Angiografía coronaria
Los angiogramas, en especial los de las arterias coronarias, son el producto más importante que actualmente se obtiene en los gabinetes de hemodinámica. El objetivo de la arteriografía coronaria es la visualización de las arterias coronarias epicárdicas y de sus ramas principales. Desde la introducción de la angioplastia coronaria, se espera de la angiografía coronaria no sólo la documentación de enfermedad de las arterias coronarias, sino, además, la localización precisa de las lesiones, la cuantificación de la severidad de las mismas y los parámetros cualitativos de dichas lesiones, como su excentricidad o la presencia de trombo y de áreas de calcificación.
La introducción en el sistema arterial de los catéteres que se utilizan para la cateterización selectiva de ambos ostium coronarios se puede realizar por vía femoral (la más utilizada habitualmente), por vía braquial (utilizada en casos de enfermedad arteriosclerosa de arterias femorales y/o ilíacas) o por vía radial (utilizada con menos frecuencia, pero que posibilita un alta hospitalaria más temprana). Los catéteres utilizados más frecuentemente son los preformados, con un diseño dirigido a la cateterización del ostium coronario izquierdo o coronario derecho. Así mismo, existen, dentro de cada diseño de catéter, distintos tamaños para adaptarse al de la aorta. A través de estos catéteres se inyecta contraste radioopaco para opacificar todo el trayecto de las arterias coronarias. La inyección se registraba inicialmente en películas radiológicas, aunque hoy día se utiliza el soporte digital. De cada arteria coronaria deben obtenerse proyecciones con distinta oblicuidad (oblicua derecha e izquierda) y con distinta caudocranealidad para desplegar todos los segmentos coronarios y obtener imágenes de cada uno de ellos al menos en dos planos ortogonales.
Las estenosis coronarias se evalúan, habitualmente, de manera cualitativa, considerándose cinco situaciones distintas: arteria coronaria normal (ausencia de estenosis y paredes finas y regulares), irregularidades no significativas (paredes irregulares pero con estenosis inferiores al 50% del diámetro del vaso), estenosis significativa moderada (estenosis entre el 50 y el 75%), estenosis severa (entre el 75 y el 95%) y oclusión total. Además del grado de estrechamiento del vaso, deben describirse la longitud de la lesión, la calidad angiográfica del vaso distal a la misma (importante en indicaciones de cirugía de revascularización), el tipo de flujo TIMI distal a la lesión, la presencia de circulación colateral y características geométricas de la estenosis (irregularidad, excentricidad, calcificación, situación en bifurcación, presencia de ulceración, entre otras). En los últimos años, y sobre todo con la aparición de técnicas de angioplastia percutánea, se han desarrollado métodos para la cuantificación objetiva del grado de severidad y de la longitud de las estenosis (angiografía cuantitativa) (fig. 1)1.
Las primeras descripciones de cateterización selectiva de las arterias coronarias por vía percutánea femoral aparecen en 19672. La coronariografía diagnóstica es una técnica invasiva con una baja tasa de complicaciones. La tasa de mortalidad oscila entre el 0,14 y el 0,75% de los pacientes, dependiendo de la población estudiada3. El riesgo de infarto de miocardio oscila entre 0,07 y el 0,6%, el de accidente cerebrovascular entre el 0,03 y el 0,2%, y el de complicaciones vasculares periféricas entre el 0,4 y el 5%, dependiendo de la población estudiada (inestabilidad de la angina, insuficiencia cardíaca, edad avanzada, diabetes, insuficiencia renal, obesidad, sexo y grado de anticoagulación)3.
Ecografía intravascular coronaria
La ecografía intracoronaria no debe ser considerada una alternativa, sino más bien una técnica complementaria a la angiografía coronaria convencional. Esta última, como ya hemos comentado, proporciona información tan sólo del estado de la luz del vaso y, por tanto, puede considerarse como un luminograma. La ecografía intracoronaria no sólo ofrece información sobre la luz arterial (tamaño arterial, grado de estrechamiento, presencia de masas intravasculares, etc.), sino también sobre el estado de la pared arterial, donde se inicia el proceso de ateromatosis.
Para la adquisición de imágenes de ecografía intracoronaria se requiere la introducción en la arteria coronaria de una sonda ecográfica. Por este motivo, el cardiólogo que realice la ecografía intracoronaria debe estar familiarizado con la selección y manejo de catéteres guía y de guías intracoronarias, así como con el tratamiento de las posibles complicaciones inherentes a la técnica. Es decir, la ecografía intracoronaria debe ser realizada por cardiólogos intervencionistas, cardiólogos formados, por tanto, en la técnica de angioplastia.
La ecografía intracoronaria es una técnica que, a pesar de ser invasiva, tiene un porcentaje muy bajo de complicaciones. La complicación más frecuente es el espasmo coronario producido por el efecto mecánico de la sonda, que se soluciona con vasodilatadores intracoronarios. Su incidencia es de alrededor del 3%4. Complicaciones menos frecuentes, pero más severas, como la disección coronaria y la oclusión arterial aguda tienen una incidencia de alrededor del 0,4%4.
La placa de arteriosclerosis ha sido extensivamente estudiada, tanto in vivo como in vitro, en arterias periféricas y coronarias. Los estadios más precoces de la arteriosclerosis, como las estrías grasas o la duplicación y fragmentación de la lámina elástica interna, no pueden ser detectadas por el eco. La ecocardiografía sí puede detectar el engrosamiento de la íntima y la aparición de lesiones arteriosclerosas más avanzadas (fig. 2). En la arteriosclrosis avanzada pueden detectarse tres tipos de lesiones. El primer tipo corresponde a lesiones fibromusculares con gran celularidad o con infiltración lipídica difusa: estas lesiones tienen una baja ecogenicidad. El segundo tipo, corresponde a lesiones fibrosas que producen una ecogenicidad más brillante, igual o superior a la de la adventicia. El tercer tipo de lesiones corresponde a placas calcificadas que producen ecos muy brillantes con el fenómeno de sombra acústica. Un inconveniente es que los trombos intraarteriales no siempre pueden diferenciarse de las placas arteriosclerosas. La ecografía, además de proporcionar información cualitativa sobre la composición de la placa, informa también del grado de engrosamiento intimal, de la excentricidad de la placa y de su composición. Así mismo, permite, con relativa facilidad, diferenciar placas estables de placas rotas, siendo estas últimas frecuentes en los síndromes isquémicos agudos5. La ecografía intracoronaria ayuda, asimismo, en el correcto diagnóstico de coronarias sanas. Desde el punto de vista angiográfico, existen un 10-15% de pacientes afectados de cardiopatía isquémica con coronarias angiográficamente sanas. La ecografía intracoronaria pone de manifiesto que sólo la mitad de estos pacientes tienen coronarias sanas, puesto que en el 50% de ellos se detectan alteraciones arterioscleróticas aunque el luminograma angiográfico fuera completamente normal6. Esta técnica es, asimismo, útil para la mejor evaluación de estenosis angiográficamente intermedias y de lesiones ambiguas. Permite el cálculo del grado de estenosis real, ya que puede tomar como referencia el tamaño que el segmento arterial en estudio debería tener si fuera sano. Por el contrario, la angiografia toma como diámetro de referencia el segmento más cercano de mayor diámetro, aunque este segmento de referencia pueda estar ya difusamente estenótico (fig. 3). Así, por tanto, en la actualidad la aplicación clínica de la ecografía intracoronaria tiene como objetivos mejorar la precisión diagnóstica de las coronarias sanas, ayudar en la valoración clínica de estenosis angiográficamente moderadas y mejorar el resultado de técnicas intervencionistas, como la liberación de stents y la dilatación con balón.
Angiografía coronaria mediante resonancia magnética
En los últimos años, la rapidez de los avances técnicos ha permitido el inicio del estudio con resonancia magnética de las arterias coronarias (RMAC). Desde el punto de vista clínico, la RMAC coronaria ha demostrado una cierta, aunque limitada, utilidad en la valoración de la permeabilidad de los injertos coronarios7 y ha sido de ayuda en el estudio no invasivo de anomalías coronarias8. Asimismo, algunos autores han sugerido su utilización en la detección inicial de enfermedad coronaria9. Los principales inconvenientes que están retrasando la aplicación de la resonancia magnética para el estudio de todo el árbol coronario son: los efectos combinados de la movilidad car díaca y respiratoria, la pobre supresión de las señales de la grasa epicárdica y del propio miocardio y la insuficiente resolución. Por dicho motivo, y a pesar de los últimos avances tecnológicos (RMAC coronaria mejorada con contraste, ya sea con agentes extracelulares o con contraste intravascular; la obtención de secuencias tridimensionales con cortos períodos de apnea), la RMAC no tiene de momento una clara utilidad clínica en la detección de la enfermedad coronaria10,11, aunque sí ofrece una perspectiva futura con cierto potencial, basada en los avances tecnológicos que permiten una mejor calidad de imagen, así como en el hecho de que la técnica de resonancia ofrece también la posibilidad de la valoración funcional de la circulación coronaria y de la perfusión miocárdica12.
Doppler intracoronario
El estudio de la velocidad de flujo dentro de las arterias coronarias se realiza mediante la introducción en éstas de una sonda Doppler utilizando el soporte de una guía de angioplastia. La utilidad del Doppler intracoronario es la valoración de lesiones angiográficamente moderadas, de la reserva vasodilatadora coronaria, de especial importancia en el síndrome X, angina con coronarias angiográficamente sanas y la investigación clínica de la fisio logía y fisiopatología de la circulación coronaria (fig. 4)13.
Angioscopia coronaria percutánea
La angioscopia coronaria permite la visualización mucho más precisa de los trombos intravasculares y de la superficie de la pared vascular. Es útil también para diferenciar los trombos de la disección arterial. Su introducción en la arteria coronaria se realiza, como en el caso de las sondas de eco y Doppler, sobre un soporte de vía de angioplastia. La utilidad clínica de la angioscopia no está definida en la actualidad14.