Antecedentes: Cada vez se disponen de más evidencias que abogan por el valor pronóstico de una hiperglucemia en los pacientes con un ictus agudo. Sin embargo, aún no se ha establecido el valor de glucemia que se asocia a un pronóstico peor. El objetivo del presente trabajo, publicado por un grupo multicéntrico español, fue establecer si la determinación de glucemia capilar puede emplearse como un método con valor pronóstico, y sugerir un valor de glucemia que se acompañe de un pronóstico peor de los pacientes con ictus agudo, ajustando el resto de los factores pronósticos clínicos.
Métodos: Los autores han pilotado un estudio multicéntrico prospectivo, consistente en la observación de una cohorte de 476 pacientes con ictus isquémico valorados en las primeras 24 h tras el inicio del cuadro. La gravedad del ictus y la glucemia capilar se determinaba al ingreso y, posteriormente, 3 veces al día en las primeras 48 h. Los resultados clínicos sobre la evolución se valoraron a los 3 meses.
Resultados: Las curvas ROC mostraron un valor predictivo de la determinación de glucemia capilar en las primeras 48 h con un área bajo la curva de 0,656 (p < 0,01), así como un punto de corte de 155 mg/dl de glucemia, que resultó el óptimo para predecir los resultados clínicos a los 3 meses (con una sensibilidad del 53% y una especificidad del 73%). Este punto de corte se asoció a un incremento de 2,7 veces de los peores resultados, y a un riesgo 3 veces mayor de muerte en los 3 meses siguientes, ajustado el factor glucemia capilar por el resto de factores (edad, diabetes mellitus, volumen del infarto cerebral, gravedad del ictus al ingreso).
Conclusiones: Los autores concluyen que una hiperglucemia igual o superior a 155 mg/dl en cualquier momento de las primeras 48 h tras el comienzo del ictus (y no sólo la hiperglucemia en el momento del ingreso) se asocia a un peor pronóstico clínico, independientemente del resto de factores pronósticos (gravedad del ictus, volumen del infarto, diabetes mellitus o edad).
ComentarioEl ictus es una de las causas principales de incapacidad en nuestro entorno, y una de las primeras causas de muerte, por lo que la necesidad de encontrar algunos factores clínicos con valor pronóstico ha animado a investigar datos clínicos que puedan ser utilizados para este fín, y que se asocien a un mejor/peor pronóstico. En la bibliografía médica se pueden encontrar algunas publicaciones en las que se valora y discute el papel de la hiperglucemia en la fase aguda de un ictus, y sobre este aspecto se centra la aportación interesante del grupo español1.
En un estudio americano, publicado hace algunos años2, se revisó este aspecto, con la conclusión de que -a expensas de realizar estudios prospectivos-todos los datos inducen a pensar que la hiperglucemia acompañante a un ictus debe tratarse de forma intensiva con el objeto de mejorar los resultados. Las evidencias señalan que esta hiperglucemia se asocia de forma significativa con una mayor morbilidad y mortalidad, una estancia media más prolongada de los pacientes, una recuperación peor a largo plazo, y una mayor discapacidad residual postictus.
Esta asociación de hiperglucemia a unos peores resultados en la evolución del ictus, que puede ser mediada en parte por un aumento del tamaño del infarto cerebral, parece ser independiente de la existencia previa de diabetes mellitus3 e indican -claramente-que se deben instaurar protocolos terapéuticos, muchas veces basados en la administración de insulina, con el objeto de disminuir la morbimortalidad hospitalaria, el período de hospitalización, los costes de ésta y, más especificamemnte, la lesión neurológica residual.
En una revisión sistemática y metaanálisis de los resultados4, se analizó la asociación entre los valores de glucemia en la fase aguda del ictus y el curso evolutivo. En el estudio, que identificó 32 estudios de los que poder extraer conclusiones, se concluyó que en la fase aguda postictus isquémico una glucemia de 6,1-7,0 mmol/l (110–126 mg/dl) en el no diabético se acompañaba de un riesgo relativo de 3,28 para mortalidad en los primeros 30 días. Esto no ocurría en el ictus hemorrágico. Los supervivientes con una glucemia en el momento del ingreso de 6,7-8,0 mmol/l (121–144 mg/dl) tenían un riesgo relativo de 1,41 para una peor recuperación funcional. Por tanto, la hiperglucemia en la fase aguda del ictus parece predecir un riesgo mayor de mortalidad en los pacientes con ictus isquémico, y -en los que sobreviven-una peor funcionalidad futura.
En este contexto, encontramos los resultados del estudio que se comenta, y cuyos resultados convergen con los datos previos, pero con el importante valor adicional que señala una cifra de corte que puede emplearse en la práctica clínica para señalar el valor pronóstico de la hiperglucemia en la fase aguda del ictus isquémico.