coreana.
En nuestro país, en un estudio sobre una población con enfermedad coronaria exclusivamente y un intervalo de edad entre 35–79 años, la prevalencia de SM se situó en el 41,1%, siendo 5 veces mayor que en el grupo control21. En otro estudio con pacientes varones de edad menor de 50 años supervivientes de un infarto agudo de miocardio, la prevalencia de SM fue del 28% al ingresar en el hospital y del 18% al final del seguimiento22.
Más recientemente, en el estudio PREVENCAT con pacientes de 22–95 años e HTA, DM tipo 2 y/o hipercolesterolemia, se ha observado una prevalencia de SM del 50,6%23, y más recientemente aún, en otro estudio con pacientes hipertensos mayores de 18 años, se ha descrito una prevalencia de SM del 44,6%24.
En el estudio de Hernández-Mijares et al25, en el que analizaron la prevalencia de SM en pacientes con cardiopatía isquémica, encontraron una prevalencia de SM según criterios del ATP-III del 40,82% en una población de 35–74 años; en nuestro estudio, en el que los individuos tenían ECV, la prevalencia fue del 32,8% según criterios del ATP-III en la población mayor de 14 años.
En el estudio CLYDIA26, en el que se estudiaba la prevalencia de SM en pacientes con ECV (1.342 pacientes con diagnóstico clínico de ECV: infarto agudo de miocardio, enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular y enfermedad vascular periférica) según criterios del ATP-III, ésta fue del 37% (frente a un 32,8% en el estudio SIMCERES) con mayor predominio en mujeres y una edad media de 66,9 años.
En nuestro estudio, la prevalencia fue similar en varones y mujeres, aunque en algún estudio se ha observado una mayor prevalencia en mujeres, como el caso del estudio CLYDIA (un 51,5 frente a un 31,8%) o algún otro estudio previo en población sin ECV, como el realizado en Segovia (un 20,7 frente a un 16,8%), aunque también hay estudios en que no se ha observado esta mayor prevalencia en mujeres, como es el caso del llevado a cabo en Canarias (un 24,3 frente a un 24,5%)27.
La edad es otro factor determinante a la hora de diagnosticar el SM, de modo que la prevalencia aumenta con la edad. En nuestro estudio, la prevalencia de SM aumentó claramente con la edad, siendo la edad media de los individuos con ECV y SM por cualquiera de los 2 criterios usados superior a la de los individuos sin SM.
La edad media de los individuos con SM en nuestro estudio fue de 72,26±12,61 años (según el ATP-III) y de 70,99±13,05 años (según la IDF), ligeramente superior a la del estudio CLYDIA (66,9±10,4 años), probablemente debido a la diferente extracción de la muestra, en nuestro caso de la población general y en el del estudio CLYDIA de las consultas de cardiología, fundamentalmente, y también de atención primaria, endocrinología y medicina interna26.
Pero no sólo es importante la identificación del SM para poder predecir el riesgo cardiovascular, sino también el número de componentes presentes, ya que a mayor número de componentes presentes, el riesgo de episodios cardiovasculares es mayor. En el presente estudio, el número medio de componentes del SM fue superior en la población con ECV previa.
En el estudio de Alexander et al4 se demostró que el SM es más importante en el incremento de prevalencia de enfermedad coronaria que la existencia de DM en ausencia de SM. En nuestro estudio, también la prevalencia de ECV fue mayor en individuos con SM que con DM. Por tanto, el SM supone un riesgo aumentado de ECV, incluso en ausencia de DM28.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Al Servicio Extremeño de Salud.
A Pilar Guijarro, técnica de salud del Servicio Extremeño de Salud.
A José María Martínez Sánchez, estadístico.
A los médicos de atención primaria de la provincia de Cáceres y a los enfermeros becarios que han colaborado en el estudio.
Los autores pertenecen al Grupo de Estudio de Riesgo Vascular de Extremadura (Grupo GERIVA), Cáceres, España.