V. Vaccarino, L. Parsons, N.R. Every, H.V. Barron y H.M. Krumholz, en representación del National Registry of Myocardial Infarction 2 Participants
N Engl J Med 1999; 341: 217-225
Fundamento. Se dispone de información controvertida sobre si la mortalidad a corto plazo después de un infarto de miocardio es mayor entre mujeres que entre varones después de ajustar para la edad y otros factores pronósticos. Formulamos la hipótesis de que las mujeres más jóvenes, pero no las de mayor edad, presentan mayores tasas de mortalidad durante la hospitalización que los varones.
Métodos. Analizamos los datos de 384.878 pacientes (155.565 mujeres y 229.313 varones) que tenían entre 30 y 89 años de edad y que habían sido seleccionados por el National Registry of Myocardial Infarction 2 entre junio de 1994 y enero de 1998. Fueron excluidos los pacientes que habían sido trasladados desde, o a otros hospitales.
Resultados. Durante la hospitalización la tasa de mortalidad global fue del 16,7% en las mujeres y del 11,5% en los varones. Las diferencias en las tasas basadas en el sexo variaron de acuerdo con la edad. Entre los pacientes de menos de 50 años de edad, la tasa de mortalidad en las mujeres fue de más del doble que en los varones. La diferencia en las tasas disminuyó con el aumento de la edad y dejó de ser significativa después de los 74 años (p < 0,001 para la interacción entre sexo y edad). El análisis de regresión logística puso de manifiesto que la probabilidad de muerte fue un 11,1% mayor para mujeres que para varones con cada disminución de 5 años en la edad (intervalo de confianza del 95%, 10,1-12,1%). Las diferencias en la historia médica, la gravedad clínica del infarto y el tratamiento precoz sólo explicaron alrededor de un tercio de la diferencia en el riesgo. Después de ajustar para estos factores, las mujeres siguieron presentando un mayor riesgo de muerte por cada 5 años de edad decreciente (aumento de la probabilidad de muerte del 7,0%; intervalo de confianza del 95%, 5,9-8,1%).
Conclusiones. Después de un infarto de miocardio, las mujeres más jóvenes, pero no las de mayor edad, presentan mayores tasas de mortalidad durante la hospitalización que los varones de la misma edad. Cuando más joven es la edad de los pacientes, mayor es el riesgo de muerte entre las mujeres en comparación con los varones. Las mujeres más jóvenes con un infarto de miocardio representan un grupo de alto riesgo que merece un estudio especial.
COMENTARIO
Numerosos estudios han demostrado que la mortalidad asociada a un infarto agudo de miocardio (IAM) es mayor en las mujeres que en los varones tanto a corto (durante el ingreso) como a medio plazo. En la mayoría de ellos, sin embargo, el necesario control para la edad de presentación, muy superior en las mujeres, hace desaparecer la diferencia intersexual en la mortalidad. La presente publicación analiza 384.878 pacientes incluidos en el Registro Nacional de pacientes con IAM de Estados Unidos. La amplia muestra permite evaluar de forma detallada la relación entre sexo y mortalidad post-IAM y realizar ajustes múltiples para diversas variables potencialmente confusoras.
El estudio confirma que la mortalidad hospitalaria cruda de las mujeres que han presentado un IAM es mayor que la de los varones (el 16,7 frente al 11,5%), pero también demuestra que existen diferencias muy marcadas entre ambas poblaciones en cuanto a la edad, prevalencia de factores de riesgo cardiovascular (mayor frecuencia de hipertensión arterial, diabetes y dislipemia y menor de tabaquismo en mujeres), antecedentes clínicos (mayor frecuencia de enfermedad cerebrovascular y de insuficiencia cardíaca y menor frecuencia de IAM y de procedimientos de revascularización previos en mujeres), tiempo de demora en acudir al hospital (más prolongado en mujeres) y severidad clínica de la presentación (mayor frecuencia de insuficiencia cardíaca, hipotensión y taquicardia en mujeres). Estos hechos justifican parcialmente el distinto manejo terapéutico: menor porcentaje de trombólisis y de tratamiento temprano con antiagregantes y bloqueadores beta en las mujeres. Sin lugar a dudas, la diferencia fundamental entre ambos grupos es la edad de presentación (72,4 años en mujeres y 65,6 años en varones). Cuando ésta se tiene en consideración, la mortalidad de las mujeres pasa de ser un 54% superior a la de los varones a ser únicamente un 18% mayor. A pesar de ello, las diferencias en la mortalidad persisten. De hecho, el tamaño muestral permite dividir a los pacientes en grupos de 5 años de edad. Esto permite observar que la mortalidad hospitalaria después del IAM de las mujeres en relación con los varones es mayor para cualquier grupo de edad considerado entre los 50 y los 74 años y se iguala cuando la edad se sitúa por encima de los 74 años. El análisis de regresión logística demuestra que por cada 5 años de descenso de edad, las mujeres incrementan en un 11% sus probabilidades de morir tras el IAM en relación con los varones. Los datos indican que, si bien la edad es el principal determinante de la diferencia de mortalidad entre sexos, deben existir otros factores implicados distintos de la diferente prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, antecedentes clínicos y severidad de presentación, los que únicamente representan un 30% de las diferencias observadas en cuanto al riesgo.
Presumiblemente, la mayoría de las mujeres incluidas en este estudio eran posmenopáusicas, con lo que es difícil implicar a los estrógenos como causantes directos de la diferencia de mortalidad. Sin embargo, es indudable que éstos han influido en la historia vascular previa (compleja relación entre hormonas sexuales, factores de riesgo cardiovascular y biología de la pared arterial) y pueden haber llevado a una situación concreta que predisponga a un mayor número de complicaciones o a una evolución más ominosa de la enfermedad. También se sabe que los receptores estrogénicos pueden ser activados por diferentes factores de crecimiento, lo que podría condicionar diferencias entre varones y mujeres posmenopáusicas. Con independencia del mecanismo molecular implicado, las diferencias pronósticas podrían ser mediadas por diferencias en la coagulación y la fibrinólisis, la intensidad de la circulación colateral o el menor grado de sospecha clínica y realización de pruebas diagnósticas en mujeres, factores que podrían influir en el pronóstico o en una demora de asistencia clínica temprana. La situación se complica cuando se tiene en cuenta que las diferencias en la mortalidad no son aplicables a cualquier episodio coronario agudo. La mayor mortalidad en mujeres se observa en los IAM con elevación del segmento ST, pero no en los que cursan con un segmento ST normal, e incluso el pronóstico de un ingreso por angina inestable es más favorable en las mujeres.
Si bien el estudio presenta un tamaño muestral lo suficientemente amplio como para responder de manera definitiva a sus objetivos, quedan por aclarar los mecanismos implicados en las diferencias de mortalidad y, sobre todo, queda por responder si el incremento en la mortalidad hospitalaria es extensible a un incremento real en la mortalidad después del IAM. El estudio incluye únicamente la evolución después del ingreso hospitalario e impide conocer si la mayor mortalidad en mujeres no sería contrarrestada por una mayor mortalidad en varones antes de su llegada al hospital.