Antecedentes: La utilidad de añadir (a los habituales) múltiples biomarcadores, identificados en diversas vías patológicas, para la predicción del riesgo de muerte por causas cardiovasculares, no se ha evaluado hasta ahora en pacientes con edad avanzada.
Métodos: Se utilizaron los datos del Uppsala Longitudinal Study of Adult Men (ULSAM), un estudio basado en una cohorte comunitaria de varones mayores. Se estudió si la combinación de biomarcadores relacionados con el daño de los cardiomiocitos, la disfunción ventricular, la insuficiencia renal y la inflamación (troponina I, N-terminal del pro-BNP, cistatina C y proteína C reactiva, respectivamente) mejoraban la estratificación del riesgo de una persona más allá de la basada en los factores de riesgo clásicos establecidos para enfermedad cardiovascular (edad, presión arterial, uso o no de tratamiento antihipertensivo, colesterol total, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad, uso o no de tratamiento hipolipemiante, presencia o ausencia de diabetes mellitus, consumo de tabaco e índice de masa corporal).
Resultados: Durante el seguimiento (mediana, 10 años), 315 de los 1.135 participantes en el estudio (media de edad, 71 años al comienzo del estudio) fallecieron; de ellos, 136 muertes fueron resultado de enfermedad cardiovascular. En el modelo de Cox ajustado para factores de riesgo establecidos, todos los biomarcadores predijeron significativamente el riesgo de muerte por causas cardiovasculares. El estadístico C aumentó de forma significativa cuando se incorporaron los 4 biomarcadores en el modelo de factores de riesgo establecidos, tanto en la cohorte completa (estadístico C con biomarcadores frente a sin biomarcadores, 0,766 frente a 0,664; p < 0,001) como en el grupo de 661 participantes que no presentaron enfermedad cardiovascular al comienzo (0,748 frente a 0,688; p = 0,03). La mejora de la evaluación del riesgo continuó siendo importante cuando se estimó mediante otros análisis estadísticos de diferenciación, calibración y ajuste total.
Conclusiones: Los presentes resultados indican que en varones de edad avanzada, con o sin enfermedad cardiovascular, la utilización simultánea de varios biomarcadores de alteraciones cardiovasculares y renales mejora sustancialmente la estratificación del riesgo de muerte por causas cardiovasculares frente a la evaluada exclusivamente por factores de riesgo clásicos.
ComentarioLa precisión en el cálculo y la evaluación del riesgo cardiovascular (CV) es un aspecto de alto interés clínico, ya que permite identificar de una manera más precisa a los individuos que tienen un riesgo mayor de presentar episodios CV, y sobre los cuales se pueden tomar mejores medidas preventivas.
En 1976, Kannel puso en marcha con el estudio de Framingham el primer modelo multivariante de predicción de riesgo CV. Hay un acuerdo bastante generalizado de que la edad, el sexo, la presión arterial sistólica y diastólica, el colesterol total y el colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad, el consumo de tabaco y la diabetes mellitus son predictores importantes del riesgo CV en un período entre 1 a 10 años. A pesar de que numerosos estudios han demostrado la utilidad de estos factores de riesgo, es un hecho conocido que la enfermedad coronaria ocurre en un 50% de los casos en ausencia de cualquiera de los factores de riesgo CV considerados como mayores. Son muchos los estudios que demuestran que la evaluación del riesgo CV, basado exclusivamente en los factores de riesgo clásicos, no explican totalmente la incidencia actual de enfermedad CV. Por ello, se continúa buscando otros factores que puedan predecir la enfermedad CV y ser incorporados en los algoritmos para el cálculo del riesgo.
En los últimos años, se ha propuesto que varios nuevos marcadores están relacionados con riesgo aumentado de episodios CV, independientemente de los marcadores clásicos. Se han determinado muchos marcadores de riesgo o biomarcadores, de los que se está investigando el papel que pueden desempeñar junto a los factores clásicos en el riesgo CV. Estos factores están relacionados con mecanismos fisiopatológicos involucrados en la enfermedad aterotrombótica, como la regulación de la agregación y la activación plaquetaria, la coagulación, la fibrinólisis, la función endotelial y la respuesta inflamatoria, el estrés oxidativo, etc., que pueden interaccionar entre ellos de manera aún no bien conocida. El debate actual se centra en saber si estos factores emergentes contribuyen de una manera significativa clínica y estadística, a la predicción del riesgo CV.
Algunos investigadores han propuesto que la incorporación de una combinación de nuevos biomarcadores podría añadir una información pronóstica adicional respecto a la evaluación de riesgo CV habitual.
El estudio ULSAM (Uppsala Longitudinal Study of Adult Men), estudio de cohortes comunitaria de varones de edad media de 71 años, nacidos entre 1920 y 1924, con una media de seguimiento de 10 años, hasta 1991–1995 evaluó la muerte por todas las causas y muerte CV. Además de los factores de riesgo clásicos, se evaluó si la inclusión de nuevos biomarcadores como la troponina I (daño celular en el miocardio), NT-pro-BNP (disfunción ventricular), cistatina C (insuficiencia renal) y proteína C reactiva (inflamación), mejoraba la estratificación del riesgo más allá de la llevada a cabo sólo por factores establecidos clásicamente. El estudio demostró que, en esta población de edad avanzada, la inclusión de los nuevos biomarcadores mejoraba de forma sustancial la estratificación del riesgo de muerte por causas CV respecto a la basada exclusivamente en los factores de riesgo habituales. Hay que destacar el resultado positivo de este estudio, a diferencia de estudios anteriores que no observaron diferencias relevantes con la inclusión de nuevos biomarcadores. Quizá podría deberse a que el estudio incluía 3 biomarcadores que reflejaban daño renal o cardíaco. La cistatina C es un mejor marcador de la filtración glomerular que la creatinina sérica y se ha demostrado la existencia de una relación lineal con la enfermedad CV. El péptido natriurético N-terminal BNP se ha asociado con múltiples fenotipos de enfermedad cardiovascular y también predice claramente el riesgo de muerte y de episodios cardíacos. La troponina I es un marcador de daño miocárdico que, cuando se detecta en población general, se asocia con anomalías cardíacas como la hipertrofi a ventricular izquierda, la disfunción sistólica, e incluso con la insuficiencia renal y la diabetes mellitus. En resumen, todos estos biomarcadores parece que aportan un valor diagnóstico y/o pronóstico independiente, y refl ejan la existencia y la progresión de la lesión arteriosclerótica de la pared vascular que subyace a la enfermedad coronaria.