Numerosos estudios han demostrado que el aumento del grosor íntima-media (GIM) carotídeo es un factor de riesgo independiente para la aparición de episodios coronarios y cerebrovasculares1,2. Un incremento del GIM indica la existencia de remodelado vascular y desarrollo de lesiones ateromatosas, que se asocia a una elevación del riesgo de presentar complicaciones aterotrombóticas3.
El conocimiento de los mecanismos por los cuales la hipertensión arterial (HTA) favorece el desarrollo aterosclerótico ha sido un tema de creciente interés. Se ha establecido que, junto con el estrés hemodinámico, la disfunción endotelial, el estrés oxidativo y la inflamación vascular son los principales procesos implicados. En este sentido, se ha propuesto que estos procesos, que participan de manera decisiva en el desarrollo, la progresión y las complicaciones de la aterosclerosis, podrían considerarse el nexo entre la HTA y el desarrollo aterosclerótico. En la HTA, el endotelio está expuesto al estrés mecánico creado por el flujo sanguíneo al circular a alta presión. Este estrés hemodinámico produce alteraciones morfológicas y funcionales en las células endoteliales, mediante la activación de “sensores” en la membrana celular, como las caveolas, las proteínas G, las integrinas y ciertos canales iónicos (Ca2+, K+)4. Los “sensores” activados traducen el estímulo físico del estrés hemodinámico en señales bioquímicas, mediante la activación de numerosas vías de señalización intracelular, las cuales, a su vez, estimulan factores de transcripción nuclear5. Éstos, finalmente, activan genes que regulan la producción de factores endoteliales vasoactivos que conducen a una sobreexpresión de agentes oxidantes e inflamatorios6,7. Además, el sistema renina-angiotensina-aldosterona, participa de manera específica en el desarrollo de la disfunción endotelial, el estrés oxidativo y el proceso inflamatorio asociados a la HTA8.
En los últimos años se ha puesto de manifiesto la utilidad de métodos de medida de la presión arterial (PA), como la automedida de la PA y la monitorización ambulatoria de la PA (MAPA). En este sentido, se ha demostrado que la MAPA se correlaciona mejor con la lesión de órganos diana y con la aparición de episodios cardiovasculares que la toma clínica de la PA9–11. Se han escrito infinidad de artículos, libros y revisiones sobre el valor pronóstico de las variaciones circadianas de la PA. En general, en todos ellos se indica que el valor pronóstico de las medidas nocturnas de la PA parece ser mayor que la diurna, especialmente el descenso nocturno de la PA sistólica. Este descenso nocturno12,13 se asocia de forma directa con el riesgo vascular y permite clasificar a los pacientes como dipper o patrón normal, non-dipper, extreme dipper o riser. Los individuos que no presentan descenso nocturno de la PA, o los que tienen un descenso menor del normal, tiene más prevalencia de lesión en órganos diana (microalbuminuria, hipertrofia ventricular izquierda o aumento del GIM) que los dipper, y además tienen una evolución de la enfermedad menos favorable14–16. Sin embargo, el significado y la asociación del descenso nocturno de la PA diastólica y la presión del pulso han sido menos estudiadas y no está establecido totalmente su valor predictor en la lesión de órganos diana.
El estudio publicado en el presente número de la revista Clínica e Investigación en Arteriosclerosis, por García-Ortiz et al17, tiene como objetivo analizar la relación entre la toma de la PA clínica, el perfil circadiano de ésta y otros parámetros de MAPA, con el GIM en una población hipertensa. Es un estudio observacional, transversal, con análisis cruzados, realizado en el ámbito de atención primaria urbano, en el que se incluyó de forma consecutiva a pacientes con HTA clínica. Los resultados indican que hay una asociación entre la elevación de la PA sitólica y de la presión de pulso (clínica y ambulatoria), con el incremeto del GIM; se observa una asociación inversa con la PA diastólica, de manera que cuanto más baja es ésta, mayor es el GIM. Además, el GIM es mayor en los pacientes que no presentan reducción nocturna de la PA. Asimismo, hay que destacar que los resultados refuerzan la importancia de la presión del pulso y el análisis de la onda del pulso en la predicción de riesgo cardiovascular.
Como los mismos autores señalan, el estudio tiene algunas limitaciones, como por ejemplo la selección de la muestra que no se ha hecho de manera aleatorizada. La muestra incluye a pacientes hipertensos, diabéticos e hiperlipémicos, algunos con enfermedad arteriosclerótica diagnosticada y la mayoría con tratamiento farmacológico. Sin embargo, esta muestra se aproxima a la distribución de la población general con factores de riesgo cardiovascular, lo que le da una validez interesante. Por otro lado, al analizar únicamente la carótida común, el estudio puede llegar a infraestimar la existencia de lesiones en el bulbo y en la carótida interna, donde son más frecuentes. Este tipo de estudios contribuye a divulgar conceptualmente la importante interrelación entre la HTA y la aterosclerosis, y puede suponer un estímulo para otros grupos en el ámbito de la atención primaria a la hora de realizar de estudios de investigación que contribuyan a un conocimiento mejor de la fisiopatología y la clínica de los factores de riesgo cardiovascular.