M. Miller, A. Seidler, A. Moalemi y T.A. Pearson
JACC 1999; 31: 1252-1257
Objetivos. El presente estudio trató de evaluar los predictores a largo plazo de los episodios coronarios en varones y mujeres con una coronariopatía definida arteriográficamente.
Fundamento. Existen datos controvertidos acerca del papel de las concentraciones de triglicéridos como predictores de enfermedades coronarias, y ningún estudio ha examinado el resultado a largo plazo de unos valores "normales" en la predicción de nuevos acontecimientos coronarios.
Métodos. En el presente estudio de cohorte retrospectivo se evaluaron 740 pacientes consecutivos que fueron remitidos para una arteriografía coronaria diagnóstica entre 1977 y 1978. En 1988, se contactó de nuevo con los pacientes con enfermedad coronaria verificada mediante arteriográfica (n = 350) y se les solicitó que completaran cuestionarios médicos detallados. Los casos y los controles fueron estratificados por el desarrollo de nuevos episodios coronarios, incluyendo la muerte por cardiopatía isquémica, infarto de miocardio no fatal y revascularización.
Resultados. Durante el período de seguimiento de 18 años se produjeron 199 episodios coronarios. Los valores medios de colesterol vehiculizado por las lipoproteínas de alta densidad (cHDL) fueron significativamente menores (35 frente a 39 mg/dl; p = 0,002) y los de triglicéridos, significativamente mayores (160 frente a 137 mg/dl; p = 0,03) en los casos que en los controles. Después de un ajuste para la edad, sexo y uso de bloqueadores beta, el análisis de regresión logística múltiple puso de manifiesto los siguientes predictores independien tes de episodios de enfermedad coronaria: diabetes mellitus (riesgo relativo [RR] = 2,1; intervalo de confianza [IC] del 95% 1,4-3,1), cHDL < 35 mg/dl (RR = 1,5; IC del 95% 1,1-2,0) y triglicéridos > 100 mg/dl (RR = 1,5; IC del 95% 1,1-2,1). El análisis de Kaplan-Meier reveló una supervivencia significativamente reducida por enfermedad coronaria en los pacientes con valores basales de triglicéridos >= 100 mg/dl comparada con valores de triglicéridos < 100 mg/dl (p = 0,008).
Conclusiones. Los valores de triglicéridos considerados previamente "normales" son predictivos de nuevos episodios coronarios. Los puntos de corte establecidos por el National Cholesterol Education Program para unos valores elevados de triglicéridos (> 200 mg/dl) deberían ser redefinidos.
COMENTARIO
El trabajo realizado por Miller et al se suma a los diversos esfuerzos encaminados a especificar el papel de los triglicéridos en la prevención secundaria de la cardiopatía isquémica. Por este motivo, nos parece interesante la aportación del Baltimore Coronary Observational Long-Term Study al definir una concentración de triglicéridos que podría predecir la aparición de nuevos episodios coronarios, contando con el respaldo de un período de 18 años de evolución de los pacientes.
Al analizar las aportaciones concretas de los resultados del presente estudio, el dato más destacado relaciona las concentraciones plasmáticas de triglicéridos superiores a 100 mg/dl con una reducción de la supervivencia en comparación con los pacientes con concentraciones inferiores a 100 mg/dl.
Estos datos apoyan el valor predictivo de los triglicéridos determinados en situación basal, mientras que, hasta el momento, la capacidad predictiva de supervivencia sólo se relacionaba con las concentraciones de triglicéridos analizados en situación posprandial. A pesar de ser un estudio de tipo retrospectivo, las características de los pacientes y el considerable período de tiempo transcurrido desde el inicio de sus problemas coronarios refuerzan, sin duda, el interés de los resultados observados.
En este mismo sentido, la importancia del valor de los triglicéridos determinados en ayunas cuenta con el apoyo de los resultados de una reciente publicación en Clínica e Investigación en Arteriosclerosis de Cintora et al1. Estos autores observaron en sujetos aparentemente sanos con una concentración de triglicéridos entre 150 y 200 mg/dl en situación basal, una mayor prevalencia de arteriosclerosis preclínica. Al mismo tiempo, es conveniente precisar las condiciones en que se determinaron los triglicéridos en ayunas, con el fin de reducir las notables variaciones en los valores de estos lípidos, debido, en parte, a factores ambientales. Como es bien conocido, y a título de ejemplo, las horas de duración del ayuno, el tipo de alimentos consumidos previamente y la cantidad de alcohol ingerida, entre otros, pueden contribuir a inducir variaciones en las concentraciones de triglicéridos. Además, para mejorar la precisión de las determinaciones es recomendable la realización de dos extracciones en días diferentes y considerar la media aritmética de los dos valores como la concentración de triglicéridos válida. No obstante, una vez controlados estos condicionantes, la oportunidad de partir de las concentraciones de triglicéridos en situación de ayuno facilita el manejo de esta variable.
Más allá del valor de los triglicéridos analizados en situación basal, el trabajo de Miller et al apunta hacia la necesidad de una revaloración de las concentraciones de triglicéridos. A partir de los datos, parece necesario precisar la cifra o el intervalo de las concentraciones de triglicéridos consideradas como de escaso valor patológico. En este sentido, son necesarios más trabajos dirigidos a conocer la significación de unos determinados valores de triglicéridos y las características metabólicas que conllevan. Por ejemplo, la hipertrigliceridemia se asocia a una mayor aterogenicidad relacionada con la presencia de concentraciones de LDL más reducidas de tamaño y más susceptibles a la oxidación o con mayor trombogenicidad debidas a alteraciones del fibrinógeno.
Las diversas sociedades científicas recomiendan para los triglicéridos los valores de 1502, 1803 o 200 mg/dl4,5. Estos valores concretos han sido definidos a partir de los resultados de estudios epidemiológicos. En cambio, el estudio que comentamos maneja datos generados a partir del control de pacientes afectados de cardiopatía isquémica. Destaca la especial utilidad de estos datos en la medida en que establece una relación más directa entre las concentraciones de triglicéridos y la supervivencia de pacientes con cardiopatía isquémica establecida. En esta misma dirección, sería interesante conocer el efecto de la reducción de las concentraciones de triglicéridos sobre el riesgo cardiovascular. En consecuencia, las implicaciones de estos resultados estarían, en parte, dirigidas a evaluar las concentraciones de triglicéridos consideradas como normales, como ya apuntaba Vega6 en un Editorial de esta Revista. La importancia de definir las concentraciones de triglicéridos que no implican riesgo cardiovascular radica obviamente en que no requieren tratamiento. Para finalizar, los datos del presente estudio aportan una nueva perspectiva en la prevención secundaria y avalan la necesidad de una validación de las cifras de triglicéridos en aquellos pacientes con cardiopatía isquémica en los que su anormalidad primaria sea el incremento de los triglicéridos.