La estimación del riesgo cardiovascular se ha convertido en la piedra angular de las guías clínicas de prevención cardiovascular. Si bien la aterosclerosis es multifactorial en su origen, las alteraciones del metabolismo lipoproteico son el principal factor y representan alrededor del 50% del riesgo atribuible poblacional para el desarrollo de la enfermedad cardiovascular1. A pesar de los considerables avances conseguidos en las últimas décadas, subyace un acuerdo casi unánime entre la mayoría de epidemiólogos y clínicos que la evaluación del riesgo coronario basado exclusivamente en el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) no es óptima2, y muy especialmente en los individuos de riesgo intermedio3. En un intento de mejorar la predicción de la enfermedad cardiovascular, se han definido varios índices o cocientes lipoproteicos. Estos índices pueden proporcionar información sobre factores de riesgo difíciles de cuantificar mediante los análisis sistemáticos clásicos y, en cambio, podrían ser un mejor reflejo de las interacciones clínicas y metabólicas de las fracciones lipídicas. Debido a que los índices lipoproteicos están infrautilizados en la prevención cardiovascular, pero pueden aportar información a la valoración del riesgo, en esta revisión detallaremos brevemente sus aspectos fisiológicos y fisiopatológicos. Adicionalmente, destacaremos las razones que justifican el uso de los índices lipoproteicos como indicadores de riesgo en la práctica clínica, especificando las cifras consideradas como los puntos de corte, así como los valores diana en el tratamiento hipolipemiante (tabla 1).
Categorías de riesgo y puntos de corte diana para los cocientes CT/cHDL, cLDL/cHDL y cociente Apo B/Apo A-I, estratificados por sexo
| Cociente | Prevención primaria | Prevención secundaria * | ||||||
| Cifra de riesgo | Objetivo | Cifra de riesgo | Objetivo | |||||
| Varones | Mujeres | Varones | Mujeres | Varones | Mujeres | Varones | Mujeres | |
| CT/cHDL | > 5,0 | > 4,5 | < 4,5 | < 4,0 | > 4,0 | > 3,5 | < 3,5 | < 3,0 |
| cLDL/cHDL | > 3,5 | > 3,0 | < 3,0 | < 2,5 | > 3,0 | > 2,5 | < 2,5 | < 2,0 |
| Apo B/Apo A-I | > 1,0 | > 0,9 | < 0,9 | < 0,8 | > 0,8 | > 0,7 | < 0,7 | < 0,6 |
Apo: apolipoproteína; cHDL: colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a las lipoproteínas de baja densidad; CT: colesterol total.
La relación colesterol total (CT)/colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL), denominada índice aterogénico o de Castelli, y la relación cLDL/cHDL constituyen indicadores de riesgo con un valor predictivo mayor que el de los datos aislados, ya que reflejan 2 potentes componentes de riesgo vascular. En este sentido, el aumento de la concentración del CT, y específicamente del cLDL, es un marcador de las lipoproteínas aterogénicas, mientras que una disminución de la concentración de cHDL se correlaciona con numerosos factores de riesgo, entre los que cabe destacar los componentes del síndrome metabólico y, probablemente, conlleva un riesgo independiente4. Cuando se compara el CT, el cHDL y el índice CT/cHDL en una población aparentemente sana y en otra de supervivientes de un infarto de miocardio, se comprueba que la relación CT/cHDL es la que presenta la menor superposición de poblaciones5. De ello se deduce el alto poder diferenciador de enfermedad cardíaca coronaria que presenta el cociente CT/cHDL, además de una gran capacidad predictiva. Cabe subrayar el valor de este parámetro cuando el perfil lipídico se halla dentro de los límites deseables. Por ejemplo, para un CT de 231 mg/dl (5,89 mmol/l) y un cHDL de 42 mg/dl (1,09 mmol/l), corresponde una relación CT/cHDL de 5,5, indicando un riesgo aterogénico moderado6. En cambio, con el mismo nivel de CT, si el cHDL fuera de 60 mg/dl (1,55 mmol/ l), el índice sería de 3,8. Debido a que el cociente CT/lipoproteínas de alta densidad (HDL) se considera un índice más sensible y específico del riesgo cardiovascular que el CT, el grupo de trabajo canadiense ha escogido este índice lipídico como un objetivo secundario de tratamiento7.
La relación cLDL/cHDL tiene aparentemente la misma utilidad que el cociente CT/cHDL. La similitud entre ambos cocientes se explica porque aproximadamente dos tercios del colesterol plasmático se encuentra en las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y, por tanto, existe una relación muy estrecha entre el CT y el cLDL. Al igual que el cociente CT/ cHDL, el cLDL/cHDL puede aumentar su poder predictivo si se tiene en cuenta la trigliceridemia8. De todas formas, aunque un incremento en estos índices predice un riesgo cardiovascular mayor en un margen amplio de valores de colesterol o triglicéridos (TG), este riesgo es significativamente superior en casos donde coexista una hipertrigliceridemia, como se ha visto en el Helsinki Heart Study9.
Sin embargo, es evidente que cuando no se dispone de una medida fiable de cLDL, como sucede cuando la trigliceridemia supera los 300 mg/dl (3,36 mmol/l), es preferible utilizar el cociente CT/cHDL; además, en los individuos con concentraciones elevadas de TG hay un enriquecimiento en colesterol de la fracción de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), por lo que el cociente cLDL/cHDL puede infraestimar la magnitud de la alteración lipoproteica en estos pacientes.
Los individuos con un cociente CT/cHDL o cLDL/cHDL alto tienen un riesgo cardiovascular mayor, debido a la existencia de un desequilibrio entre el colesterol vehiculizado por las lipoproteínas aterogénicas y las lipoproteínas protectoras. Este desequilibrio puede deberse a un incremento de las variables aterogénicas contenidas en el numerador, a un descenso de la variable antiaterogénica del denominador o a ambos10.
Algunos estudios han computado los cocientes inversos, es decir, cHDL/CT y cHDL/cLDL, siendo su valor predictivo idéntico, pero con el signo opuesto11.
Cociente apolipoproteína B/apolipoproteína A-ILa apolipoproteína (Apo) B constituye la mayor parte del contenido proteico de las LDL, y también está presente en las lipoproteínas de densidad intermedia [IDL] y VLDL, y la Apo A-I es la principal apolipoproteína de las HDL. Por tanto, ambas apolipoproteínas aportan por separado gran información para la detección de individuos de riesgo alto. Además, se considera que la Apo A-I es un parámetro más fiel que el colesterol para la medida de las HDL, al no estar sujeta a variaciones. En consecuencia, el cociente Apo B/ Apo A-I es también de gran valor para la detección de riesgo aterogénico, y en la actualidad hay suficientes evidencias que demuestran que es superior a la relación CT/cHDL en la estimación del riesgo vascular12–15. El índice Apo B/Apo A-I fue más potente que el CT/cHDL y que el cLDL/cHDL en la predicción del riesgo12. Adicionalmente, Walldius y Junger14 han descrito que el hecho de incluir los valores de lípidos, lipoproteínas o bien algún índice de colesterol más que Apo B/Apo A-I en los modelos del riesgo, no ha contribuido a mejorar el potente valor predictivo del índice Apo B/Apo A-I.
Esta relación refleja el equilibrio entre 2 procesos diametralmente opuestos (fig. 1): a) el transporte de colesterol a los tejidos periféricos con la consiguiente internalización arterial del colesterol, y b) el transporte reverso de colesterol hacia el hígado16. En la figura 2 se muestra que cuanto mayor es el cociente Apo B/Apo A-I, mayor cantidad de colesterol de las lipoproteínas aterogénicas circulará por el compartimento plasmático y será susceptible de inducir disfunción endotelial y de desencadenar o acelerar el proceso de la aterogenia. Por el contrario, cuanto menor es el cociente Apo B/Apo A-I, menor será la agresión vascular del colesterol plasmático, y mayor y más eficaz será el transporte reverso de colesterol, así como de otros efectos beneficiosos, y en definitiva menor será el riesgo de enfermedad cardiovascular.
Lipoproteínas aterogénicas y lipoproteínas antiaterogénicas. Este esquema muestra que hay una sola molécula de apolipoproteína B (Apo B) en cada partícula de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), de densidad intermedia (IDL), de baja densidad (LDL) grandes y flotantes, así como pequeñas y densas. Por lo tanto, la Apo B representa el número total de partículas potencialmente aterógenas. La Apo A-I es el principal componente proteico de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y es la causa del inicio del transporte reverso del colesterol. El equilibrio entre Apo B y Apo A-I indica riesgo cardiovascular; a mayor ratio, mayor es el riesgo. C: colesterol; TG: triglicéridos; ++: riesgo aumentado; —: riesgo disminuido.
La asociación de los triglicéridos y del cHDL de este cociente muestra el equilibrio entre las fuerzas lipoproteicas aterogénicas y las protectoras. El denominado índice aterogénico del plasma muestra una correlación positiva con la tasa de esterificación de las HDL (FERHDL) y una correlación inversa con el tamaño de las LDL17. Por consiguiente, el fenotipo de las partículas de LDL y HDL está claramente sincronizado con el FERHDL. Así, la hipoalfalipoproteinemia y la hipertrigliceridemia inducen ambos un aumento del porcentaje de partículas HDL pequeñas, así como de partículas LDL pequeñas y densas. En definitiva, el uso simultáneo de los triglicéridos y del cHDL en este cociente refleja las interacciones complejas del metabolismo lipoproteico en su globa- lidad, y puede ser útil en la predicción de la aterogeneici- dad del plasma18. Se ha propuesto un índice aterogénico del plasma (log [TG/cHDL]) por encima de 0,5 como punto de corte indicativo de riesgo aterogénico17.
Cociente cLDL/Apo BAunque la Apo B no es una apolipoproteína exclusiva de las LDL, ya que está presente en otras lipoproteínas aterogénicas como las IDL y VLDL, el cociente cLDL/concentración de apo B proporciona una información aproximada del tamaño de las partículas de LDL. En este sentido, se ha indicado que una relación menor de 1,3 indicaría la presencia de un número mayor de partículas de LDL con un contenido menor en colesterol, compatibles con LDL pequeñas y densas19. Sin embargo, un estudio que compara la determinación del tamaño de las partículas de LDL por gradiente en gel de poliacrilamida con el índice cLDL/Apo B en individuos sanos y en hiperlipémicos, no halla una buena correlación y no recomienda el uso del índice para su determinación20.
Cociente colesterol no-HDL/cHDLEl colesterol no-HDL, es decir el CT menos el HDL, es una medida del colesterol de las LDL, de las VLDL y de las partículas remanentes de las lipoproteínas ricas en triglicéridos. Por este motivo, se ha recomendado el colesterol no-HDL como objetivo terapéutico secundario en los individuos con triglicéridos elevados, y se ha indicado que podría ser un marcador vicario en la práctica clínica de la concentración sérica de Apo B. Sin embargo, hay que señalar que el colesterol no-HDL no siempre muestra una potente asociación con la Apo B, y de forma particular en presencia de hipertrigliceridemia21. El índice colesterol no-HDL/cHDL es una combinación lineal del CT/cHDL. Aunque son escasos los estudios en los que se ha evaluado este cociente lipoproteico en la predicción de la enfermedad cardiovascular, es de presumir que los resultados sean similares a los cocientes CT/cHDL o cLDL/cHDL22.
Poder predictivo de los cocientes sobre el riesgo cardiovascularLas evidencias derivadas de los grandes estudios observacionales, entre los que destacan el de Framingham23, el LRCP24 y el PROCAM25,26, indican que el cociente CT/cHDL es un predictor del riesgo coronario más potente que el CT, cLDL y cHDL utilizados de forma independiente. Así, el valor predictivo del desarrollo de episodios coronarios de los cocientes CT/cHDL y cLDL/cHDL iniciales en los grupos placebo de los estudios WOSCOPS27, AFCAPS/TexCAPS28 y 4S29, fue superior al de otros parámetros lipídicos en análisis multivariados. De hecho, el cociente CT/cHDL se ha incluido en la ecuación de Framingham para mejorar la predicción del riesgo30. En el estudio LRC-CPPT5, se analizó la capacidad del cociente CT/ cHDL para predecir el riesgo coronario y se comparó con el de otras variables del metabolismo lipídico en 3 grandes cohortes de origen poblacional: a) los varones del grupo placebo del estudio LRCP-CPPT; b) un grupo de individuos de ambos sexos seguidos en el estudio de Framingham, y c) un grupo de varones y mujeres sin enfermedad coronaria incluidos en el LRCP Mortality Follow-up Study. Al dividir los grupos de varones y mujeres del estudio de Framingham y los varones del grupo control del LRCP-CPPT en deciles, empleando una variable lipídica principal y posteriormente dividiendo los deciles en terciles empleando una variable lipídica secundaria, cuando el CT y el cLDL se usaron como variables principales, los cocientes CT/cHDL y cLDL/cHDL identificaron grupos de riesgo significativamente alto y bajo dentro de los deciles. Por ejemplo, cuando los varones del LRCP-CPPT se dividieron en deciles atendiendo al cLDL, la diferencia absoluta en el riesgo dentro de cada decil entre los individuos en el tercil superior e inferior del cociente CT/cHDL fue del 13% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 8,2-17,7%). Los resultados fueron similares cuando se empleó el cociente cLDL/ cHDL. Cuando los cocientes cLDL/cHDL y CT/cHDL se utilizaron como variables principales, ni el CT ni el cLDL identificaron grupos de riesgo alto y bajo dentro de los deciles. Estos resultados del análisis estratificado se confirmaron en el análisis de regresión logística e indican que el cociente CT/cHDL añade poder predictivo del riesgo a los valores de CT y cLDL. En cambio, ninguna otra variable del perfil lipídico añade poder predictivo al cociente CT/cHDL. Por otra parte, no se obtuvieron datos concluyentes en relación con la superioridad del cociente CT/cHDL sobre el cociente cLDL/cHDL, o viceversa. Sólo en las mujeres se observó un superior poder predictivo del primero, lo cual puede explicarse porque, como ya se ha comentado, este cociente, y no el cLDL/cHDL, incluye en el numerador las lipoproteínas ricas en TG (cVLDL e IDL), y los triglicéridos tienen un poder predictivo mayor del riesgo coronario en las mujeres que en los varones31. Cuando no se dispone de una medida fiable del cLDL —por ejemplo en los individuos con triglicéridos séricos > 300 mg/ dl (3,36 mmol/l), situación en la que la fórmula de Friedewald para la estimación del cLDL no es válida—, habrá que utilizar el cociente CT/cHDL. El cociente CT/cHDL fue el mejor predictor del riesgo en un subanálisis de la cohorte de 14.916 varones del Physicians Health Study32 y, tras ajustar por otros factores, se observó que cada incremento de una unidad de este cociente se asociaba a un aumento del 53% del riesgo de infarto de miocardio. Asimismo, en la cohorte de 28.263 mujeres posmenopáusicas seguidas durante 3 años del Women's Health Study33, entre las variables lipídicas, varios marcadores de inflamación y la homocisteína, las únicas que fueron predictoras independientes del riesgo de presentar un episodio clínico de enfermedad cardiovascular fueron la proteína C reactiva (PCR) y el cociente CT/cHDL. En otros estudios34,35 se ha señalado que el cociente CT/cHDL es el parámetro lipídico con mayor poder predictivo de la presencia, gravedad y extensión de aterosclerosis coronaria en la mujer.
También se ha observado que el cociente CT/cHDL es un buen predictor del grosor íntima-media de la arteria carótida con un poder superior al de las variables aisladas y similar al del cociente Apo B/Apo A-I y al del colesterol no-HDL. Más controvertido es el papel del cociente entre la principales fracciones proteicas de las LDL y de las HDL, las Apo B y Apo A-I, es decir el cociente Apo B/Apo A-I, ya que los resultados sobre su utilidad predictiva del riesgo cardiovascular y su valor relativo respecto a los cocientes cLDL/cHDL y CT/cHDL han sido dispares en los distintos estudios obervacionales37. En el estudio Interheart, en el que se incluyó a unos 30.000 individuos de 52 países, el cociente Apo B/Apo A-I fue la variable que predijo una proporción mayor del riesgo de infarto de miocardio. De hecho, casi el 50% del riesgo poblacional atribuible correspondía a este cociente1. Sin embargo, en el estudio Interheart no se incluyó la medición del cHDL ni del cLDL, por lo que no se comparó la utilidad relativa de los distintos cocientes. En un estudio reciente realizado en 3.322 habitantes de Framingham de ambos sexos, con un seguimiento de 15 años, el cociente Apo B/Apo A-I no se mostró superior al del cociente CT/ cHDL38. En el studio EPIC-Norfolk realizado en varones y mujeres aparentemente sanos, el cociente Apo B/Apo A-I se asoció con el riesgo de futuros episodios de enfermedad coronaria de forma independiente a las variables lipídicas tradicionales, incluidos el cociente CT/cHDL, y a la ecuación de Framingham. Sin embargo, el cociente Apo B/Apo A-I no fue un mejor factor diferenciador entre los casos y los controles que el cociente CT/cHDL y añadió escaso poder predictivo al de la ecuación de Framingham39. Recientemente, en el Cardiovascular Risk in Young finns Study40, se ha demostrado que el índice Apo B/Apo A-I medido en la adolescencia fue superior que el cLDL/cHDL en la predicción del incremento del grosor de la íntima-media carotídeo en la edad adulta.
Teniendo en cuenta estas observaciones y que los métodos para medir las apolipoproteínas no están tan ampliamente usados como los métodos de las lipoproteínas, y que además no hay una información consensuada en cuanto a sus valores de referencia y a los objetivos terapéuticos, parece por el momento que su uso ha de limitarse.
Aunque los cocientes CT/cHDL y cLDL/cHDL predicen un riesgo cardiovascular mayor ante un amplio margen de concentraciones de colesterol o triglicéridos, el riesgo es notablemente más alto cuando coexiste una hipertrigliceridemia. En el estudio Helsinki9, el cociente cLDL/cHDL fue un predictor potente del riesgo cardiovascular, sobre todo en los individuos con triglicéridos altos. El riesgo mayor se observó en los individuos con un cociente cLDL/cHDL > 5 y unos TG > 200 mg/dl (2,24 mmol/l), que constituían alrededor del 10% de la población estudiada; precisamente fue ese grupo el que más se benefició del tratamiento con gemfibrozilo, con una reducción de la incidencia de episodios coronarios tan notable como el 71%, más del doble de la del grupo global de tratamiento activo. En la cohorte de 4.559 varones adultos del estudio de observación PROCAM25,26, se constató que los individuos con un cociente cLDL/cHDL > 5 presentaron más de 6 veces la tasa de episodios coronarios de aquéllos con un cociente cLDL/cHDL < 5, pero, cuando al cociente cLDL/cHDL > 5 se asociaba a unos TG ≥ 200 mg/dl (2,24 mmol/l), el riesgo aún se duplicaba en comparación con aquéllos cuyos triglicéridos eran < 200 mg/dl (2,24 mmol/l). En el Physicians Health Study32 también se observó este efecto sinérgico entre el aumento del cociente entre colesterol aterogénico y colesterol protector y la hipertrigliceridemia.
Predicción de la magnitud del efecto preventivoLos cocientes CT/cHDL y cLDL/cHDL son también buenos predictores del grado de beneficio clínico de la intervención sobre los lípidos10. En el estudio LRC-CPPT con colestiramina, los descensos del cociente CT/cHDL en el grupo de tratamiento activo se relacionaron con el beneficio clínico. El análisis multivariado de la relación entre los cambios lipídicos inducidos por el gemfibrozilo y la incidencia de episodios cardiovasculares en el grupo tratado del estudio de Helsinki demostró el mejor valor predictivo para los cambios del cHDL y del cociente CT/cHDL. En el grupo placebo del estudio AFCAPS/TexCAPS28, el cLDL basal no tuvo valor predictivo de la incidencia de episodios coronarios, mientras que sí la tuvieron el cHDL y los cocientes CT/cHDL y cLDL/cHDL, ambos con mayor significación estadística que el cHDL por regresión logística ajustada; en el grupo de tratamiento activo, sólo los cambios de la Apo B y del cociente Apo B/Apo A-I, que equivale en gran medida al cociente cLDL/cHDL, fueron predictores de la reducción del riesgo. El cociente CT/cHDL inicial también tuvo mayor valor predictivo que el resto de parámetros lipídicos en el grupo control del estudio 4S29; los cambios inducidos por el tratamiento en ese cociente fueron los mejores predictores del riesgo en el grupo que recibió simvastatina, calculándose una diferencia de riesgo del 17,6% por cada reducción en una unidad del cociente.
En 2 estudios angiográficos en los que se utilizó la colestiramina como fármaco hipolipemiante41,42, los cambios de los cocientes CT/cHDL o cLDL/cHDL fueron los únicos predictores independientes del beneficio observado en las estenosis coronarias. La capacidad predictiva de los cocientes en ese tipo de estudios también se apoya en datos que indican que el aumento del cHDL se asocia a un efecto independiente en la regresión43, y que el tratamiento combinado con fármacos hipolipemiantes que disminuyen el cLDL o aumentan el cHDL más que la monoterapia se asociaría a una regresión neta, en comparación con la monoterapia, la cual sólo frenaría la progresión. En un metaanálisis de los estudios de seguimiento de la aterosclerosis coronaria con ecografía intraarterial en pacientes tratados con estatinas, el cociente Apo B/Apo A-I y el cociente cHDL/cLDL fueron predictor potentes de los cambios en la carga ateromatosa44. En este análisis queda claramente reflejado que el aumento del cHDL y de la Apo A-I es fundamental, igual que el descenso del cLDL y de la Apo B, para frenar la progresión de la aterosclerosis coronaria.
Al menos en prevención secundaria, el poder predictivo de los cocientes respecto al beneficio de la intervención es generalizable a países con una prevalencia menor de enfermedad coronaria, como España. En una cohorte de 882 pacientes coronarios incluidos en el Programa de Prevención Secundaria del Hospital de Bellvitge a los que se controló durante un período medio de 34 meses, los que alcanzaron el objetivo terapéutico fijado, es decir, un valor del cociente cLDL/cHDL < 3,7, o lo disminuyeron ≥ 15%, vieron reducido su riesgo de hospitalización por enfermedad cardiovascular y de muerte a menos de la mitad en comparación con los que no lograron este objetivo. Entre los distintos factores de riesgo lipídicos y no lipídicos, alcanzar el objetivo terapéutico del cociente cLDL/cHDL fue el que tuvo mayor poder predictivo de una evolución favorable en el análisis de regresión múltiple ajustado para los posibles factores de confusión45.
¿Qué nos aportan los cocientes lipoproteicos sobre otras variables de riesgo convencionales?Los factores de riesgo cardiovascular clásicos, como edad, sexo, tabaco, diabetes mellitus, hipertensión arterial, aumento de cLDL y descenso de cHDL, han sido ampliamente estudiados y establecidos como factores independientes de riesgo cardiovascular. Se han estudiado muchas otras variables predictoras, como la concentración plasmática de triglicéridos, apo B, lipoproteína (a) (Lp[a]), homocisteína, PCR y otras. Independientemente, los cocientes lipoproteicos CT/cHDL y cLDL/cHDL tienen un gran interés como importantes predictores de enfermedad cardiovascular.
Las guías de recomendaciones en dislipemias se basan en los valores de cLDL; sin embargo, otros parámetros, como colesterol no-HDL, apo B y el índice CT/cHDL, son mejores predictores de riesgo cardiovascular que el cLDL y no se han incluido46.
El uso beneficioso de estos índices como importantes predictores del riesgo cardiovascular se basan en múltiples estudios epidemiológicos que han demostrado que estos índices (CT/cHDL y cLDL/cHDL) tiene una correlación mayor con la ECV y, por ello, son mejores predictores de la enfermedad cardiovascular que los parámetros lipídicos simples5,32,47.
En un estudio con 32.826 mujeres menopáusicas48 con un seguimiento de 8 años, y tras ajustar por edad, tabaco, valores de PCR, homocisteína, índice de masa corporal, historia familiar, diabetes mellitus, hipertensión arterial, actividad física y consumo de alcohol, encontraron un riesgo relativo (RR) de enfermedad cardiovascular (IC del 95%), de 0,6 (0,5-0,8) para el cHDL; 1,3 (1,0-1,5) para los valores de TG; 1,4 (1,1-1,7) para cLDL; 1,7 (1,4-2,1) para la concentración de apo B; 1,6 (1,3-1,9) para colesterol no-HDL; 1,5 (1,3-1,9) para el índice cLDL/cHDL; 1,6 (1,3-1,9) para el índice CT/cHDL. Por ello, el índice CT/cHDL es un buen índice predictivo de riesgo cardiovascular e independientemente de otros factores.
En un estudio retrospectivo con seguimiento de 20 años de 1.439 varones y 2.812 mujeres con enfermedad cardiovascular49, el riesgo cardiovascular aumentó en relación con los valores de CT/cHDL, independientemente del valor de CT o cLDL. En varones, el RR para el quintilo 5 sobre el 1 del cLDL fue de 1,85, mientras que del quintilo superior sobre el inferior del CT/cHDL fue de 2,9. En mujeres no se encontró esta diferencia de riesgo cardiovascular entre cLDL y CT/cHDL. Tras estos datos, los autores concluyen que en varones con cLDL elevado no tienen que ser tratados agresivamente si el índice CT/cHDL es bajo, y viceversa, las elevaciones modestas de cLDL deben tratarse de forma más agresiva si el índice CT/cHDL es alto. Estos datos indican que los índices CT/cHDL son un magnifico predictor de riesgo cardiovascular y son un buen parámetro para decidir en cada situación la intensidad y necesidad de intervención terapéutica.
Otros autores50, al estudiar a individuos con enfermedad arterial periférica, han demostrado la importancia del índice CT/cHDL en la predicción de la enfermedad arteriosclerosa en esta localización. Después de estudiar a una cohorte de 2.265 individuos seguidos durante 5 años, se encontró que la progresión de la enfermedad estaba relacionada significativamente con el hábito de fumar, el índice CT/cHDL, y los valores plasmáticos de Lp(a) y PCR.
En un análisis de los datos del Framingham Heart Study and the Coronary Primary Prevention Trial51, se encontrón que el cLDL y los índices CT/cHDL y cLDL/cHDL son buenos predictores de enfermedad cardiovascular. Pero, para estudiar los cambios vasculares y el riesgo cardiovascular tras intervención, los valores de ambos índices son mejores predictores de reducción de enfermedad cardiovascular que el CT o cLDL. Por ello, deberían incorporarse estos índices en la valoración del riesgo vascular y en la disminución de este riesgo tras intervención terapéutica.
Tenemos datos para pensar que estos índices lipoproteicos —fundamentalmente el CT/cHDL, ya que se basa en la relación de 2 valores medidos directamente en el laboratorio clínico, que nos indican de la relación o proporción entre la fracción lipídica aterogénica y la antiaterogénica— tienen un poder estadístico predictivo de enfermedad cardiovascular y disminución del riesgo cardiovascular tras intervención superior a los parámetros lipídicos clásicos y deberían utilizarse en la práctica clínica habitual. Con la finalidad de identificar el "mejor" índice lipoproteico, hay un contraste interesante entre el uso de los puntos de corte46 y los quintiles50. Ello debe tenerse en cuenta, ya que mientras el uso de los puntos de corte pueden proporcionar información clínica relevante, en relación con la comparación de índices, sería más lógico utilizar quintiles a nivel de cohorte/población.
Conclusiones y recomendacionesLos valores de cLDL han constituido la piedra angular del riesgo de enfermedad cardiovascular y el principal objetivo para el tratamiento. De todas formas, la información disponible actualmente indica que los índices CT/cHDL y cLDL/ cHDL constituyen indicadores de riesgo con un valor predictivo superior al de los parámetros aislados utilizados de forma independiente, y muy especialmente el primero. Ambos índices pueden considerarse similares, habida cuenta de que las dos terceras partes del colesterol plasmático se encuentran en las LDL y, por tanto, hay una correlación estrecha entre CT y cLDL. La capacidad predictiva de los cocientes se apoya en datos que indican que el aumento del cHDL se asocia, de forma más prevalente, a la regresión de la placa, mientras que el descenso de cLDL frenaría la progresión.
Ambos cocientes predicen un riesgo cardiovascular mayor ante un amplio margen de concentraciones de colesterol. Sin embargo, cuando no se dispone de una medida fiable para estimar el cLDL, por ejemplo en casos de hipertrigliceridemia, es preferible utilizar el cociente CT/ cHDL. Ello es particularmente interesante en los pacientes con características de síndrome metabólico.
La Apo B constituye la mayor parte del contenido proteico de las LDL, lo mismo que la Apo A-I lo es de las HDL, incluso como parámetros sometidos a menor grado de variación. En consecuencia, el cociente Apo B/Apo A-I es también de gran valor a la hora de detectar el riesgo aterogénico y, frecuentemente, superior a la relación CT/cHDL y cLDL/ cHDL.
Nosotros sugerimos que en las recomendaciones futuras para el diagnóstico y el tratamiento de la dislipemia, incluidos los instrumentos para el cálculo del riesgo cardiovascular o las guías de actuación, se incorporen los índices lipoproteicos con mayor poder predictor y que, a la luz de los resultados, no son otros que los que incluyen el cHDL. Mientras, proponemos que los cocientes lipoproteicos se calculen de forma sistemática en la evaluación de las enfermedades lipídicas aterogénicas, especialmente las caracterizadas por un incremento en los valores de triglicéridos plasmáticos.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.