Dirección: X. Pintó
Introducción
En ocasiones, el enfermo cardiovascular puede presentar sintomatología psiquiátrica, como confusión, ansiedad o síntomas depresivos. Su presencia interfiere en la evolución natural de la enfermedad, complicando su diagnóstico, tratamiento o pronóstico. De esta forma, las crisis de pánico pueden ser confundidas con cuadros de angina de pecho o la depresión puede interferir en la recuperación de un infarto, mientras que el estrés y el abandono de conductas saludables contribuyen al desarrollo de enfermedades cardiovasculares. La prevalencia de alteraciones psiquiátricas es alta en pacientes con enfermedad cardiovascular; así, la exploración psicopatológica está alterada en el 20-45% de los casos1, mientras que aproximadamente el 18% de los pacientes con enfermedad coronaria cumplen criterios de depresión mayor2 y el 12,5%, de trastorno de pánico3.
La detección y abordaje del malestar psicológico y de la sintomatología psiquiátrica repercutirá directamente en un mejor tratamiento y pronóstico del enfermo cardiovascular. A continuación, se tratan aspectos importantes desde ese punto de vista para, posteriormente, describir la praxis diagnóstica y terapéutica más usual.
Factores psicológicos y riesgo de enfermedad coronaria
En las últimas décadas se han realizado multitud de estudios relacionados con distintos factores psicológicos y su influencia en la aparición y evolución de las enfermedades médicas. Con respecto a las enfermedades cardiovasculares, los factores psicológicos más estudiados han sido las características de la personalidad, el estrés ambiental y las estrategias de afrontamiento al mismo, y las conductas de salud.
Características de la personalidad
Entre las características de la personalidad, la más relacionada con las enfermedades cardiovasculares es el denominado patrón de conducta tipo A. Éste es un patrón de conducta que presentan un alto porcentaje de las personas afectadas de enfermedad coronaria y que se ha relacionado con su aparición y evolución. El patrón de conducta tipo A fue descrito por los cardiólogos Friedman y Rosenman en 19594. En general, el tipo A se caracteriza por una fuerte ambición, necesidad de logro y afán competitivo, tendencia a sobrecargarse de actividades y desempeñar puestos de responsabilidad, sentido acusado de urgencia temporal e impaciencia y altos niveles de agresividad y hostilidad, en especial como reacción a la frustración5. Este patrón de conducta ha sido explicado por el hecho de que los individuos tipo A perciben el entorno como opuesto a sus objetivos y con un nivel de reto personal elevado; esto hace que el entorno sea con frecuencia una amenaza a su autoestima y control, por lo que necesitan autoafirmarse y recuperar la sensación de control a través de logros personales6. Por ello, estas personas se involucrarán más frecuentemente en situaciones de estrés y de riesgo personal, perjudicando, por tanto, su salud.
Una conclusión general importante de los numerosos estudios a que ha dado lugar el estudio de la conducta tipo A y su relación con las enfermedades coronarias es que la variable más fuertemente implicada del conjunto es la hostilidad, y que la asociación es todavía mayor si se tienen en cuenta además la ansiedad y la agresión7. Habría, por tanto, que intentar valorar la hostilidad, tanto explícita como implícita, que expresa o siente el paciente, con el objetivo de enseñarle estrategias alternativas de control y expresión de la agresividad que la canalicen de manera más "saludable". Una persona que se muestra poco cooperativa, suspicaz o desagradable durante la entrevista proporciona indicios de una elevada actividad fisiológica, característica de los individuos hostiles.
Se han propuesto varios tipos de reacción al estrés como variables disposicionales que se asocian a distintas clases de trastornos8; en concreto, se han propuesto seis tipos, de los cuales el tipo 2 representaría a aquellas personas propensas a los trastornos cardiovasculares (concretamente, a la enfermedad coronaria). Este tipo engloba a aquellas personas en las que predomina la hiperexcitación, reaccionan al estrés mediante hostilidad e ira, tendiendo a valorar los factores y personas perturbadores de forma extrema, les cuesta establecer relaciones emocionales estables y suelen señalar como causa de infelicidad al entorno exterior, al cual evalúan de forma negativa y altamente perturbadora. Se aprecia de nuevo cómo la hostilidad y la agresividad se muestran como factores predisponentes a las enfermedades cardiovasculares. Esta predisposición es todavía mayor cuando este tipo de personalidad está sometida a estrés psicosocial. Se ha desarrollado una terapia de conducta para modificar los tipos de personalidad no saludables mediante el aprendizaje9.
Estrés psicosocial y estilos de afrontamiento
El estrés psicosocial se ha relacionado con la salud física en general. Si se tienen en cuenta los efectos fisiológicos asociados al estrés, como el incremento de la frecuencia cardíaca, el aumento de la presión arterial sistólica y diastólica, el aumento del débito cardíaco, la vasoconstricción periférica y las posibles arritmias, entre otros, se aprecia claramente la influencia del estrés sobre la salud.
La línea de estudio más influyente en este campo ha sido quizá la iniciada por Thomas Holmes10 sobre los sucesos vitales. Los sucesos vitales son entendidos por Holmes como hechos sociales que requieren del individuo algún cambio respecto a su ajuste habitual, provocando reacciones psicofisiológicas, y entiende que a mayor cambio vital mayor probabilidad de enfermar. Desde este punto de vista sería fundamental conocer los sucesos vitales del individuo o cambios vitales recientes en su vida, aunque sería importante valorar no sólo la existencia del número de cambios vitales, sino también el impacto específico que han supuesto para esa persona en concreto.
Se podría pensar que no es tanto la influencia del estrés psicosocial por sí mismo lo que aumenta el riesgo de padecer una enfermedad coronaria, sino las conductas no saludables que la persona pone en marcha como respuesta a este estrés. Esto ha sido muy investigado y debatido, y hay estudios, como el longitudinal de 12 años de seguimiento llevado a cabo por Rosengren et al11, que concluyen que la existencia de estrés psicosocial por sí mismo es el principal factor predictor de enfermedad coronaria. Entre los estresores que más se han relacionado con la enfermedad cardiovascular está el estrés o la sobrecarga laboral. En este sentido, hay que tener muy presente la ocupación del paciente y en especial aquellas tareas en las que se combina una alta demanda y un bajo control, como por ejemplo controladores aéreos, telefonistas o camareros, como apunta el modelo de Karasek12. Osler13 afirmaba en 1887 que todos los casos de angina ocurridos en médicos de menos de 50 años de edad eran debidos a las preocupaciones que acompañan el esfuerzo de la práctica médica diaria.
Para amortiguar el impacto del estrés psicosocial, lo más indicado es una buena red de apoyo social. Por tanto, cuando se evalúa el estrés al que está o ha estado sometido un individuo, también debe valorarse el apoyo social del que dispone (amigos, familiares cercanos, círculos sociales, etc.).
El estilo de afrontamiento al estrés es otra de las variables que se han relacionado con el estado de salud. Se entiende por afrontamiento las estrategias cognitivas y conductuales que se ponen en marcha para hacer frente al estrés y al estado emocional vinculado al mismo. En general, puede decirse que existen dos tipos de afrontamiento, pasivo y activo, y todo aquel afrontamiento que está en la línea activa (lucha, conservación, aproximación, etc.) ha sido relacionado con las enfermedades cardiovasculares por entender que este tipo de comportamiento induce un aumento de la frecuencia cardíaca y de la presión sistólica14. Sin embargo, es importante tener en cuenta el conocido punto de vista de Lazarus según el cual no se podría hablar de estilo de afrontamiento mejor o peor, o más o menos saludable, dado que dependería del contexto, por lo que además hay que valorar el tipo de estresor, la presencia de otros estresores, etc.
Una parte de la psicología se ha dedicado al estudio de las estrategias de afrontamiento, constituyendo una extensa fuente de conocimiento en este campo que ayuda a la descripción y comprensión de la forma que tiene un individuo dado de valorar y enfrentarse a un estresor determinado, así como de sus consecuencias sobre la salud física y mental. Este conocimiento no sólo ayuda a comprender este proceso en el individuo concreto, sino que proporciona líneas de acción para intentar modificarlo.
Depresión
La depresión influye en el riesgo cardiovascular por diversos motivos, como las fluctuaciones de peso, el tabaquismo o el incumplimiento terapéutico que suele conllevar. Los pacientes psiquiátricos hospitalizados a los que no se ha tratado una depresión tienen mayores probabilidades de sufrir un infarto de miocardio que los que han recibido un tratamiento específico. En un estudio epidemiológico efectuado en la comunidad, se observó que las personas de 55 años o más que sufrían depresión en el momento de iniciar el estudio, tenían 4 veces más probabilidades de sufrir muerte natural en los 15 meses siguientes que individuos control sin depresión; de esas muertes, el 63% eran por causas cardiovasculares15.
Conductas de salud
Las conductas de salud mediatizan la manera en que las variables ambientales y personales afectan a los mecanismos fisiológicos, aumentando o disminuyendo indirectamente el riesgo a enfermar. Cabe mencionar el consumo de tabaco y de alcohol o la realización o no de ejercicio físico como modo de afrontar el estrés. Estas variables interactúan resultando en conductas de buena o mala salud; por ejemplo, la conducta tipo A se ha relacionado con el consumo de alcohol y tabaco ante situaciones estresantes.
En resumen, se puede afirmar que la presencia de estrés psicosocial, mantener cierto grado de control sobre los acontecimientos estresantes, el afrontamiento confrontativo activo, las respuestas de fuerte expresión emocional (ira, agresión, irritabilidad) propias de la conducta tipo A y las características asociadas al tipo 2 y conductas de salud perjudiciales parecen asociarse a incrementos crónicos en la actividad adrenérgica periférica y central, con la consiguiente respuesta metabólica y vascular en un sentido proaterogénico16.
Diagnóstico diferencial de la angina con cuadros psiquiátricos
Las crisis de angustia, debido a su sintomatología, pueden originar confusión con ataques de angina de pecho, dado que los principales síntomas de la crisis de angustia son de tipo cardiorrespiratorio, sobre todo dolor torácico y palpitaciones; además, con frecuencia existe una comorbilidad entre la crisis de angustia y el episodio coronario17, aunque los pacientes con crisis de angustia tienen más síntomas vegetativos, sintomatología más profusa y variada (sensación de inestabilidad o inseguridad, temblor, sudación y disnea) y suelen describir conductas fóbicas. La ansiedad puede ser culpable de muchos episodios seudoanginosos; de hecho, los pacientes con dolor precordial sin evidencia de lesiones coronarias en la coronariografía o con prueba de esfuerzo negativa con frecuencia muestran ansiedad, depresión, neuroticismo y conducta hipocondríaca17. El diagnóstico diferencial inicial es difícil y obliga a descartar la existencia o coexistencia de una cardiopatía isquémica mediante pruebas de esfuerzo, registro electrocardiográfico Holter de 24 h o, en último término, la angiografía coronaria. Si bien el primer diagnóstico que se debe descartar es la isquemia miocárdica, hay que tener presente la posibilidad de una crisis de angustia, aislada o coexistente, cuya detección y tratamiento mejorará enormemente el resultado terapéutico.
Influencia de los factores psiquiátricos sobre el curso de la cardiopatía isquémica
Desde el punto de vista del curso de la enfermedad coronaria, hay dos aspectos a tener en cuenta: por una parte, la influencia de los aspectos emocionales sobre algunas situaciones concretas y, por otro lado, los mecanismos de afrontamiento que pone en marcha el paciente para adaptarse a la nueva situación.
Situaciones especiales
Algunas situaciones comunes de la cardiopatía isquémica se ven afectadas de forma especial por factores psicológicos.
La negación de los síntomas somáticos por parte del paciente en las primeras fases, en las que el tiempo transcurrido antes de la intervención médica es crucial, puede agravar su estado. El tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la llegada al hospital está relacionado con el proceso de tomar una decisión, donde el sujeto inicialmente percibe e identifica los síntomas y la causa probable de éstos, junto a su gravedad y necesidad de intervención, como decidir automedicarse, esperar o comunicar su malestar a otras personas, etc. La atribución de los síntomas a otras localizaciones distintas a la cardíaca, como puede ser su adscripción al sistema digestivo, retrasa la toma de decisiones. Los pacientes no negadores, que admiten prontamente su ansiedad, aprensión y preocupación por la muerte, buscan ayuda médica por sí mismos y de forma más rápida que los pacientes negadores y con poca preocupación por la muerte. La educación del paciente y su familia en el reconocimiento de los signos más frecuentes de cardiopatía isquémica influirá positivamente en el curso posterior del episodio.
El dolor experimentado por el paciente en la isquemia miocárdica no parece correlacionarse directamente con el grado de lesión tisular. El estilo cognitivo y perceptivo del sujeto posee un papel relevante como mediador entre el dolor y la isquemia. Varios estudios han encontrado que el grado de neuroticismo predice mejor el dolor precordial que el grado de estenosis coronaria, y encontrar puntuaciones elevadas en la escala de hipocondriasis del test de personalidad MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) ayuda a predecir qué pacientes sometidos a cateterismo cardíaco no encontrarán mejoría en su dolor anginoso tras tratamiento médico clásico. Un estudio reciente ha señalado que la depresión puede tener un efecto fisiológico que lleve a la potenciación del dolor. Los pacientes con depresión y cardiopatía isquémica que mostraban depresión del segmento ST durante la prueba de esfuerzo presentaban dolor anginoso con más frecuencia e intensidad15.
Las arritmias pueden verse favorecidas por el malestar emocional en general y la depresión en particular. Se han encontrado correlaciones positivas entre el estrés emocional y las ectopias ventriculares halladas mediante monitorización electrocardiográfica domiciliaria18. La contribución relativa del sistema nervioso simpático y parasimpático y de las anomalías neuroendocrinas asociadas a la depresión sobre el aumento de la vulnerabilidad a la arritmia o a la muerte súbita no han quedado todavía definidas hasta la fecha.
La insuficiencia cardíaca congestiva ocasiona disnea, fatiga, inestabilidad y alteraciones del estado mental, especialmente confusión y déficit de memoria y concentración. El estrés, la ansiedad y la depresión pueden precipitar un fallo cardíaco en el paciente con cardiopatía isquémica por aumento de la frecuencia cardíaca y la presión arterial, por asociarse a mal cumplimiento terapéutico o a una dieta incorrecta (consumo de alimentos con un contenido alto de sodio).
Adaptación a la cardiopatía isquémica
Durante la fase aguda de un infarto de miocardio la percepción de amenaza vital se asocia a miedo y ansiedad. En la unidad coronaria son comunes los síntomas de ansiedad (80%), depresión (58%), hostilidad (22%) y agitación (16%)19. La posibilidad de muerte, el miedo a ser abandonado, la percepción exagerada de síntomas somáticos y los sentimientos de despersonalización y falta de control se asocian al estado ansioso y al ambiente medicalizado y artificial que rodea al paciente en este momento. Normalmente la sintomatología ansiosa desaparece en pocos días, pero pueden aparecer síntomas depresivos, que se instauran lentamente en la unidad coronaria, disminuyendo en las primeras etapas del período de convalecencia. Alrededor de la mitad de los pacientes con infarto presentan síntomas depresivos, que mejoran espontáneamente en los 3 o 4 meses siguientes, salvo el 20% que sufren depresión mayor19. Los síntomas depresivos, en general, mejoran espontáneamente en los 3-4 meses siguientes, aunque no ocurre así en la depresión mayor, cuadro que repercute directamente en la recuperación global del paciente.
Durante la estancia en la unidad coronaria el paciente puede reaccionar negando la patología que, al contrario de su presencia en la fase aguda, protege al paciente20; también puede reaccionar con aislamiento del afecto o, más raramente, con conductas regresivas.
Influencia en el pronóstico y la rehabilitación. El trastorno por ansiedad duplica el riesgo de infarto de miocardio y representa un aumento de 1,5 veces el riesgo relativo para el total de coronariopatías. Lo mismo ocurre con los pacientes diagnosticados de depresión, los cuales presentan mayor riesgo que la población general de desarrollar una cardiopatía isquémica o muerte súbita de origen cardíaco, por aumento de actividad plaquetaria y de sequilibrio del sistema nervioso autónomo que incrementan la susceptibilidad a fibrilación ventricular21. La presencia de depresión mayor se ha asociado a mayor mortalidad y morbilidad durante el año siguiente al ingreso en la unidad coronaria o la realización de la angiografía coronaria. De hecho, se describe a la depresión mayor como factor de riesgo de muerte en los primeros 6 meses tras el infarto1,22. La desesperanza parece ser un factor de riesgo independiente de mortalidad por cardiopatía isquémica. Después de controlar los factores de riesgo tradicionales, los niveles moderados o altos de desesperanza están relacionados con 1,5 a 2,4 veces más mortalidad que la población control con bajos niveles de desesperanza22. El apoyo social inadecuado y el aumento de estrés en general aumentan la mortalidad después de un infarto, de forma independiente de otros indicadores clínicos. Probablemente el estado de ánimo repercute directamente en el seguimiento de los consejos médicos y en la evitación de las conductas de riesgo.
En el proceso de rehabilitación el paciente debe dejar de fumar, disminuir o controlar su peso y su dieta, tomar la medicación prescrita y realizar ejercicio regular y descanso adecuado. En ese proceso tendrá un papel importante la pareja del paciente, que también puede padecer ansiedad o depresión, o caer en conductas de sobreprotección o enfrentamiento debido a la nueva situación. Por otra parte, menos de la mitad de los pacientes alcanzan la misma frecuencia de relación sexual que antes de sufrir el infarto, debido a pérdida de interés, rechazo o dudas de la pareja, depresión, ansiedad asociada a somatizaciones y, ocasionalmente, por efectos secundarios de la medicación. Por todo lo anterior es recomendable incorporar a la pareja en los programas de rehabilitación y tratamiento.
Indudablemente una afectación física mayor supondrá un mayor esfuerzo adaptativo, en el cual también influirá el estilo de vida previo del paciente. Algunos pacientes pueden estar ansiosos o depresivos, de forma más frecuente aquellos que no se reincorporan al mundo laboral23. Uno de los principales objetivos de la fase de rehabilitación es la mejora de la calidad de vida, y el paciente debe poder evaluar objetivamente las actividades de ocio en que puede participar, dado que muchos limitan sus actividades sociales, lúdicas y laborales sin motivos objetivos.
Complicaciones psiquiátricas. Las más frecuentes que pueden aparecer en relación con la enfermedad cardiovascular son la depresión y ansiedad, el delirium, la hipocondriasis y las complicaciones psiquiátricas de origen iatrogénico.
Queda claro que los pacientes con enfermedad cardiovascular significativa parecen tener un mayor riesgo de desarrollar psicopatología, sobre todo síndrome depresivo, con una frecuencia mucho mayor de la esperada por simple azar o asociación a enfermedad crónica grave24,25, y su presencia puede alterar el curso y el pronóstico de la enfermedad cardíaca. Los cuadros anteriormente mencionados de ansiedad y depresión aparecen con frecuencia en esta afección, sobre todo en el período de recuperación de un infarto agudo de miocardio y, si en este momento no se identifica su presencia, el paciente requerirá más tiempo para recuperarse y presentará mayor riesgo de muerte súbita.
El delirium aparece con frecuencia en las unidades coronarias y de cuidados intensivos. Su causa más frecuente es el sufrimiento cerebral por causas metabólicas, hidroelectrolíticas o anóxicas. El diagnóstico clínico del síndrome confusional agudo o delirium es muy sencillo y se basa en fluctuaciones del nivel de conciencia, desorientación en el tiempo, espacio y persona, déficit mnésicos y de la atención, alteraciones de la función intelectual y del juicio de realidad, y labilidad emocional. La clínica es oscilante, presentando períodos de agitación y confusión y otros de somnolencia o enlentecimiento. Las complicaciones neuropsicológicas son comunes después de cirugía cardíaca26 y se ven favorecidas por enfermedad cardiovascular previa, microembolias e hipoxia cerebral durante la intervención. Se pueden diagnosticar realizando una correcta exploración neuropsicológica y un registro electroencefalográfico, que suele mostrar enlentecimiento difuso. La gravedad de la enfermedad sistémica es el mejor predictor de la aparición de un delirium posterior, siendo mucho más frecuente en casos de cirugía cardíaca que en infartos. La edad avanzada, el mal estado del miocardio, la complejidad y duración de la intervención quirúrgica, la presencia de un trastorno cognitivo preoperatorio y la comorbilidad médica grave son factores predisponentes. Una vez diagnosticado, se debe identificar y corregir la causa desencadenante del delirium, utilizando medidas sintomáticas, como contención física y antipsicóticos (haloperidol, 1-2 mg por vía oral o intramuscular cada 2-4 h).
La neurosis cardíaca se caracteriza por miedo y ansiedad, intensificados por el dolor anginoso. Se pone de manifiesto durante los 2 meses posteriores al alta hospitalaria. La hipocondriasis es frecuente y se caracteriza por excesiva preocupación por la salud, las funciones corporales y su repercusión en la vida diaria, malestar y fatiga frente al esfuerzo y fatiga y falta de confort en las actividades.
Puede haber complicaciones psiquiátricas causadas por el tratamiento farmacológico17. La asociación más evidente se da entre la aparición de depresión y la utilización de reserpina o agentes bloqueadores beta. También se ha sugerido, sin confirmarse, esta relación con los agentes bloqueadores de los canales de calcio. Los cambios agudos del estado mental, como las alucinaciones, la confusión y la desorientación, se han observado con el uso de preparados digitálicos, procainamida y otros antiarrítmicos.
Detección y diagnóstico de las alteraciones psiquiátricas
La detección de un trastorno psiquiátrico o psicológico se realiza utilizando las herramientas comunes a una buena praxis médica: la anamnesis y la exploración del estado mental.
Anamnesis
Una anamnesis correcta (tabla 1) nos ofrecerá información sobre el motivo principal de consulta (tristeza, ansiedad, irritabilidad, insomnio, etc.); los antecedentes médicos y psiquiátricos del paciente y su familia, incluyendo el padecimiento anterior de cuadros psiquiátricos; el estilo y los rasgos de personalidad del paciente y sus mecanismos habituales de adaptación y afrontamiento, teniendo en cuenta otras situaciones parecidas a la actual, diferenciándolos del estado actual y teniendo en cuenta el citado patrón de personalidad tipo A; los acontecimientos vitales, incluyendo las preocupaciones y decisiones futuras que han afectado o afectan al paciente, como aquellas relativas a su salud o sus repercusiones: incapacidad laboral, abandono de actividades o problemas económicos. También se debe recoger la situación y adaptación general del paciente previa y actual: situación familiar, tareas y horarios, costumbres, situación laboral, actividades de ocio y red social que pueden apoyar al paciente y las modificaciones más importantes que ha sufrido en su vida debido a su enfermedad cardiovascular. Se debe valorar el estado somático actual y su funcionalidad, teniendo en cuenta tanto la enfermedad y su discapacidad como el efecto de los tratamientos, debiendo conocer los sentimientos del paciente respecto su enfermedad y a la terapia administrada, los temores, miedos y preocupaciones: al dolor, a la incapacidad o a la dependencia. Es importante detectar actitudes de desesperanza o nihilismo, que pueden asociarse al incumplimiento de los tratamientos, y se analizará el proceso de adaptación a la enfermedad y los mecanismos de afrontamiento que han puesto en marcha el paciente y su familia, discutiendo sus temores y preocupaciones ante la invalidez y la muerte. Por último, hay que recoger la historia de los síntomas actuales, describir la aparición, la forma y el curso de los distintos síntomas observados: ansiedad, tristeza, desorientación, etc., la relación que existe entre ellos y la coincidencia o relación temporal con otros eventos. Es importante detallar los cambios temporales, como el curso fluctuante de los deliriums o el ritmo circadiano de los cuadros afectivos. Se debe evaluar la repercusión del cuadro psiquiátrico sobre su enfermedad cardiovascular, sobre las relaciones con el equipo médico, el cumplimiento de las órdenes médicas y su influencia en el pronóstico y tratamiento global del paciente.
Completada la anamnesis, se dispone de información sobre los antecedentes del paciente, su carácter y temperamento previos, la situación y nivel de adaptación antes del cuadro actual, la situación global del paciente y su familia, los acontecimientos vitales y preocupaciones en su entorno, el ambiente actual que le rodea y su estado somático, las complicaciones y terapias que realiza, su adaptación a la situación de enfermedad o pérdida de salud y la historia del cuadro actual. Esta información, recibida desde distintas fuentes y personas, se complementa con la exploración psicopatológica o del estado mental.
Exploración del estado mental. La exploración psicopatológica supone la exploración de los signos y síntomas psíquicos patológicos cuya agrupación da lugar a síndromes (ansioso, depresivo, confuso, obsesivo, maníaco, delirante). La exploración requiere seguir una sistemática ordenada pero flexible de las áreas expuestas en la tabla 2.
La exploración se inicia durante la anamnesis, donde se recoge información sobre el aspecto, conducta del enfermo y grado de colaboración del paciente, y sobre signos y síntomas que, en caso de no colaboración, deben ser explorados con posterioridad. La exploración de la conciencia hace referencia al nivel de vigilancia; su alteración se suele acompañar de síntomas secundarios, como la desorientación. La orientación se considera dividida en orientación alopsíquica, orientación en el tiempo y en el espacio, y orientación autopsíquica, sobre la propia persona. La desorientación en ambos aspectos sugiere la probable existencia de un trastorno orgánico cerebral.
La exploración de la memoria debe tener en cuenta su nivel inmediato, reciente y remoto, la memoria de reproducción, la de fijación y el aprendizaje. En su exploración se pueden utilizar instrumentos adicionales, como baterías o tests. La exploración de la atención debe abarcar su capacidad y su estabilidad, observando la participación del enfermo en el interrogatorio, la atención sobre las preguntas, la lentitud o rapidez de las respuestas o los cambios súbitos de atención. Entre las alteraciones de la atención está la distracción, concentración de la atención sobre fenómenos internos, la distraibilidad, fluctuación incesante y automática entre varios estímulos, y la hipoprosexia o aprosexia, disminución o falta total de atención, provocada por la apatía y falta de interés en los pacientes depresivos y esquizofrénicos, el déficit intelectual en las oligofrenias y demencias, o por un nivel de vigilancia bajo en los estados estuporosos o comatosos.
Se debe explorar la actividad psicomotora espóntanea e inducida en el paciente, describiendo los gestos y ademanes, la posición y actitud del cuerpo, los hábitos, los movimientos de expresión y las reacciones psicomotrices. Se pueden detectar ecopraxias, flexibilidad cérea o negativismo y movimientos asociados, como temblores, tics o estereotipias. El aumento general de la psicomotricidad puede mostrarse como inquietud o agitación, y la disminución, como inhibición y mutismo o rigidez, como en la esquizofrenia catatónica. También se debe explorar el habla, su tono, ritmo, volumen, intensidad y articulación de las palabras, pudiendo hallar disartria, logorrea o ecolalia.
La exploración de la afectividad debe abarcar las emociones, afectos bruscos, breves e intensos desencadenados tras una percepción interna o externa, acompañados de manifestaciones fisiológicas y que afectan la cognición y la conducta, como la cólera y la angustia, y el estado de ánimo o humor, afecto de instauración más lenta y progresiva, con variaciones cíclicas y que suele perdurar desde horas a meses. Podemos encontrar alteraciones del afecto fundamental, como la hipertimia o alegría patológica, o la moria, alegría pueril asociada a lesiones frontales. En el polo opuesto a la hipertimia se halla la tristeza patológica o hipotimia, donde el paciente se encuentra apenado, triste y afligido, pesimista, desanimado, abatido y sin interés. En la angustia patológica el enfermo se nota tenso, atemorizado, alarmado e inseguro, con un temor vago e incomprensible y con diversos síntomas somáticos. Se deben describir las alteraciones de la reacción afectiva, que puede ser congruente o incongruente con el afecto fundamental, observándose síntomas como la indiferencia afectiva, la anhedonia o incapacidad para experimentar placer, la paratimia o inadecuación afectiva o la labilidad afectiva, con cambios afectivos súbitos. Otros hallazgos pueden ser la disforia o sensación de malestar general, la aprosodia, trastorno del lenguaje afectivo que tiene lugar en lesiones del hemisferio derecho y la alexitimia o incapacidad para expresar afectos mediante palabras.
La exploración de la sensopercepción abarcará todos los canales sensoriales: auditivo, visual y somatoestésico. De esta forma se pueden hallar ilusiones, como ocurre por inatención o en estados emocionales intensos; alucinosis, que suelen ser de tipo visual e indican la existencia de un trastorno mental orgánico; alucinaciones y seudoalucinaciones, principalmente auditivas y típicas de la esquizofrenia.
La exploración del contenido y curso del pensamiento investiga el tipo y cantidad de ideas producidas. El flujo de ideas puede estar acelerado o enlentecido y puede resultar incoherente, disgregado o disociado. Las ideas pueden ser perseverantes o prolijas y su contenido principal puede ser depresivo, ansioso, expansivo, obsesivo, delirante, etc. Las ideas delirantes pueden conformar un delirium hipocondríaco, cuando el paciente se cree enfermo de graves enfermedades, un delirium de persecución, cuando se ve perseguido y acosado, de ruina o culpa, asociados a la depresión grave, etc.
Se explorará el juicio y razonamiento, incluyendo la diferenciación y comparación de conceptos, el pensamiento concreto y la abstracción. Para ellos se utilizan refranes, proverbios y sentencias lógicas y, si es necesario, estudios psicométricos y neuropsicológicos. También debe explorarse el sueño, la existencia de hipersomnia o de insomnio; este último puede ser de conciliación, de mantenimiento o tardío. Debe investigarse la existencia de alteraciones del sueño, como apneas, mioclonías, bruxismo, enuresis, sonambulismo o terrores nocturnos. El sueño puede ser de mala calidad debido a la aparición de dolor, tos, disnea u otra sintomatología de origen somático. La conducta sexual y la ingesta también deben ser evaluadas. Concluirá la exploración del estado mental la capacidad de juicio e introspección del paciente, es decir, el grado de conciencia y comprensión que posee de la enfermedad, de su situación personal actual y sobre los planes de abordaje.
La aplicación de ambas herramientas, anamnesis y exploración del estado mental, aunque sea de forma concisa y rápida, orienta el diagnóstico sindrómico del cuadro, permitiendo etiquetarlo de síndrome depresivo, cuando domine la tristeza y el desánimo; de síndrome ansioso, cuando lo haga la ansiedad, el temor y la preocupación; de síndrome confusional, cuando domina la confusión y la desorientación, etc. Si se trata de objetivar el cambio de estado entre dos evaluaciones, pueden utilizarse escalas específicas para cada tipo de síndrome, como es el caso de la escala de Hamilton para ansiedad o depresión27.
Tratamiento de las alteraciones psiquiátricas
Sin duda para que un tratamiento sea eficaz es esencial un juicio diagnóstico correcto. El juicio diagnóstico incluirá el diagnóstico sindrómico y la etiología o factores causantes de ese síndrome. De esta forma el tratamiento podrá basarse en una intervención sobre los factores causales: terapias psicológicas si influyen los mecanismos de afrontamiento o el tipo de personalidad, sociales si los factores sociales son importantes, psicofarmacológicas si es el propio estado mental el que está interviniendo principalmente o, más frecuentemente, una combinación de ellos. Desde el punto de vista psicofarmacológico, será el síndrome que padece el paciente el que orientará hacia el tratamiento correcto. En general se utilizarán benzodiacepinas para los síndromes ansiosos, antidepresivos para los síndromes depresivos o antipsicóticos para la confusión. De cada uno de ellos se utilizará aquel que presente menos interacciones y efectos secundarios, teniendo en cuenta la situación clínica del paciente en concreto (fig. 1).
Benzodiacepinas
Las benzodiacepinas reducen la ansiedad y los niveles de catecolaminas provocados por el estrés. Se pueden clasificar según su vida media, y sus indicaciones más importantes son el síndrome ansioso y el insomnio. Su principal efecto secundario es la sedación, que puede llegar a ocasionar depresión respiratoria. No afectan al sistema cardiovascular, aunque su administración por vía intravenosa puede producir hipotensión arterial28. No deben ser interrumpidas de forma brusca tras su toma prolongada, dado que pueden ocasionar síndrome de abstinencia, con gran ansiedad, inquietud e, incluso, crisis convulsivas.
Antidepresivos
Los antidepresivos se utilizan principalmente en el tratamiento de la depresión y en algunas formas de ansiedad, como el trastorno por crisis de pánico o la neurosis obsesiva. Hoy día existen diferentes clases de antidepresivos.
Antidepresivos tricíclicos. Son fármacos muy eficaces, aunque presentan diversos inconvenientes y efectos secundarios, que los sitúan en segundo término en el paciente cardiovascular, salvo en el ca-so de tratarse de depresiones melancólicas. En la práctica clínica, sus efectos secundarios provocan un mal cumplimiento en el 14-60% de los pacientes con cardiopatía isquémica29. Los antidepresivos tricíclicos presentan diversos efectos secundarios en el sistema cardiovascular, como la hipotensión ortostática, causa frecuente de caídas, o el incremento de la frecuencia cardíaca por su efecto anticolinérgico. Presentan además un efecto importante sobre la conducción cardíaca, actuando como antiarrítmicos tipo I (efecto similar a la quinidina), hecho que puede mejorar o empeorar una arritmia cardíaca. Producen cambios en el ECG, alargando los segmentos PR y QT, además de ensanchar el QRS. Los pacientes que presentan un déficit en la conducción cardíaca e inician tratamiento con antidepresivos tricíclicos tienen un riesgo del 9% de desarrollar un bloqueo auriculoventricular, mientras que los pacientes sanos presentan un riesgo de sólo el 0,7%30. En cuanto a la contractilidad miocárdica, no parece que se vea afectada, excepto en aquellos pacientes con fracción de eyección disminuida31.
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Son fármacos con menores tasas de efectos secundarios cardiovasculares y parecen más seguros para los pacientes cardiópatas. Se ha descrito un leve descenso de la frecuencia cardíaca con la fluoxetina, la paroxetina o el citalopran, que no presentan la sertralina o la fluvoxamina. Estos fármacos pueden desplazar a otras medicaciones unidas a proteínas, como la digoxina y la warfarina, provocando un aumento de sus concentraciones plasmáticas. Esto obliga a monitorizar los valores plasmáticos de digoxina y a evaluar el tiempo de protrombina en los pacientes que toman warfarina.
La venlafaxina, un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina, incrementa la frecuencia cardíaca y la presión arterial sistólica y diastólica a dosis mayores de 200 mg/día. La mirtazapina, noradrenérgico y serotoninérgico, no ha mostrado ningún efecto cardiovascular.
Antipsicóticos
Los antipsicóticos se utilizan en el tratamiento sintomático del síndrome confusional, en la esquizofrenia y otros cuadros psicóticos, y en las fases maníacas del trastorno bipolar. Los antipsicóticos, en particular la tioridazina, poseen propiedades de bloqueo alfaadrenérgico tanto central como periféricamente, efectos tipo quinidina y actividad anticolinérgica. Las fenotiazinas inducen prolongación de los intervalos PR y QT, cambios en el ST y, más raramente, arritmias ventriculares. Los antipsicóticos de potencia elevada, como el haloperidol, presentan menos problemas desde el punto de vista vascular a dosis medias.
Intervenciones psicológicas
Éstas han mostrado su utilidad en el paciente cardiovascular. El uso de las técnicas de relajación y de manejo del estrés después de un infarto mejora el estatus psicológico y laboral de los pacientes 6 meses más tarde32, al igual que la psicoterapia y la intervención psicoeducacional33. Los programas de rehabilitación deben incluir intervenciones psicológicas, que incluyan técnicas de relajación y de manejo del estrés, e intervenciones psicosociales y psicoterapéuticas, que disminuyen la incidencia de muerte súbita y nuevos infartos34.
En conclusión, los pacientes cardiovasculares presentan con frecuencia enfermedad psiquiátrica o malestar psicológico. Su detección y corrección mejoran el pronóstico, los resultados de la rehabilitación y la calidad de vida del paciente.