La haptoglobina es una proteína implicada en la protección frente al daño oxidativo producido por el hierro de la hemoglobina. Esta proteína es polimórfica, con 3 isomorfas prevalentes en la población. Los portadores de la isoforma Hp2-2 tienen una menor capacidad antioxidante, y en la población con diabetes, un mayor riesgo de enfermedad vascular subclínica y de complicaciones cardiovasculares. Nuestro objetivo fue evaluar si dicha isomorfa se asocia con un mayor riesgo de arteriosclerosis carotídea en sujetos con y sin diabetes, libres de enfermedad cardiovascular.
Pacientes y métodosEstudio realizado en una población de entre 45 y 74años de edad seleccionada aleatoriamente del área noroeste de Madrid. Los participantes fueron caracterizados en cuanto a su estatus glucémico mediante una sobrecarga oral de glucosa y la determinación de la concentración de Hb1Ac. A todos ellos se les determinó el fenotipo de la haptoglobina mediante un ensayo inmunoenzimático y la presencia de arteriosclerosis carotídea mediante ecografía.
ResultadosDe los 1.256 participantes incluidos en el presente análisis (edad media 61,6±6años, 41,8% varones), la distribución de las isoformas de la haptoglobina fue la siguiente: Hp1-1: 13,3%, Hp1-2: 48,5% y Hp2-2: 38,2%. En comparación con los sujetos Hp1-1 y Hp1-2, aquellos con el fenotipo Hp2-2 tuvieron una mayor prevalencia de dislipemia (53,3% vs 43%, p<0,0001) e hipertensión arterial (39,2% vs 32,2%, p=0,012), y recibieron con más frecuencia tratamiento con estatinas (31,5% vs 21,6%, p<0,0001) y con antihipertensivos (38,4% vs 30,8%, p=0,006). Los portadores de la isoforma Hp2-2 tuvieron una mayor prevalencia de placas carotídeas (OR: 1,35; IC95%: 1,07-1,69; p=0,011), sin diferencias en dicha prevalencia en función del estatus glucémico. No existieron diferencias en el grosor íntima-media entre los diferentes fenotipos. La relación del fenotipo Hp2-2 con la presencia de placas en carótida fue independiente de la edad, del sexo, de la presencia de factores de riesgo (dislipemia, hipertensión y diabetes), de la concentración de colesterolLDL, proteína C reactiva y ácido úrico, de la presión arterial y del tratamiento con estatinas y antihipertensivos (OR: 1,31; IC95%: 1,01-1,70; p=0,044).
ConclusiónLos sujetos con el fenotipo Hp2-2 de la haptoglobina tienen una mayor prevalencia de arteriosclerosis carotídea, que es independiente de la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular y de su estatus glucémico.
Haptoglobin is a protein involved in the protection against oxidative damage caused by iron in haemoglobin. This protein is polymorphic, with 3 isomorphs prevalent in the population. The carriers of the Hp2-2 isoform have a lower antioxidant capacity and, in the population with diabetes, an increased risk of subclinical vascular disease and cardiovascular complications. The objective of this study was to evaluate whether this isomorphy is associated with an increased risk of carotid arteriosclerosis in subjects with and without diabetes, and free of cardiovascular disease.
Patients and methodsA study was conducted in a population between 45 and 74years of age, randomly selected from the northwest area of Madrid. The participants were characterised in terms of their glycaemic status by oral glucose overload and the determination of the concentration of Hb1Ac. The haptoglobin phenotypes in all of them were determined by means of an immunoenzymatic assay, and the presence of carotid arteriosclerosis by ultrasound.
ResultsOf the 1,256 participants included in the present analysis (mean age 61.6±6years, 41.8% males), the distribution of the isoforms of haptoglobin was as follows: Hp1-1: 13.3%, Hp1-2: 48.5%, and Hp2-2: 38.2%. In comparison with subjects Hp1-1 and Hp1-2, those with the Hp2-2 phenotype had a higher prevalence of dyslipidaemia (53.3% vs 43%; P<.0001) and arterial hypertension (39.2% vs. 32.2%, P=.012), and they more frequently received treatment with statins (31.5% vs 21.6%, P<.0001), and with antihypertensive agents (38.4% vs 30.8%, P=.006). The carriers of the Hp2-2 isoform had a higher prevalence of carotid plaques (OR: 1.35, 95%CI: 1.07-1.69, P=.011), with no differences in that prevalence as regards the glycaemic status. There were no differences in the intima-media thickness between the different phenotypes. The relationship of the Hp2-2 phenotype with the presence of plaques in the carotid was independent of age, gender, presence of risk factors (dyslipidaemia, hypertension and diabetes), the concentration of LDL-cholesterol, C-reactive protein and uric acid, blood pressure, and treatment with statins, and hypertensive drugs (OR: 1.31, 95%CI 1.01-1.70, P=.044).
ConclusionSubjects with the Hp2-2 phenotype of haptoglobin have a higher prevalence of carotid arteriosclerosis, which is independent of the presence of other cardiovascular risk factors and their glycaemic status.
La haptoglobina es una glucoproteína cuya función biológica principal radica en su unión no covalente a la hemoglobina libre para formar un complejo que será posteriormente aclarado por el sistema reticuloendotelial a través de endocitosis mediada por el CD1631. La haptoglobina, de esta forma, evita el potencial daño oxidativo del hierro contenido en la molécula de hemoglobina1. En ausencia de este mecanismo de aclaramiento, la hemoglobina favorece la producción de radicales libres y, de forma subsiguiente, la oxidación del colesterolLDL, un mecanismo temprano en el desarrollo de arteriosclerosis2. Del mismo modo, favorece la oxidación del colesterolHDL, lo que conduce a la creación de HDL disfuncionantes3. La haptoglobina puede también unirse a la apolipoproteínaA1 en el mismo lugar de unión de la enzima LCAT4, lo que reduce la actividad de la enzima, alterando el transporte reveso de colesterol e impidiendo la normal maduración de las partículas de HDL.
El gen de la haptoglobina se localiza en el brazo largo del cromosoma16 y es polimórfico, con dos alelos codominantes, Hp1 y Hp2, cuyos productos dan lugar a tres isoformas, Hp1-1, Hp1-2 y Hp2-2, con frecuencias del 16, del 48 y del 36%, respectivamente5.
Los sujetos Hp2-2 tienen una menor capacidad antioxidante que los portadores de Hp1. Ello se debe a que disponen de una menor concentración plasmática de haptoglobina, a que su haptoglobina presenta una menor afinidad por la hemoglobina, y a que el aclaramiento plasmático del complejo Hp-hemoglobina está enlentecido5. Este hecho es más evidente en los pacientes con diabetes, los cuales están sometidos a un mayor estrés oxidativo. Además, en esta población, los homocigotos Hp2-2 tienen una expresión de CD163 reducida y presentan dificultades en la transferencia del heme hacia la haptoglobina como consecuencia de la glucación de la hemoglobina6.
Estas alteraciones tienen una traducción en la clínica. Diversos estudios han demostrado que los sujetos Hp2-2 tienen un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares, especialmente la población diabética1. Sin embargo, son escasos los estudios que han evaluado si dicho genotipo se asocia con un mayor riesgo de enfermedad vascular subclínica, y han sido realizados preferentemente en población diabética7-9.
Nuestro estudio evalúa la presencia de enfermedad carotídea subclínica en relación con el fenotipo de haptoglobina en sujetos libres de enfermedad cardiovascular, con y sin diabetes, seleccionados aleatoriamente de una población española.
Pacientes y métodosEl estudio Screening PRE-diabetes and type 2 DIAbetes (SPREDIA-2) es un estudio poblacional prospectivo de cohortes realizado en la Comunidad de Madrid. Las características de este estudio y de la población seleccionada han sido previamente publicadas10. En resumen, se incluyeron 1.592 sujetos de entre 45 y 74años seleccionados aleatoriamente de la población del área noroeste de Madrid. Los participantes fueron citados en ayunas para la realización de analítica, una sobrecarga oral con 75g de glucosa, medidas antropométricas y la realización de una ecografía carotídea. Del total de participantes, 1.256 no tenían enfermedad cardiovascular en el momento de su inclusión, disponían de una ecografía carotídea, y en ellos pudo determinarse el fenotipo de la haptoglobina, siendo incluidos en el presente análisis.
El diagnóstico de prediabetes y diabetes se realizó de acuerdo a los criterios de la ADA11. La prediabetes fue definida como no tener diabetes pero tener una glucosa basal entre 100 y 125mg/dl (glucosa basal alterada) o una concentración de A1C de entre el 5,7 y el 6,4%, o una glucemia a las 2h de la SOG de entre 140 a 199mg/dl (intolerancia a la glucosa). La diabetes se definió como un diagnóstico previo de diabetes, recibir tratamiento con fármacos antidiabéticos o tener una glucemia basal ≥126mg/dl o una concentración de A1C≥6,5% o una glucemia a las 2h de la SOG≥200mg/dl. Los sujetos sin glucosa basal alterada, sin intolerancia a la glucosa y con una A1C<5,7% se consideraron normoglucémicos.
El fenotipo de haptoglobina (Hp1-1, Hp2-1 y Hp2-2) se determinó de forma cualitativa mediante un ensayo inmunoenzimático (VIT-A710-01M Haptotipo, Vitro S.A.)12, de acuerdo al protocolo establecido por la casa comercial. El ensayo presentó una precisión intraensayo e interensayo del 1,8 y del 10,6%, respectivamente.
Se realizó un eco-doppler de ambas carótidas con una sonda de 7,5mHz (Sonosite Micromaxx Ultrasound, Sonosite Inc, Bothell, Wash, EE.UU.). Se exploró bilateralmente la presencia de placas en toda la extensión de la carótida común, bulbo carotídeo y carótidas interna y externa. La existencia de placas carotídeas se definió como un engrosamiento focal >1,5mm o un engrosamiento >50% del valor del grosor íntima-media (GIM) circundante13. Se obtuvieron imágenes de la pared distal de la arteria carótida común, 1cm previo a la bifurcación, en tres ángulos de visión distintos. El GIM se obtuvo mediante un software automático (Sonosite, Sonocalc IMT Software, Sonosite Inc, Bothell, Wash, EE.UU.) como la media del grosor medio y máximo medido en cada uno de los seis segmentos (tres ángulos distintos en lado derecho e izquierdo).
Análisis estadísticoLas variables cuantitativas se presentan como media y desviación estándar. Las variables cualitativas, como porcentajes. Las comparaciones entre las variables cuantitativas se realizaron mediante t test, y las de las cualitativas, mediante el test de la chi cuadrado. Se realizó un análisis de regresión logística con método «entrar» para evaluar la relación independiente del fenotipo de la haptoglobina con la presencia de placas carotídeas. Se incluyeron en el modelo las variables con p<0,10 en el análisis bivariado y las clínicamente relevantes, intentando evitar sobreajustes. La magnitud de las asociaciones se expresó como OR e IC95%. Los datos fueron analizados mediante SPSS para Windows, versión 9.0; IBM Corp, Armonk, New York, EE.UU.
Consideraciones éticasEl estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital CarlosIII de Madrid, cumpliendo con la Declaración de Helsinki y las guías internacionales de estudios epidemiológicos (Ginebra, 1991).Todos los participantes firmaron un consentimiento informado.
ResultadosUn total de 1.256 sujetos fueron incluidos en el análisis. La prevalencia de los fenotipos Hp1-1, Hp1-2 y Hp2-2 fue del 13,3% (n=167), del 48,5% (n=609) y del 38,2% (n=480). Dado que el riesgo de complicaciones cardiovasculares se ha asociado con el fenotipo Hp2-2, los sujetos con los fenotipos Hp1-1 y Hp1-2 fueron agrupados para los cálculos estadísticos.
Las características de la población de acuerdo al fenotipo de haptoglobina pueden verse en las tablas 1 y 2. Los sujetos con el fenotipo Hp2-2 tenían una mayor prevalencia de dislipemia e hipertensión autorreferidas. A su vez recibían con más frecuencia tratamiento antihipertensivo e hipolipemiante.
Características de la población sin enfermedad cardiovascular conocida en función del fenotipo de haptoglobina
| Total | Hp1-1 y Hp1-2 | Hp2-2 | p | |
|---|---|---|---|---|
| n=1.256 | n=776 (61,8%) | n=480 (38,2%) | ||
| Sexo (% varones) | 41,8 | 41,6 | 42,1 | 0,873 |
| Edad (años) | 61,6±5,8 | 61,5±5,9 | 61,7±5,9 | 0,558 |
| Fumador activo (%) | 16,4 | 15,6 | 17,7 | 0,330 |
| Diabetes (%) | 15,4 | 14,7 | 16,7 | 0,346 |
| HTA (%) | 34,9 | 32,2 | 39,2 | 0,012 |
| Dislipemia (%) | 46,9 | 43,0 | 53,3 | <0,0001 |
| Tratamiento antihipertensivo (%) | 33,7 | 30,8 | 38,4 | 0,006 |
| Tratamiento con estatinas (%) | 25,4 | 21,6 | 31,5 | <0,0001 |
| IRC (%) | 1,0 | 0,6 | 1,5 | 0,150 |
| GIM medio (mm) | 0,720±0,123 | 0,720±0,122 | 0,719±0,123 | 0,863 |
| GIM máximo (mm) | 0,861±0,155 | 0,861±0,150 | 0,861±0,160 | 0,889 |
| Pacientes con placas (%) | 45,2 | 42,4 | 49,8 | 0,011 |
Valores bioquímicos y antropométricos en 1.256 participantes sin enfermedad cardiovascular conocida en función del fenotipo de la haptoglobina
| Total | Hp1-1 y Hp1-2 | Hp2-2 | p | |
|---|---|---|---|---|
| n=1.256 | n=776 (61,8%) | n=480 (38,2%) | ||
| Glucosa (mg/dl) | 105±19 | 104±17 | 106±20 | 0,068 |
| Hb1Ac (%) | 5,8±0,6 | 5,7±0,5 | 5,8±0,6 | 0,201 |
| Colesterol total (mg/dl) | 209±37 | 209±35 | 208±39 | 0,697 |
| Colesterol LDL (mg/dl) | 134±33 | 134±32 | 133±34 | 0,543 |
| Colesterol HDL (mg/dl) | 55±15 | 54±15 | 55±15 | 0,751 |
| Triglicéridos (mg/dl) | 103±66 | 102±70 | 103±58 | 0,826 |
| Ácido úrico (mg/dl) | 5,2±1,3 | 5,2±1,3 | 5,3±1,2 | 0,099 |
| Proteína C reactiva | 5,2±6,4 | 5,4±6,8 | 4,8±5,6 | 0,081 |
| Índice de masa corporal (kg/m2) | 28,3±4,7 | 28,3±4,7 | 28,4±4,7 | 0,609 |
| Perímetro cintura (cm) | 95±12 | 95±12 | 95±12 | 0,390 |
| Presión arterial sistólica (mmHg) | 125±17 | 124±17 | 126±17 | 0,111 |
| Presión arterial diastólica (mmHg) | 77±10 | 77±10 | 78±10 | 0,188 |
Los sujetos con el fenotipo Hp2-2 tuvieron una mayor prevalencia de placas carotídeas (OR: 1,35; IC95%: 1,07-1,69; p=0,011), sin que se observaran diferencias en el GIM de carótida común entre los grupos. La proporción de pacientes con placas en función de su estatus glucémico puede verse en la figura 1. Los OR para la presencia de placas fue similar en los pacientes con y sin diabetes (OR: 1,60; IC95%: 0,84-3,06; p=0,151 en diabéticos, y OR: 1,30; IC95%: 1,01-1,67; p=0,044 en no-diabéticos).
Para establecer si la asociación entre el fenotipo de la haptoglobina y la presencia de placas carotídeas era independiente de los factores de riesgo cardiovascular, realizamos un análisis de regresión logística ajustando por factores clínicamente relevantes (edad, sexo, presencia de diabetes) y por factores asociados con el fenotipo de haptoglobina (antecedentes de dislipemia, antecedentes de hipertensión arterial, tratamiento con estatinas, tratamiento antihipertensivo, presión arterial sistólica y concentración de ácido úrico, PCR y colesterolLDL), manteniéndose la relación (OR: 1,31; IC95%: 1,01-1,70, p=0,044).
DiscusiónNuestros resultados demuestran que los sujetos con el fenotipo Hp2-2 de la haptoglobina tienen una mayor prevalencia de arteriosclerosis carotídea que los sujetos Hp1-1 y Hp1-2. Estos sujetos también tienen una mayor prevalencia autorreferida de dislipemia e hipertensión y, de forma paralela, un mayor uso de estatinas y de antihipertensivos. Sin embargo, la asociación entre fenotipo Hp2-2 y la presencia de placas en carótida fue independiente de la dislipemia y de la hipertensión, como se demostró en el análisis multivariante.
Diversos estudios han demostrado que la tasa de complicaciones cardiovasculares es mayor en los sujetos Hp2-2. Si bien este hecho se ha asociado mayoritariamente a las poblaciones con diabetes, también ha sido observado en población general14,15. A pesar de ello, no todos los estudios son coincidentes, dado que en alguno de ellos no se ha encontrado esta relación16, y en otros los resultados difieren entre pacientes con y sin diabetes, sugiriendo que los sujetos diabéticos portadores del genotipo Hp2-2 pudieran tener menos enfermedad cardiovascular frente a una mayor prevalencia en los sujetos H2-2 sin diabetes17.
La asociación entre el fenotipo de la haptoglobina y la presencia de enfermedad carotídea subclínica ha sido evaluada en un número muy pequeño de estudios y mayoritariamente en poblaciones con diabetes, generalmente con un limitado tamaño muestral. En un estudio realizado en mujeres de 64años las portadoras del genotipo Hp2-2 tuvieron una mayor prevalencia de placas carotídeas y un mayor GIM en bulbo carotídeo, sin observarse diferencias en el GIM de carótida común8. Estas asociaciones, sin embargo, solo se observaron en las mujeres con diabetes de largo tiempo de evolución. El fenotipo de haptoglobina no influyó en la arteriosclerosis carotídea en las participantes sin diabetes o en aquellas con diabetes de reciente diagnóstico8. En otros estudios se ha demostrado que los sujetos con diabetes y un fenotipo Hp2-2 tienen también un mayor GIM que los sujetos con un alelo Hp17,9. Nuestros datos extienden la asociación entre fenotipo Hp2-2 y enfermedad carotídea subclínica al demostrar que está presente tanto en pacientes con y sin diabetes y que es independiente del estatus glucémico.
Nuestros datos también indican una asociación entre la presencia de dislipemia referida por el propio paciente, el tratamiento con estatinas y el fenotipo Hp2-2. La relación entre Hp2-2 y los niveles de colesterol apenas ha sido explorada, si bien algunos estudios epidemiológicos de gran tamaño han observado también que el alelo Hp2 se asocia con mayores niveles de colesterol total y de colesterolLDL18,19. No todos los estudios, sin embargo, han encontrado estos hallazgos, quizá porque la mayoría de ellos están realizados en personas con diabetes, muchas de ellas ya en tratamiento con estatinas independientemente de sus niveles de colesterol. La haptoglobina puede interferir en el metabolismo lipoproteico al unirse a la apolipoproteínaE20 y evitar su oxidación21. La oxidación de la apoE dificulta el aclaramiento lipídico22. La mayor afinidad de la Hp1 para unirse a la apoE y evitar su oxidación favorecería que estos sujetos tuvieran una menor concentración de colesterol plasmático.
Del mismo modo, nuestros datos indican que los sujetos con un fenotipo Hp2-2 tienen una mayor prevalencia autorreferida de hipertensión y reciben con más frecuencia tratamiento antihipertensivo. De nuevo no existen datos al respecto en la literatura, si bien algún estudio ha demostrado que estos pacientes tienen más complicaciones derivadas de la hipertensión y formas de hipertensión más resistentes al tratamiento23,24.
En cualquier caso, la mayor prevalencia de placas carotídeas se ha demostrado independiente de la presencia de dislipemia o hipertensión y de los tratamientos para estos factores de riesgo. Se ha postulado que la arteriosclerosis de estos pacientes deriva de la mayor oxidación de las partículas de LDL y de alteraciones en el metabolismo de las HDL. De hecho, varios estudios de intervención han demostrado que el tratamiento antioxidante con vitaminaE en pacientes con diabetes se asocia con un menor riesgo de complicaciones cardiovasculares25. Son necesarios, sin embargo, estudios con un mayor tamaño muestral que demuestren que el fenotipo Hp2-2 se asocia con un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares futuras, y que su determinación mejora la predicción del riesgo obtenida a partir de los factores de riesgo clásicos.
Nuestro estudio tiene limitaciones provenientes de su diseño transversal, que impide realizar inferencias sobre causalidad. Sin embargo, tiene un amplio tamaño muestral, los participantes han sido seleccionados aleatoriamente de la población y la determinación del fenotipo de haptoglobina se realizó sin conocer la situación de la arteriosclerosis carotídea.
En resumen, la población con un fenotipo Hp2-2 de la haptoglobina tiene una mayor prevalencia de dislipemia y de hipertensión arterial, y reciben con mayor frecuencia tratamiento con estatinas y con antihipertensivos. Estos sujetos tienen también una mayor prevalencia de placas carotídeas, independiente de los factores de riesgo referidos.
FinanciaciónEl estudio ha sido parcialmente financiado por una beca no condicionada de Novo Nordisk y de la Fundación para el Fomento y Desarrollo de la Investigación Clínica (FYDIC).
Conflicto de interesesLos autores indican que el presente manuscrito no supone ningún conflicto de intereses con ninguno de los autores.
Los siguientes autores han colaborado en la recogida y análisis de datos: Carmen de Burgos-Lunar, Paloma Gómez-Campelo, Belén Fernández Puntero, Luis Montesano Sánchez, David Vicent López, Pedro J. Fernández García, Jesús Castro Toro y Pedro Patrón Barandío.
Agradecemos la colaboración de todos los médicos del grupo ESPREDIA: Concepción Aguilera Linde (C.S. Ciudad de los Periodistas), Álvaro R. Aguirre de Carcer Escolano (C.S. La Ventilla), Patricio Alonso Sacristán (C.S. Ciudad de los Periodistas), M. Jesús Álvarez Otero (C.S. Dr. Castroviejo), Paloma Arribas Pérez (C.S. Santa Hortensia), María Luisa Asensio Ruiz (C.S. Fuentelarreina), Pablo Astorga Díaz (C.S. Barrio Pilar), Begoña Berriatua Ena (C.S. Dr. Castroviejo), Ana Isabel Bezos Varela (C.S. José Marvá), María José Calatrava Triguero (C.S. Ciudad Jardín), Carlos Casanova García (C.S. Barrio Pilar), Ángeles Conde Llorente (C.S. Barrio Pilar), Concepción Díaz Laso (C.S. Fuentelarreina), Emilia Elviro García (C.S. Ciudad de los Periodistas), Orlando Enríquez Dueñas (C.S. Fuentelarreina), María Isabel Ferrer Zapata (C.S. El Greco), Froilán Antuña (C.S. Ciudad de los Periodistas), María Isabel García Lazaro (C.S. Ciudad de los Periodistas), M. Teresa Gómez Rodríguez (C.S. Barrio Pilar), África Gómez Lucena (C.S. La Ventilla), Francisco Herrero Hernández (C.S. La Ventilla), Rosa Julián Viñals (C.S. Dr. Castroviejo), Gerardo López Ruiz Ogarrio (C.S. Barrio Pilar), M. Carmen Lumbreras Manzano (C.S. José Marvá), Sonsoles Paloma Luquero López (C.S. Ciudad de los Periodistas), Ana Martínez Cabrera Peláez (C.S. Barrio Pilar), Montserrat Nieto Candenas (C.S. La Ventilla), María Alejandra Rabanal Carrera (C.S. Barrio Pilar), Ángel Castellanos Rodríguez (C.S. Ciudad de los Periodistas), Ana López Castellanos (C.S. La Ventilla), Milagros Velázquez García (C.S. Barrio Pilar) y Margarita Ruiz Pacheco (C.S. Dr. Castroviejo).