Conocer la carga aterosclerótica (carga ATC) de pacientes hipertensos prediabéticos sin enfermedad cardiovascular.
Pacientes y métodosSeleccionamos pacientes hipertensos en situación de prediabetes (glucemia en ayunas 100-125mg/dl y/o glicohemoglobina A1c 5,7-6,4%), excluyendo aquellos con enfermedad cardiovascular establecida o de muy alto riesgo. Registramos los principales factores de riesgo vascular. Se calculó el índice tobillo/brazo (ITB) y el grosor íntima-media (GIM) carotídeo. Se consideró enfermedad arteriosclerosa ligera cuando el GIM fue >percentil75 para edad y sexo y/o ITB de 0,70-0,90 y moderada-grave en presencia de placa ateromatosa y/o ITB<0,7.
ResultadosIncluimos 53 pacientes, de 63±7años; mujeres: 50,9% (IC95%: 36,8-64,9). Se detectó carga ATC en el 66,0% (IC95%: 51,7-78,5) de los sujetos. El 24,5% (IC95%: 13,8-38,3) de los pacientes presentaron enfermedad arteriosclerosa ligera y un 41,5% (IC95%: 28,1-55,9) moderada-grave. Esto nos permitió reclasificar como de riesgo vascular muy alto a un 41,5% (IC95%: 28,1-55,9) de los pacientes. Un 45,4% (IC95%: 16-74,8) de los sujetos de riesgo inicial moderado pasaron a considerarse de alto o muy alto riesgo. En el análisis multivariante los fumadores o exfumadores presentaron 2,3 veces más riesgo (odds ratio=2,3; IC95%: 0,6-7,6) de presentar carga ATC, aunque sin alcanzar significación estadística.
ConclusionesDos tercios de los pacientes hipertensos con prediabetes tienen enfermedad arteriosclerótica silente cuando se evalúan mediante el ITB y la ecografía carotídea. Aproximadamente un 40% de los sujetos fueron reclasificados como de muy alto riesgo. Cerca de la mitad de los hipertensos prediabéticos clasificados inicialmente como de riesgo moderado pasaron a considerarse de riesgo alto o muy alto. El tabaquismo parece ser el factor de riesgo más relacionado con la presencia de carga ATC.
To assess the atherosclerotic burden in hypertensive patients with prediabetes without cardiovascular disease.
Patients and methodsWe included patients with hypertension and prediabetes (fasting blood glucose: 100-125mg/dL and/or glycohemoglobin A1c: 5.7-6.4%), excluding those with established cardiovascular disease or those at very high risk. We recorded major vascular risk factors. Subclinical arteriosclerosis was measured by the ankle/brachial index (ABI) and carotid intima-medial thickness (IMT). Subclinical arteriosclerosis was mild if IMT was >75p adjusted by age and sex and/or ABI was 0.7-0.9 and was considered moderate-severe when there was plaque and/or ABI<0.7.
ResultsWe included 53 patients, 63±7 years-old; women: 50,9% (95%CI: 36.8-64.9). Atherosclerotic burden was detected in 66.0% (95%CI: 51.7-78.5) of subjects. 24,5% (95%CI: 13.8-38.3) of patients had mild arteriosclerosis disease and 41.5% (95%CI: 28.1-55.9) had moderate-severe. This allowed us to re-stratified as very high vascular risk the 41.5% (95%CI: 28.1-55.9) of patients. 45.4% (95%CI: 16-74.8) of subjects with moderate initial risk were considered high or very high risk. In multivariate analyses, only smoking was associated with atherosclerotic burden (P=.07).
ConclusionsTwo thirds of hypertensive patients with prediabetes had subclinical arteriosclerotic disease when they were evaluated by the ankle/brachial index and carotid ultrasonography. Approximately forty percent of patients were re-stratified as very high vascular risk. Nearly half of the prediabetic hypertensive patients initially classified as moderate risk were considered high or very high risk.
La estimación del riesgo vascular (RV) individual resulta fundamental para decidir la estrategia terapéutica adecuada. Para ello se han establecido escalas de evaluación como el índice de Framingham o la tabla del proyecto SCORE, derivadas de estudios en grandes cohortes de pacientes. Sin embargo, diversos estudios han puesto de manifiesto que la estimación del riesgo que realizan puede no ser la adecuada, presentando un escaso valor predictivo. De hecho, un gran número de individuos que presentan un evento vascular no están clasificados como de alto riesgo1. Este hecho ha llevado a intensificar la búsqueda de nuevos marcadores y técnicas incruentas que permitan detectar de forma precoz la presencia de lesiones ateroscleróticas subclínicas2.
Carga aterosclerótica (carga ATC) es un concepto que ha cobrado gran interés debido a que constituye un potente predictor de eventos cardiovasculares y se relaciona con un mal pronóstico después de padecer alguno de ellos3. Esta carga es la consecuencia del verdadero efecto que tienen en el individuo los factores de riesgo vascular, conocidos o no. Su determinación permite realizar una aproximación al riesgo real que tiene la persona de presentar un evento cardiovascular (ictus, infarto de miocardio…).
Existen varios métodos bien documentados para evaluar y cuantificar la carga ATC, tales como el índice tobillo-brazo (ITB), el grosor íntima-media (GIM) carotídeo y la cuantificación del calcio coronario.
Un ITB bajo (<0,90) es diagnóstico de enfermedad arterial periférica, a pesar de que más del 80% de estos pacientes no tengan manifestaciones clínicas, y constituye un equivalente de riesgo coronario4, ya que está relacionado con una mayor aparición de angina, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, necesidad de bypass coronario, ictus, cirugía vascular carotídea y periférica5-7.
El ITB añade poder predictivo de RV a las escalas de riesgo basadas en los factores de RV tradicionales8. Las personas con un ITB bajo deben ser considerados de alto RV y, por tanto, candidatos a recibir tratamiento intensivo de sus factores de riesgo y, probablemente, a realizar una búsqueda activa de arteriosclerosis en otros territorios vasculares9.
La ecografía en modoB se ha impuesto como técnica de elección para visualizar el GIM y las placas aterosclerosas en arterias de mediano-gran calibre (carótidas, femorales o radiales). Existen evidencias de que el GIM predice la aparición de ictus e infarto de miocardio10,11. Respecto a la enfermedad coronaria, algunos estudios han mostrado que la aterosclerosis en carótida y aorta son marcadores de la presencia de aterosclerosis coronaria12.
Aunque el GIM es una variable continua sin un valor de corte claro superior, generalmente se considera patológico un valor >0,9mm, identificando al paciente como de alto riesgo. Otros consensos, como el de la American Society of Echography, consideran como patológico un GIM superior al percentil 75 adaptado a la edad, etnia y sexo de la población13.
Las placas de ateroma implican valores de GIM superiores a 1,5mm o un engrosamiento focal >50% del valor del GIM circundante. Además, también es posible caracterizar su contenido: una placa hipoecogénica se asocia a la presencia de lípidos, mientras que una placa hiperecogénica es predominantemente fibrosa. Numerosos estudios han demostrado que el valor predictivo de las placas de ateroma es superior al del GIM en la estimación del RV14.
El propósito del estudio fue valorar la carga ATC de hipertensos con prediabetes y sin enfermedad cardiovascular conocida, mediante la ecografía carotídea y el ITB.
Material y métodosSe trata de un estudio descriptivo transversal realizado en un centro de salud urbano. Se evaluaron 53 pacientes hipertensos con criterios de prediabetes (glucemia basal en ayunas 100-125mg/dl y/o glicohemoglobina A1c 5,7-6,4%) que acudieron a revisión a la consulta de RV, excluyendo aquellos con enfermedad cardiovascular establecida o con RV muy alto.
Se analizaron variables sociodemográficas (edad, sexo), clínicas (índice de masa corporal, tabaquismo, tratamiento farmacológico hipolipemiante previo, control de presión arterial (PA), carga ATC, aterosclerosis carotídea, enfermedad arterial periférica) y analíticas (glicohemoglobina A1c, colesterol total [CT], colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad [cLDL], colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad [cHDL], triglicéridos [TG]). Consideramos como dislipemia aterogénica unos valores de TG≥150mg/dl con un cHDL bajo (<40mg/dl en hombres y <50mg/dl en mujeres). Consideramos buen control de la PA cifras inferiores a 140/90mmHg.
El RV de los pacientes se determinó al inicio del estudio y tras la realización de las exploraciones. Para ello se siguieron las recomendaciones de la Guía ESC 2016 sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica, utilizando la tabla de riesgo SCORE para poblaciones de países con bajo riesgo15. En pacientes con tratamiento farmacológico se consideraron los valores de CT y presión arterial sistólica (PAS) previos al inicio del mismo.
A los pacientes se les determinó el ITB mediante Doppler vascular (Doppler portátil Huntleigh con sonda de 8MHz) y se realizó una ecografía carotídea (ecógrafo Sonosite Nano Maxx en modoB con una sonda lineal de banda ancha de 10-5MHz). Se exploraron ambas carótidas buscando la presencia de placas en toda la extensión de la carótida común, bulbo carotídeo y carótidas interna y externa. Asimismo, se obtuvo el GIM medio mediante un software automático (Sonosite, Sonocalc IMT Software) a nivel de la pared posterior (distal al transductor) de ambas carótidas comunes 1cm previo a la bifurcación, considerando las medidas en 6segmentos (3ángulos distintos en el lado derecho e izquierdo).
Se definieron dos grados de enfermedad arteriosclerosa atendiendo a los resultados del ITB y GIM. Así, la carga ATC se clasificó como:
- •
Enfermedad arteriosclerosa ligera (EA 1) cuando el GIM superaba el 75% del percentil para edad y sexo (sin presencia de placa ateromatosa) y/o el ITB se encontraba entre 0,70 y 0,90.
- •
Enfermedad arteriosclerosa moderada-severa (EA 2-3) cuando se encontraba placa ateromatosa y/o el ITB era inferior a 0,70.
Se consideraron libres de enfermedad arteriosclerosa (EA 0) los pacientes con ITB superior a 0,90 y con un GIM inferior al percentil 75 y sin presencia de placa ateromatosa.
Se realizó un análisis estadístico descriptivo, bivariado y multivariante, mediante regresión logística múltiple (con el método enter), tomando como variable dependiente la presencia de carga ATC (SPSS 20.0, IBM). El CEIC local aprobó el estudio y todos los pacientes firmaron el consentimiento informado.
ResultadosSe incluyeron en el estudio 53 pacientes hipertensos (27 mujeres y 26 hombres), con una edad comprendida entre 50 y 77años y una media de 63años (DE=6,9). La distribución de las variables estudiadas se expone en la tabla 1.
Características de la población en estudio
| Variables | Todos, n=53 (%) | IC 95% |
|---|---|---|
| IMC (kg/m2)a | 31,5 (4,2) | 30,3-32,6 |
| Tabaquismo | ||
| No fumadores | 17 (32,1) | 19,5-44,7 |
| Exfumadores | 20 (37,7) | 24,7-50,7 |
| Fumadores | 16 (30,2) | 17,8-42,6 |
| HbA1c (%)a | 5,8 (0,21) | 5,7-5,8 |
| cLDL (mg/dl)a | 129,6 (36,2) | 119,8-139,3 |
| Dislipemia aterogénica | 13 (24,5) | 12,9-36,1 |
| Tratamiento hipolipemiante farmacológico previo | 21 (39,6) | 26,4-52,8 |
| Control de la presión arterial | ||
| Buen control | 28 (52,8) | 39,4-66,2 |
| Mal control | 25 (47,2) | 33,8-60,6 |
HbA1c: glicohemoglobina A1c; IC95%: intervalo de confianza del 95%; IMC: índice de masa corporal.
Se detectó carga ATC en el 66,0% (IC95%: 51,7-78,5) de los pacientes. Entre los pacientes con carga, el 100% presentaban aterosclerosis carotídea (GIM aumentado o placa ateromatosa) y el 14,3% (IC95%: 2,7-25,9), enfermedad arterial periférica (ITB<0,90).
La carga ATC fue ligera (EA 1) en el 24,5% (IC95%: 13-36) y moderada-severa (EA2-3) en el 41,5% (IC95%: 28-55) de los pacientes estudiados.
El 50% (IC95%: 34,2-65,8) de los pacientes inicialmente considerados como sin daño orgánico cambió su clasificación a lesión en órgano diana. Se reclasificó el RV previo y, por tanto, el objetivo de cLDL en el 41,5% (IC95%: 28,1-55,9) de los pacientes (tabla 2). El 45,4% (IC95%: 16-74,8) de los pacientes de riesgo inicial moderado pasaron a considerarse de alto o muy alto riesgo.
Cambio en el riesgo vascular y lesión en órgano diana (LOD)
| Inicial | Final | Cambioa (IC95%) | |
|---|---|---|---|
| Riesgo vascular | |||
| Moderado | 11 (20,8) | 6 (11,3) | 5 (9,4): 4,4-23,3 |
| Alto | 42 (79,2) | 25 (47,1) | 17 (32,1): 14,8-49,4 |
| Muy alto | 0 | 22 (41,5) | 22 (41,5): 28,1-55,9 |
| Hipertensión arterial | |||
| Sin LOD | 42 (79,2) | 21 (39,6) | |
| Con LOD | 11 (20,8) | 32 (60,4) | 21 (39,6): 22,5-56,7 |
Los fumadores o exfumadores presentaron 2,3 veces más riesgo (odds ratio=2,3; IC95%: 0,6-7,6) de presentar carga ATC, aunque sin alcanzar significación estadística. El resto de variables (edad, sexo, glicohemoglobina A1c, TG, cLDL, tratamiento farmacológico hipolipemiante previo, control de PA) no se asociaron significativamente con la presencia de carga ATC (tabla 3).
Análisis de regresión logística
| V.D. (resultado) | V.I. (predictoras) | OR | IC95% | p |
|---|---|---|---|---|
| Carga ATC | Tabacoa | 2,3 | 0,6-7,6 | 0,07 |
| Edad | 1 | 0,9-1,1 | NS | |
| Sexo | 1 | 0,9-1,1 | NS | |
| HbA1c | 1,7 | 0,1-27 | NS | |
| cHDL | 1 | 0,9-1,1 | NS | |
| cLDL | 1 | 0,9-1,1 | NS | |
| IMC | 1 | 0,9-1,1 | NS | |
| Trat. hipolipemiante previo | 2,1 | 0,6-7,4 | NS | |
| Control PA | 1,6 | 0,5-5,2 | NS |
Carga ATC: presente (ligera, moderada-severa) o ausente; OR: odds ratio.
Hemos planteado este estudio basándonos en la recomendación de las Guías Europeas para el manejo de la HTA16 de buscar daño orgánico subclínico, ya que existe evidencia de que predice la muerte cardiovascular independientemente de la puntuación de las tablas de riesgo. Esta recomendación tiene especial interés en hipertensos con riesgo moderado (clase de recomendaciónIIa, nivel de evidenciaB). Por otra parte, hemos seleccionado a hipertensos con prediabetes debido a la evidencia existente de que el RV aumenta incluso antes del diagnóstico clínico de diabetes17.
El concepto de carga ATC se relaciona directamente con el de daño orgánico subclínico (o asintomático), aunque su definición presenta algunas diferencias; por ejemplo, en el caso del GIM se considera carga ATC cuando supera el 75% del percentil para edad y sexo13, mientras que la Sociedad Europea de Hipertensión tradicionalmente habla de daño orgánico asintomático cuando el GIM es superior a 0,9mm.
Una elevada proporción de los pacientes estudiados estaba recibiendo tratamiento antihipertensivo y/o hipolipemiante; por ello, a la hora de evaluar el RV de estos individuos se tomaron en consideración las cifras de CT y PAS previas al inicio del mismo. De esta forma se intentó evitar una infraestimación del RV «real» que presentaban.
El hallazgo más relevante del estudio fue el elevado porcentaje de pacientes (66%) en los que se detectó carga ATC, y especialmente el porcentaje de hipertensos prediabéticos clasificados inicialmente como de riesgo moderado que pasaron a considerarse de riesgo alto o muy alto (45,4%). Esto muestra el notable interés que tiene identificar la carga ATC en los pacientes hipertensos con prediabetes, ya que muchos de ellos están clasificados como de riesgo moderado por las escalas de riesgo tradicionales. En el caso de los hipertensos diabéticos esta valoración tendría menos utilidad práctica, ya que automáticamente están incluidos en el grupo de alto riesgo y el hallazgo de una carga ATC elevada no modificaría sustancialmente la actitud terapéutica.
Consideramos como valor definitorio el GIM medio de las mediciones realizadas, ya que estudios previos han puesto de manifiesto que el valor medio del GIM se asocia mejor con la carga ATC del paciente hipertenso frente al valor del GIM máximo18.
Las mediciones del GIM se efectuaron en el segmento de la carótida común más proximal al bulbo. Aunque existen diversos protocolos respecto a las mediciones, la más frecuentemente utilizada es la de la arteria carótida común por dos razones básicas: por ser la más reproducible y por haber demostrado una capacidad similar de predicción de eventos que otras más complejas.
Es destacable el hallazgo mayoritario de aterosclerosis carotídea (GIM aumentado o placa ateromatosa) respecto al ITB disminuido, lo cual se explica por la capacidad de diagnóstico más precoz de la ecografía vascular en el proceso arteriosclerótico.
Respecto de los factores de riesgo analizados, hemos encontrado una asociación relevante, aunque no estadísticamente significativa, entre el tabaquismo y la presencia de carga ATC, lo que, a nuestro juicio, demuestra el acusado daño endotelial producido por este factor de riesgo. El resultado es similar al obtenido por el estudio ESPREDIA19.
Nuestro estudio presenta una serie de limitaciones. En primer lugar, el reducido tamaño muestral limita la significación estadística en los resultados. En esta publicación se presentan los datos preliminares de un proyecto más amplio que pretende incorporar un número mayor de sujetos, lo que permitirá darle la potencia estadística necesaria para obtener la significación estadística de la asociación fuerte que hemos encontrado con algunas variables como el tabaquismo.
Por otro lado, solo se ha medido el GIM en arteria carótida común, aunque la presencia de placas sí se ha evaluado en arteria carótida común, bulbo carotídeo y carótidas interna y externa. Otra de las limitaciones es el carácter transversal del estudio, que impide establecer relaciones causales.
Consideramos que el uso de técnicas no invasivas en atención primaria, como el ITB y la ecografía carotídea, permiten una mejor valoración del RV de la población y un abordaje más precoz y adecuado de los factores de riesgo.
ConclusionesDos terceras partes de los hipertensos con prediabetes presentan carga ATC (fundamentalmente moderada-severa). Aproximadamente un 40% de los sujetos fueron reclasificados como de muy alto riesgo tras la realización del ITB y la ecografía carotídea. Cerca de la mitad de los hipertensos prediabéticos clasificados inicialmente como de riesgo moderado pasaron a considerarse de riesgo alto o muy alto. El tabaquismo parece ser el factor de riesgo más relacionado con la presencia de carga ATC.
FinanciaciónEste trabajo ha sido financiado con una beca FEA/SEA 2016 de Investigación en Atención Primaria.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Este trabajo ha recibido el premio a la mejor comunicación del área Atención Primaria-Epidemiología en el XXX Congreso Nacional de la SEA celebrado en Cádiz en 2017.