Jornadas sobre colesterol y aterosclerosis en Salamanca (1999)

En la primera mitad de 1999, la Unidad de Lípidos del Hospital Universitario de Salamanca organizó, en tres localidades de esta provincia, las Primeras Jornadas sobre colesterol y aterosclerosis. Asistieron a ellas 541 personas (un 33,5% de mujeres) con una edad media de 61,5 ± 14,3 años. Sus concentraciones de colesterol total fueron de 226 ± 43 mg/dl. Las mujeres mostraron valores medios más elevados de colesterol total e inferiores de presión arterial sistólica y diastólica que los varones. Entre las personas con antecedentes de enfermedad cardiovascular previa se detectó un 77,4% con concentraciones de colesterol total > 200 mg/dl y porcentajes variables indicativos de mal control de otros factores de riesgo cardiovascular. Entre los asistentes sin estos antecedentes, se identificó un 14,3% como portadores de riesgo "moderado" y un 11,7% con "alto riesgo". Jornadas como la descrita en este trabajo permiten conocer la situación de riesgo cardiovascular en distintos grupos de personas, identificar para su control a aquellos de alto riesgo y promover actitudes preventivas entre más amplios sectores de la población.

During the first half of 1999, the Lipid Unit of the University Hospital of Salamanca organized in three different towns of this province the First Days on Cholesterol and Atherosclerosis. In them, 541 people (33,5% women) with an average age of 61.5 ± 14.3 years were evaluated. Their mean total cholesterol levels were 226 ± 43 mg/dl. Compared to men, women showed higher mean values of total cholesterol and lower systolic and diastolic arterial blood pressure. Among people with history of cardiovascular disease, 77.4% showed levels of total cholesterol > 200 mg/dl, and variable percentages of poor control of other cardiovascular risk factors were observed. Among the participants without these antecedents, 14.3% had "moderate" cardiovascular risk and 11.7% of them showed "high" risk indices. Meetings like these allow to know the situation of cardiovascular risk in different groups of people, to identify for their control individuals at high cardiovascular risk, and to promote preventive attitudes among the general population.

Introducción

Durante la primera mitad de este siglo los mayores esfuerzos de la comunidad científica respecto al control de las enfermedades cardiovasculares estuvieron dirigidos a mejorar su diagnóstico y tratamiento, y a evitar sus recidivas, y no fue hasta principios de los años 50 que surgieron, en los Estados Unidos, las primeras propuestas de prevención primaria¹. Desde entonces, en Norteamérica y en Europa numerosas instituciones y organizaciones profesionales han planteado distintas estrategias basadas en recomendaciones para el control de los factores de riesgo dirigidas a la población general o a las personas de alto riesgo. Entre estas estrategias, la detección oportunista² y la puesta en práctica de campañas de prevención han sido recomendadas y utilizadas en nuestro país, en los últimos años³.

Durante los meses de febrero, marzo y abril de 1999, la Unidad de Lípidos del Hospital Universitario de Salamanca organizó en tres de las localidades más pobladas de esta provincia otras tantas "Jornadas sobre colesterol y aterosclerosis" dirigidas a la detección de factores de riesgo entre la población y a la información sobre distintos aspectos (particularmente preventivos) de las enfermedades cardiovasculares (CV).

Métodos

Organización de las Jornadas sobre colesterol y aterosclerosis

Las jornadas se celebraron en Salamanca, Ciudad Rodrigo y Béjar. Cedieron sus locales y prestaron apoyo organizativo, respectivamente, el Casino de Salamanca, el Casino de Ciudad Rodrigo y la Concejalía de Sanidad del Ayuntamiento de Béjar. En todos los casos, durante los días previos se anunció por prensa, radio y televisión la celebración de las jornadas y el programa de las mismas, se invitó por estos medios a asistir a la población, y miembros de la Unidad de Lípidos participaron en entrevistas sobre aspectos divulgativos del tema. Fueron editados programas y carteles, los cuales se distribuyeron en los locales de celebración y en los hospitales y centros de salud de la zona. El día de celebración de la jornada, en horario continuado entre las 10 y las 17 horas, se procedió por parte de cinco o seis médicos de la Unidad de Lípidos y cuatro o cinco técnicos sanitarios colaboradores a la recogida de datos y muestras de los voluntarios que acudieron al efecto. Con los resultados de cada uno de ellos, se emitió un informe impreso que los asistentes a la jornada pasaron a comentar, de forma individualizada, con alguno de los médicos. En todos los casos, durante esta entrevista se abordaban aspectos de la dieta cardiosaludable (que, en forma de consejos generales, se entregaba impresa), del estilo de vida y de la actividad física recomendable, así como del control del peso corporal; se daba respuesta a las cuestiones que planteaban los voluntarios; y se les invitaba a participar en la charla-coloquio del final de la jornada. En los casos en los que se consideró necesario, se les recomendó también asistir a las consultas de Atención Primaria y/o de la Unidad de Lípidos, en cuyo caso se facilitaba el procedimiento de acceso a las mismas. Al final de las tres jornadas se celebraron, durante 90 min, otras tantas "charlas-coloquio" que abordaron, con la participación de los médicos organizadores y de los asistentes a las mismas, los temas: "¿Qué es la aterosclerosis?", "¿Qué es el colesterol?"; "Importancia del colesterol y de otros factores de riesgo en el desarrollo de la aterosclerosis"; "Consecuencias de la aterosclerosis"; "Prevención y tratamiento de la aterosclerosis" y "Alimentación y colesterol".

Recogida de datos y método de laboratorio

Cada voluntario asistente a la jornada fue sometido a un cuestionario que incluía datos de filiación, edad, sexo, antecedentes familiares y personales de enfermedad CV aterosclerótica (enfermedad coronaria, enfermedad arterial periférica, ictus/accidente isquémico transitorio) y antecedentes personales de tabaquismo (se les preguntaba si, en el momento de la encuesta, eran fumadores habituales). Los participantes fueron pesados y tallados, y su presión arterial fue medida mediante la técnica indirecta estándar utilizando un manómetro de mercurio. Las concentraciones de colesterol total (CT) fueron cuantificadas en sangre capilar mediante un Reflotrón^® homologado.

Métodos estadísticos

La comparación de las variables cuantitativas en los distintos grupos se realizó mediante el estadístico t de Student. Empleamos el test de la * 2 (con la corrección de Yates o sustituido por el test exacto de Fisher cuando las condiciones de aplicación lo requerían) para comparar frecuencias. El coeficiente * _x,y = COV (x, y)/ * x · * y fue utilizado para resolver los problemas de correlación. En todos los casos se estableció un riesgo * = 0,05 como umbral de significación estadística.

Resultados

De entre los asistentes a las jornadas, en un total de 541 voluntarios fue posible reunir y tabular los resultados de la encuesta clínico-epidemiológica completa y de las mediciones previstas. Un número difícilmente cuantificable de personas, en torno al 20%, que acudieron para participar en el estudio no pudieron hacerlo por exceder nuestra capacidad de asistencia. La tabla 1 recoge el análisis estadístico de los datos totales y distribuidos por las localidades de procedencia de los individuos estudiados. Globalmente, un 49,4% (n = 267) de los participantes eran mayores de 65 años (40,8% varones [n = 109]; y 59,2% mujeres [n = 158]); el 44,4% (n = 240) tenía entre 35 y 64 años; y el 6,3% (n = 34), menos de 35 años. La distribución por grupos de edad fue significativamente diferente en la ciudad de Béjar respecto a la observada en Salamanca y Ciudad Rodrigo (p < 0,001), con una proporción de sujetos >= 65 años del 35,1% (n = 65). En esta localidad encontramos, también, las concentraciones medias de presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) inferiores.

El análisis de la matriz de correlación de los parámetros cuantitativos incluidos en el estudio demostró valores positivos estadísticamente significativos entre cualquier par de las variables: edad, índice de masa corporal (IMC), PAS y PAD. Los valores de CT se aproximaron, sin alcanzarlo en este análisis, al nivel de significación estadística requerido en su relación con el resto de los parámetros. Sin embargo, en el grupo de pacientes de menos de 65 años, sí se observó una correlación positiva significativa, y a concentraciones superiores a las observadas en la muestra global, entre todos los parámetros ­incluido el CT­ estudiados. Por otro lado, las correlaciones más fuertes (siempre positivas) se detectaron entre las variables edad, PAS y PAD.

En conjunto, 396 voluntarios (73,2%) tuvieron cifras de CT >= 200 mg/dl, y 30 (5,5%) concentraciones >= 300 mg/dl. Se detectaron presiones arteriales en el rango hipertensivo con cifras de PAS >= 140 mmHg en 220 (40,7%) individuos y de PAD >= 90 mmHg en 114 (21,1%). El IMC fue >= 30 kg/m² en 98 (18,1%) personas del estudio. Las tablas 2 y 3 resumen la distribución de los resultados según el sexo. El grupo de mujeres, con una edad media inferior a la de los varones, presentó también valores medios más bajos de PAS y PAD, junto a cifras de CT significativamente superiores.

El grupo de individuos que referían antecedentes personales de enfermedad CV presentó una edad media, un valor medio de IMC y un porcentaje de antecedentes familiares de enfermedad CV superiores, y una menor frecuencia de tabaquismo que los individuos libres de este antecedente (ta bla 4). Aunque también sus PAS y PAD medias fueron superiores a las del grupo de voluntarios sin patología CV previa reconocida, las diferencias no alcanzaron en estos casos significación estadística.

Entre estas personas con antecedentes personales positivos (n = 106) se recogieron las siguientes frecuencias de distribución de los valores del resto de los parámetros analizados: IMC > 30 kg/m²: 20,8% (n = 22); PAS >= 140 mmHg: 45,3% (n = 48); PAD >= 90 mmHg: 27,1% (n = 23); CT > 200 mg/dl: 77,4% (n = 82), y tabaquismo actual: 2,8% (n = 3).

El análisis de los resultados atendiendo a la presencia o ausencia de antecedentes familiares (tabla 4) sólo puso de manifiesto diferencias (entre los parámetros analizados) respecto al criterio de antecedentes personales positivos.

En la tabla 5 se refleja la situación de riesgo derivado de las cifras de colesterol entre los participantes sin antecedentes personales de enfermedad CV (n = 435) y considerando solamente los factores modificables incluidos en el estudio. En estas condiciones, fueron detectadas situaciones de riesgo "ligeramente aumentado" (CT 200-300 mg/dl, sin otros factores de riesgo)² en el 21,1% (n = 92) de los participantes de este grupo; "moderadamente aumentado" (CT 200-300 mg/dl y un factor de riesgo no lipídico) en el 14,3% (n = 62); y de "al to riesgo" (CT = 200-300 mg/dl, y 2 o más factores de riesgo no lipídico; o CT > 300 mg/dl) en el 11,7% (n = 51).

Discusión

Son escasas las referencias de la literatura médica que recojan los resultados de campañas de prevención similares a las realizadas en nuestra provincia, por lo que consideramos de particular interés no sólo el análisis de los datos obtenidos en esta ocasión desde un punto de vista epidemioló gico descriptivo (aspecto bien documentado en diferentes localizaciones geográficas, en distintos grupos de población, etc.), sino también, la consideración de nuestra experiencia en sus aspectos generales y organizativos desde la perspectiva de "campaña de prevención".

El número de los asistentes a la primera parte de las jornadas, en sus distintas localizaciones, puede considerarse el límite de lo que era capaz de asumir nuestro equipo; de hecho, un número no despreciable de personas, que aplazaron su asistencia hasta las últimas horas de las jornadas, no pudo ser atendido. La edad media de los participantes fue significativamente elevada, lo que podría explicarse, al menos en parte, por los siguientes hechos. Por un lado las jornadas se celebraron en martes o viernes, coincidiendo con la jornada laboral de la población activa, más joven. Por otra parte, sin duda influyeron los lugares de celebración: en dos ocasiones fueron casinos que, en nuestro ambiente, asocian a sectores de población más madura. De hecho, en Béjar, donde la jornada tuvo lugar en el Centro Municipal de Cultura, se recogieron los participantes más jóvenes del estudio. Además, es posible que sean las personas de más edad y de sexo femenino quienes con mayor frecuencia se sientan interesadas en participar en cualquier actividad similar de carácter divulgativo, particularmente en temas relacionados con la salud. En el predominio del sexo femenino entre los voluntarios pudo influir, asimismo, la celebración de la jornada en horario laboral que excluye, sobre todo, a los varones. Esta apreciación se corrobora por el hecho de que las diferencias de los porcentajes de asistencia por sexos disminuyeran entre los participantes en edad de jubilación.

Los datos de Salamanca (ciudad de servicios, de 180.000 habitantes), Béjar (ciudad postindustrial, 17.000 habitantes), y Ciudad Rodrigo (con 15.000 habitantes, centro de una comarca agrícola-ganadera) difieren, aparte de lo mencionado, en las cifras medias de PAS y PAD, más bajas en Béjar, con la población más joven estudiada. Las diferencias en los porcentajes recogidos de antecedentes familiares y personales de enfermedad CV (que son superiores en Salamanca) no creemos que puedan justificarse solamente por el estilo de vida urbano de sus habitantes, que condicionaría la mayor prevalencia de estos procesos: cuestiones metodológicas (distinta interpretación del ítem correspondiente...) han debido influir igualmente en el resultado. No parece, por lo demás, que las diferencias ambientales (demográficas, económicas o de otro tipo) de las tres poblaciones del estudio condicionaran de forma relevante los resultados del mismo.

Considerados los datos globalmente, la correlación observada entre edad, PAS, PAD e IMC de los participantes se corresponde con el patrón de comportamiento de estas variables en las sociedades desarrolladas, reflejando la acción tanto de influencias endocrino-metabólicas (hiperinsulinismo, situación posmenopáusica...) como de factores ambientales (sedentarismo...). Resulta revelador que las concentraciones de CT sólo se correlacionaran significativamente con la edad, IMC, PAS y PAD en el grupo de sujetos de menos de 65 años. En nuestros voluntarios se confirmó la asociación entre la existencia de antecedentes familiares y personales de enfermedad CV (tabla 4).

Utilizando el límite de CT >= 200 mg/dl⁴, el 73,2% de los sujetos estudiados puede considerarse hipercolesterolémico. Las cifras medias de CT fueron superiores entre las mujeres, seguramente como consecuencia de la situación posmenopáusica en una elevada proporción de las participantes de este sexo estudiadas. Concentraciones similares de CT y parecidas diferencias entre sexos fueron observadas en las jornadas de Sevilla³.

En relación con otros trabajos epidemiológicos españoles recientes realizados en distintas zonas, subgrupos de población y con diferentes métodos de selección de la muestra, nuestro estudio en localidades de la provincia de Salamanca revela unas concentraciones medias de colesterol, en general, superiores. Así ocurre respecto a lo observado en Talavera de la Reina⁵ (210,8 mg/dl en varones y 212,6 mg/dl en mujeres); Cataluña (203,9 mg/dl en el trabajo de García Closas et al⁶ y 211 mg/dl en el de Plans et al⁷); zona básica de salud de Valdefierro, Zaragoza⁸ (201 mg/dl); y en una muestra de la población española de mediana edad⁹ (211,2 mg/dl). Nuestros porcentajes de personas hipercolesterolémicas superan también lo reflejado en los estudios realizados en la zona básica de Salud de La Orden, Huelva¹⁰ (25,5% con CT > 250 mg/dl); Cataluña¹¹ (24% con CT > 240 mg/dl); y la Cerdaña¹² (CT > 250 mg/dl: 16,4% en varones y 18,7% en mujeres). Por otro lado, las cifras de Salamanca son similares a las de los estudios de Manresa¹³ (223,3 mg/dl); de Sáenz et al¹⁴ en Extremadura (228 mg/dl), y en una población pesquera de Cartagena y Castellón¹⁵ (CT > 240 mg/dl en el 35,5%); y discretamente inferiores a las observadas en una población laboral de Granada¹⁶ (CT > 200 mg/dl en el 69,3%); en la zona de salud del Pallars Sobirà, Lérida¹⁷ (CT > 250 mg/dl en el 43,3%); y en el estudio de Gimeno Ortiz et al¹⁸ en Extremadura (CT > 240 mg/dl en el 44,2%).

Los valores medios de PAS y los porcentajes de personas obesas (IMC > 30 kg/m²) detectados en las jornadas de Salamanca se corresponden a los de la población española del trabajo de Banegas Banegas⁹ y a los de otros estudios nacionales^5,12.

Es llamativo el reducido número de individuos que reconocieron ser fumadores, particularmente entre los varones (11,6%). Estas cifras se alejan de lo que muestran los estudios ya citados^{5,9,11-13,15,16} y otros^19,20 de prevalencia en la población general, en los que los porcentajes de fumadores oscilan entre el 33,8 y el 67% de los varones y el 13,7-31,3% de las mujeres. Quizá el progresivo descenso en el hábito tabáquico de los españoles^21-25 tenga su reflejo en este hallazgo. Es también muy probable que las personas que acuden a este tipo de jornadas sean aquéllas más preocupadas por los problemas de salud en general y, por tanto, menos predispuestas a fumar. Esta explicación se apoyaría, asimismo, en la observación de porcentajes igualmente bajos de fumadores en las campañas de Sevilla³.

Las campañas de prevención como la que ahora discutimos pueden desempeñar cierto "papel de auditoría" respecto al control que el sistema sanitario ejerce sobre los factores de riesgo CV, cuando menos en las personas con patología CV previa, a las que se les debe suponer contactos más o menos regulares con los distintos niveles de la asistencia sanitaria. En este sentido, nuestros datos, que muestran un deficiente control de los factores de riesgo en este grupo de personas (por lo demás motivadas como demuestra su asistencia a las jornadas) (tabla 4), resultan reveladores. Este hecho pone también de relieve la importancia de las jornadas de prevención, no sólo por su capacidad para descubrir individuos con riesgo posiblemente no detectado (tabla 5), sino, asimismo, como apoyo para aquellas personas insuficientemente controladas. Con todo, es evidente que la organización de estas campañas debe ir más allá en sus objetivos e influir en un mayor número de individuos. No es desdeñable, por tanto, el trabajo previo a las jornadas en el que, con el pretexto de su anuncio, pueden promoverse en los medios de comunicación locales (prensa, radio, televisión) entrevistas y coloquios de divulgación y sensibilización sobre el tema.