La tolerancia alterada a la glucosa (TAG) y la glucemia de ayuno alterada (GAA) constituyen una etapa metabólica intermedia entre la homeostasis normal de la glucosa y la diabetes mellitus, en la que el daño endotelial aterogénico está presente. El objetivo fue determinar si la GAA asociada o no a la TAG se correlaciona con el engrosamiento del complejo íntima-media como signo de aterosclerosis precoz, independientemente de otros factores de riesgo vasculares. Se realizó un estudio observacional, analítico y transversal en 110 pacientes procedentes de la consulta de medicina interna, en los cuales se recogieron variables como peso, talla, circunferencia abdominal y presión arterial. A todos los pacientes se les realizó una prueba de tolerancia oral a la glucosa, cuantificación de colesterol, triglicéridos y eco-Doppler carotídeo con medida del grosor del complejo íntima-media. Los pacientes se dividieron en disglucémicos de ayuno, intolerantes a la glucosa oral, disglucémicos más intolerantes y controles. Se encontró que la hipertensión arterial estuvo presente en el 40% de los casos, la obesidad en el 32% y el tabaquismo en el 36%. Se hallaron 26 pacientes (23,6%) con GAA, 14 (12,7%) con TAG y 18 (16,4%) en los que coexistían TAG y GAA. Se observó una asociación significativa entre edad (p=0,042), TAG (p=0,03) y GAA (p=0,010) con el engrosamiento del complejo íntima-media. Se concluye que las alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono del tipo de la GAA, con o sin TAG, la TAG y la asociación de TAG-GAA constituyen un factor determinante en la aparición de daño vascular aterogénico.
Impaired fasting glucose (IFG) and impaired glucose tolerance (IGT) are an intermediate metabolic stage between normal glucose homeostasis and diabetes mellitus, in which atherogenic endothelial damage is present. The present study was to determine if IFG, asssociated or not with IGT, is related to the thickening of the intima-media complex, as an early atherosclerosis sign, regardless of other vascular risk factors. An observational, analytical and cross-sectional study was performed on 110 patients from internal medicine service, in which the following variables were measured: weight, height, abdominal circumference, and blood pressure. In all patients we performed an oral glucose tolerance test, cholesterol and triglycerides levels, and carotid echo-Doppler with measurement of intima-media complex thickening. Patients were divided into IFG, IGT, IFG with IGT and controls. We found that hypertension was present in 40% of cases, obesity in 32%, and smoking in 36%. There were 26 patients (23.6%) with IFG, 14 patients (12.7%) with IGT, and 18 patients (16.4%) with both conditions. There was a significant association between age (p=0.042), IFG (p=0.03), and IGT (p=0.010) with intimamedia complex thickening. We conclude that carbohydrate metabolism disturbances, in isolation or in combination with IGT are a determinant factor in the appearance of atherogenic vascular damage.
La tolerancia alterada a la glucosa (TAG) y la glucemia de ayuno alterada (GAA) constituyen una etapa metabólica intermedia entre la homeostasis normal de la glucosa y la diabetes. Estos estados metabólicos llamados actualmente prediabetes no causan síntomas clínicos por sí mismos, pero incrementan el riesgo de diabetes mellitus (DM) tipo 2. Si tomamos en cuenta que la diabetes es una de las enfermedades crónicas más costosas, que aumenta en proporciones epidémicas en el mundo, y eleva el riesgo de enfermedades isquémicas cardiovasculares, cerebrales, de miembros inferiores, de insuficiencia renal y de retinopatía diabética, se hace necesario profundizar en el estudio de estos estados metabólicos intermedios.
Se conoce que el daño vascular aterogénico comienza desde antes del diagnóstico de la diabetes, relacionado con las alteraciones fisiopatológicas que ocurren en la evolución natural de esta enfermedad, fundamentalmente la hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina1.
Fisiopatológicamente hay diferencias entre la GAA y la TAG cuando se presentan de forma aislada, predomina la disminución en la secreción de insulina y el aumento de la producción endógena de glucosa en la primera, mientras que los pacientes intolerantes tienen un déficit en el pico secretor inicial y tardío de insulina, pero cuando coexisten ambos estadios las alteraciones en el metabolismo son mayores2,3.
Se ha comprobado el incremento del riesgo de un episodio coronario agudo cuando se compara a pacientes con valores normales de glucemia con los que tienen una prediabetes4. Hay autores que plantean que la TAG es un factor de riesgo para mortalidad por enfermedades vasculares, a diferencia de la GAA5, y sin embargo, en otros estudios sí se ha relacionado con la ocurrencia de episodios postinfarto fatales6.
El estudio de las arterias carótidas mediante eco-Doppler es una técnica no invasiva que permite encontrar alteraciones ateroscleróticas precoces7.
El engrosamiento del complejo íntima-media está bien establecido como índice de aterosclerosis temprana y se ha correlacionado con enfermedades isquémicas cardiovasculares8,9 y cerebrovasculares10.
Basado en la posible asociación entre las alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono (GAA y/o TAG), con un incremento de lesiones vasculares expresadas por un engrosamiento del complejo íntima-media, nos motivamos a estudiar el comportamiento de la medida del complejo íntima-media en vasos carotídeos determinado mediante eco-Doppler como manifestación temprana de daño vascular aterogénico, y su relación con las alteraciones de la glucosa previas al diagnóstico de diabetes.
Material y métodoSe trata de un estudio observacional, analítico, transversal, realizado en pacientes procedentes de la consulta de Medicina Interna del Hospital Hermanos Ameijeiras. El universo de estudio estuvo constituido por 400 pacientes atendidos durante los años 2005–2006. La muestra quedó constituida por 110 pacientes que reunieron los criterios de inclusión y que representaron el 27,5% del total. Se incluyó a pacientes con 18 o más años de edad, con antecedentes patológicos familiares de DM, antecedentes familiares y/o personales de hipertensión arterial (HTA), sobrepeso, obesos, dislipémicos y que dieron su consentimiento informado para participar en el estudio. Se excluyó a los pacientes que tuvieran condiciones intelectuales que les incapacitaran para ser entrevistados (demencia, esquizofrenia, afasia sensitiva y/o motora), con deformidades en columna cervical u otras anomalías físicas que les impidieran la realización del eco-Doppler de vasos carotídeos, pacientes que al realizárles la prueba de tolerancia a la glucosa oral como parte del estudio resultaran diagnosticados de DM de inicio y aquellos con antecedentes de daño macrovascular (ictus, cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica).
DiseñoA todos los pacientes se les realizó entrevista y se cumplimentó el instrumento de recolección del dato primario. Los pacientes fueron medidos y pesados en la misma pesa con tallímetro, debidamente calibrado al inicio del estudio. Se realizó examen físico, obteniendo las cifras de presión arterial con esfigmomanómetro anaerobio. Se midió la cintura como la circunferencia abdominal en el ombligo (en centímetros). Todo lo anterior lo realizó siempre el mismo investigador. Se realizaron determinaciones de glucemias, colesterol y triglicéridos séricos (TG) en el autoanalizador Hitachi 717. Los valores de referencia utilizados fueron: TG normales, 0,35-1,7mmol/l (≤ 150mg/dl); colesterol normal, 3,6-5,2mmol/l (≤ 200mg/dl).
Descripción de las técnicas aplicadas- –
Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTG). En ayuno de 12h se determinó la glucemia inicial administrándose por vía oral 75g de dextrosa disueltos en 250ml de agua y se midieron los valores de glucemia a las 2h manteniendo al paciente en reposo.
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Eco-Doppler carotídeo. Se realizó a todos los pacientes un eco-Doppler de ambas arterias carótidas en posición supina con hiperextension del cuello usando un equipo de ultrasonido Aloka 4000 y transductor lineal de 7,5MHz y realizado siempre por el mismo especialista en radiología. Se estudiaron 4cm de ambas arterias carótidas comunes, bulbo y 1cm de arterias carótida interna y externa, midiendo el grosor del complejo íntima-media. Al 10% de los pacientes estudiados se le repitió el eco-Doppler carotídeo con una diferencia de 3 semanas, y se encontraron resultados similares en el 98% de los estudios.
Según el resultado de la PTG los pacientes fueron divididos en 4 grupos: GAA, TAG, GAA-TAG y pacientes sin alteraciones en el metabolismo de la glucosa (controles). Se compararon los resultados del eco-Doppler carotídeo en los 4 grupos.
DefinicionesSe consideró que el paciente estaba en normopeso cuando tenía un índice de masa corporal (IMC) entre 18,5 y 24,9kg/m2, sobrepeso cuando el IMC estaba entre 25 y 29,9kg/m2 y obesos si su IMC era ≥ 30kg/m2. La circunferencia abdominal se definió como patológica en el varón cuando fue mayor de 102cm, y en la mujer de 88cm.
Se estableció como GAA los valores de glucemia de ayuno entre 5,6 y 6,9mmol/l; TAG una glucemia de ayuno menor de 5,6mmol/l, y a las 2h entre 7,8 y 11mmol/l; GAA/TAG a los valores de glucemia de ayuno entre 5,6 y 6,9mmol/l, y a las 2h entre 7,8 y 11mmol/l; controles una glucemia de ayuno menor de 5,6mmol/l, y a las 2h menor de 7,8mmol/l11,12.
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Complejo íntima-media patológico. Se midió el espesor desde la capa superior de la media hasta la superficie luminal de la íntima, considerándolo patológico cuando era ≥ 1,1mm13.
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Variables clínicas. IMC: peso en kilogramos dividido entre la talla en metros al cuadrado; HTA: cifras de PA ≥ 140–90mmHg14.
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Variables de etiología y factores de riesgo. Se consideraron de forma cualitativa sí o no según su presencia o ausencia, respectivamente: HTA, diagnóstico referido y/o constatado en un documento médico, usando tratamiento hipotensor o medidas no farmacológicas; DM, historia de la enfermedad, tratamiento con dieta o hipoglucemiantes orales o insulina; fumador según referencia; dislipemia, historia referida o constatada en documento medico y/o tratada por un médico (colesterol total > 5,2mmol/l, o colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad ≥ 3,4mmol/l, o colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad < 1,04mmol/l, o triglicéridos > 2,3mmol/l); cardiopatía isquémica precoz, antecedentes recogidos mediante entrevista a familiares de primera línea (padre y madre) con infarto de miocardio, muerte de causa cardiovascular, angina o insuficiencia cardíaca antes de los 55 años de edad.
El procesamiento de los datos se realizó con el programa estadístico SPSS 15. Se ajustó un modelo lineal que consistió en un análisis de la varianza de 2 vías con interacciones y con covariantes. Los efectos principales en el análisis fueron la condición de GAA y la prueba de TAG. Las covariantes controladas fueron la edad, la PA sistólica, la PA diastólica y el hábito de fumar. La variable dependiente fue el grosor del complejo íntima-media. Se utilizó un modelo lineal general multivariado para evaluar el efecto de una serie de factores principales (más sus interacciones) y de covariantes sobre las mediciones del complejo íntima-media en ambas carótidas simultáneamente. Para ello se tomó como criterio el estadígrafo de la lambda de Wilks con su distribución F asintótica. Además, se estimaron los valores medios ajustados para la edad en los grupos determinados por los efectos principales.
ResultadosDe un total de 400 pacientes adultos, se estudió un grupo de 110 que reunieron los criterios de inclusión y que representaron el 27,5% del total de casos atendidos en consulta.
En la tabla 1 se exponen las características generales de la muestra donde la edad promedio fue 53,3 años, con predominio del sexo femenino y color de piel blanco. La mayoría de los pacientes eran obesos o se encontraban en sobrepeso, con aumento patológico del índice de cintura. El valor máximo del complejo íntima-media se encontró en la carótida izquierda; pensamos que la posición anatómica de esta arteria podría favorecer las lesiones vasculares precoces.
Características basales de los participantes en el estudio (n = 110)
| Características | N (%) |
| Edad media (años) | 53,3 |
| Sexo masculino, n (%) | 41 (37.3) |
| Color de la piel, n (%) | |
| Blanca | 63 (56,4) |
| Negra | 25 (21,8) |
| Mestiza | 24 (21,8) |
| IMC (kg/m2) | 27,6 ± 5,37 |
| Cintura (cm) | 93,4 ± 13,45 |
| Varones (promedio) | 91,07 |
| Mujeres (promedio) | 97,32 |
| PA mmHg (L) | |
| Sistólica | 134 ±9,7 |
| Diastólica | 83 ±11,6 |
| Glucemia de ayuno (mmol/l) | 5,25 ± 0,93 |
| Glucemia a las 2h (mmol/l) | 6,7 ± 1,81 |
| Colesterol medio (mmol/l) | 5,1 ± 1,10 |
| Triglicéridos medios (mmol/l) | 1,3 ± 0,99 |
| CIM carotídeo izquierdo (mm) | 0,61 ±0,42 |
| CIM carotídeo derecho (mm) | 0,58 ± 0,46 |
CIM: complejo íntima-media; IMC: índice de masa corporal; PA: presión arterial.
En la tabla 2 se expresa la incidencia de los factores de riesgo que se detectaron en los pacientes estudiados: el 36,4% de éstos era fumador; el sobrepeso y la obesidad se presentaron en dos tercios de los casos investigados, y la HTA resultó ser el factor de riesgo más frecuente.
Factores de riesgo en la muestra (n = 110)
| Factores de riesgo | N (%) |
| Tabaquismo | 40 (36,4) |
| Sobrepeso | 39 (35,5) |
| Obesos | 36 (32,7) |
| HTA | 45 (40,9) |
| Antecedentes familiares de HTA | 80 (72,7) |
| Antecedentes familiares de DM | 56 (50,9) |
| Antecedentes familiares de CI precoz | 24 (21,8) |
CI: cardiopatía isquémica; DM: diabetes mellitus; HTA: hipertensión arterial.
En las figuras 1 y 2 se muestra cómo el grosor del complejo íntima-media de ambas carótidas era más alto en los pacientes con disglucemia, independientemente de estar asociada o no a la TAG.
En la tabla 3 se resume la significación de las covariables edad, PA sistólica, PA diastólica y el consumo de tabaco mediante el estadígrafo lambda de Wilks, sobre el engrosamiento del complejo íntimamedia de ambas carótidas.
Efecto de las covariables sobre el engrosamiento del complejo íntima-media (CIM). Contrastes multivariados
| Efecto | Valor | F | Significación | |
| Intersección | Lambda de Wilks | 0,990 | 0,464 | 0,630 |
| Edad | Lambda de Wilks | 0,935 | 3,282 | 0,420 |
| PAS | Lambda de Wilks | 0,998 | 0,089 | 0,915 |
| PAD | Lambda de Wilks | 0,993 | 0,327 | 0,722 |
| TAG | Lambda de Wilks | 0,886 | 6,026 | 0,003 |
| Disglucemia de ayuno | Lambda de Wilks | 0,906 | 4,855 | 0,010 |
| Fumador | Lambda de Wilks | 0,982 | 0,294 | 0,939 |
| TAG-disglucemia de ayuno | Lambda de Wilks | 0,991 | 0,447 | 0,641 |
| TAG-fumador | Lambda de Wilks | 0,991 | 0,222 | 0,926 |
| Disglucemia de ayuno-fumador | Lambda de Wilks | 0,944 | 1,372 | 0,245 |
| TAG-disglucemia de ayuno | Lambda de Wilks | 0,994 | 0,281 | 0,755 |
PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica; TAG: tolerancia alterada a la glucosa.
La distribución según el color de la piel refleja un predominio en blancos, lo que concuerda con las características demográficas de la población cubana según el ultimo censo poblacional; sin embargo, en cuanto a la distribución por sexo, predominaron las mujeres quizás porque solicitan atención médica con mayor frecuencia15,16.
Según estadísticas publicadas por la American Heart Association, el 31,4% de la población americana tiene obesidad, lo cual representa 66 millones de personas, con una prevalencia que aumentó de 20,6 en los años 1988–1994 a 30,2 en los años 2001-2004. Al evaluar la prevalencia de la obesidad y el sobrepeso se obtuvo un 66% en adultos mayores de 20 años (140 millones de personas)17.
En el presente estudio se observó que el 68% de los pacientes tenía un IMC promedio por encima de los valores considerados normales, un 35,5% de sobrepeso y un 32,7% de obesos, que está en correspondencia con la bibliografía revisada, en la que se plantea que la obesidad constituye actualmente una pandemia, no sólo en países desarrollados sino también en aquellos con economías emergentes o en desarrollo.
Con el seguimiento del grupo de estudio The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) se corroboró que un incremento de 1kg/m2 del IMC se asocia a aumento de 2,5 a 7,5μm del endotelio, pero en personas mayores de 45 años no se detectaron resultados iguales18.
Aunque el IMC se relaciona con riesgo vascular aumentado, la medición de la grasa visceral mediante la circunferencia abdominal o la relación cintura-cadera se asocia a un mayor índice pronóstico en cuanto al riesgo vascular, además de ser un dato fácilmente obtenible por el examen físico. En los países de América Latina que participaron en el estudio INTEHEART, la obesidad abdominal fue el factor de riesgo poblacional más importante para infarto agudo de miocardio19.
Nosotros encontramos que el promedio de la cintura en los varones fue de 97,32cm por debajo de los valores considerados normales; no así en las mujeres, en las cuales fue de 91,07cm por encima de las cifras que se dan como de riesgo (mayores de 88cm).
En la definición de la Federación Internacional de Diabetes se plantea que la medición de la cintura se debe realizar según la población estudiada, pero en nuestro país no hay reportes de mediciones de la circunferencia abdominal, por lo que nos basamos en los criterios del Adult Treatment Panel III del National Cholesterol Education Program (ATP III-NCEP) que definen como patológica la cintura ≥ 103cm en varones y 88cm en mujeres20,21. Pérez et al identificaron en una población de colombianos que el punto de más alta sensibilidad (83,7%) y de especificidad (84,8%) de medición de cintura fue de 88cm en relación con la presencia de factores de riesgos cardiovasculares22,23.
Los pacientes de esta investigación presentan un alto porcentaje de factores de riesgo, ya que éstos constituyen criterios de inclusión en el estudio para la realización de la prueba de sobrecarga de glucosa.
Un estudio que relacionó el consumo de cigarrillos con el engrosamiento del complejo íntima-media de arterias carótidas, demostró que el aumento del grosor íntima-media estaba en relación lineal con la exposición al tabaco, aun en los fumadores pasivos24.
Otros autores plantean que el cigarro afecta la morfología arterial carotídea, por lo que solamente no se debe estudiar el complejo íntima-media25, así como que es en la arteria carótida interna donde los cambios vasculares aterogénicos son mayores26. En nuestra serie se encontró que la tercera parte de los pacientes eran fumadores (36,4%).
La prevalencia de la TAG y la GAA varía considerablemente de acuerdo con la región geográfica y las características étnicas. Varios autores recogen que aunque la TAG aumenta con la edad, es más frecuente en las mujeres mayores de 55 años, mientras que la GAA es el doble de frecuente en los varones de igual edad27.
En la bibliografía hay controversia entre la GAA y la TAG en cuanto al riesgo de aterosclerosis, la progresión a diabetes o la ocurrencia de episodios cardiovasculares. El estudio Hoorn encontró que con glucemias mayores de 6,1mmol/l aumentó el riesgo coronario, así como en aquellos que desarrollaron diabetes durante el seguimiento28, y el DCCT/EDIT29 demostró que los pacientes sometidos a tratamiento intensivo con menores cifras de glucemia, tenían menos complicaciones cardiovasculares. Nielson y Lange30 hallaron que la GAA se asoció a un incremento lineal del riesgo de ingresos y diagnóstico de insuficiencia cardíaca a partir de cifras de 5,3mmol/l.
El grupo de estudio DECODE encontró que los pacientes con TAG tenían más riesgo de muerte cardiovascular que los pacientes con GAA5. Igual hallazgo se comunicó por el DECODA, donde la GAA sí se asoció a la mortalidad, pero desaparecía después de ajustar otros factores25.
En nuestro estudio la glucemia de ayuno demostró asociación con signos de aterosclerosis subclínica carotídea, independientemente de la presencia de intolerancia a la glucosa. Un hallazgo interesante es que los pacientes con TAG presentaron un mayor engrosamiento en la carótida izquierda, quizás relacionado con factores anatómicos.
Siempre que se estudia la pared vascular en una población con factores de riesgo, como la de esta serie, se deben analizar otras covariables que puedan falsear los resultados.
Se estudió la edad, la PA sistólica, la PA diastólica y el consumo de tabaco, con un modelo lineal general multivariado, encontrando que excepto la edad, que presenta un efecto significativo, ninguna otra variable interfiere en el efecto que tiene la glucemia sobre la pared vascular.
Se concluye que la disglucemia puede considerarse un marcador de riesgo para la aterosclerosis carotídea subclínica, y su efecto es independiente de la presencia de TAG, lo cual impone plantearse estrategias de intervención para disminuir el daño ya establecido en estas etapas intermedias antes del diagnóstico de la DM.