Conclusión. La población estudiada se manifiesta con tres tipos de patrones: recién nacidos, menores de 30 años y mayores de esa edad, a partir de la cual las fracciones lipídicas evolucionan a un patrón más aterogénico.
Antecedente. En el Uruguay, las enfermedades cardiovasculares constituyen el 36% de los fallecimientos, pero existen pocos estudios publicados sobre factores de riesgo.
Objetivo. Establecer los valores de referencia para colesterol total y fracciones lipídicas en la población ambulatoria de usuarios del Servicio de Sanidad de las Fuerzas Armadas.
Sujetos y métodos. Fueron obtenidas muestras de sangre en 1.249 personas aparentemente sanas: 400 recién nacidos (sangre del cordón umbilical) y en los siguientes rangos etarios en años: 126 menores de 12 años, 86 entre 13 y 18 años, 166 entre 19 y 30 años y 471 mayores de 30 años. En todos ellos se determinaron por métodos enzimáticos el colesterol total, colesterol HDL, triglicéridos y colesterol LDL estimado por fórmula.
Resultados. Los valores encontrados en sangre del cordón fueron similares a los de publicaciones americanas, europeas y australianas. Se halló un incremento progresivo de los valores y un aumento de la variabilidad en todas las fracciones con la edad, no tan acusadas para menores de 30 años. Los valores para los recién nacidos, menores de 12 años y mayores de 30 años, expresados en mg/dl, fueron, respectivamente: colesterol total 63 ± 18, 171 ± 33, 208 ± 44; colesterol HDL 26 ± 7, 42 ± 9, 50 ± 12; colesterol LDL 29 ± 14, 111 ± 31, 131 ±
Conclusion. Three different lipid patterns are observed in this population, corresponding to newborns, individuals below 30 years old, and those over 30, in whom the lipid profile evolves towards a more atherogenic pattern.
Introducción
Las complicaciones agudas de la arteriosclerosis son una de las causas más importantes de morbimortalidad en el mundo occidental1 y también en América del Sur, con 12 millones de muertos por año. En América del Sur, los países con mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular son Argentina, Chile y Uruguay2-4. Es un hecho bien aceptado que la aparición temprana de lesiones ateroscleróticas se relaciona estrechamente con la concentración de colesterol total y, en especial, con la de colesterol LDL, considerados como factores de riesgo mayores5-8 que pueden estar ya presentes en la edad infantil9,10. Por otra parte, el colesterol HDL ejerce su bien conocida acción protectora frente al desarrollo de la aterosclerosis11. Por su parte, los triglicéridos plasmáticos contribuyen al riesgo cardiovascular, aunque de manera no independiente12.
En Uruguay, con una población de 3.200.000 habitantes, desde hace más de 40 años, las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte, con un 36%, y con tasas de prevalencia por 100.000 habitantes de 353 para las enfermedades cardiovasculares y 101 para la cardiopatía isquémica4. Desde 1993 es obligatorio realizar cada 2 años el "Carné de Salud", que implica un examen médico y de laboratorio en el que a partir de los 20 años de edad se incluye un estudio lipídico. Teniendo en cuenta estos hechos y debido a que existen escasos estudios epidemiológicos en el país, el objetivo del presente estudio ha sido analizar la concentración de los parámetros lipídicos y su variabilidad en la población ambulatoria de usuarios del Hospital Central de las Fuerzas Armadas (HCFA).
Sujetos y métodos
Sujetos
Todos los exámenes se realizaron en el departamento de análisis clínicos del HCFA, que es un laboratorio centralizado ubicado en la ciudad de Montevideo. El HCFA da cobertura a todo el territorio del país y la población a su cuidado es de aproximadamente 300.000 personas (personal militar y sus familiares) comprendiendo individuos de todos los grupos etarios y diferentes niveles socioeconómicos, estables en su número y proporción.
Se estudiaron 1.249 individuos distribuidos como sigue: 400 sueros de cordón umbilical de recién nacidos sanos (212 varones y 188 niñas), 126 menores de 12 años (74 varones y 52 niñas), 86 sujetos entre 13 y 18 años de edad (53 varones y 33 mujeres), 166 individuos entre 19 y 30 años de edad (70 varones y 96 mujeres) y 471 individuos mayores de 30 años (281 varones y 190 mujeres). Todos los individuos incluidos en el estudio se hallaban aparentemente en buen estado de salud y el estudio se llevó a cabo durante los años 1996 y 1997.
Métodos
La concentración de colesterol total se determinó por una técnica enzimática acoplada colesterol-esterasa/colesterol-oxidasa con desarrollo de color a punto final13. La concentración de colesterol HDL se determinó en el sobrenadante del suero mediante el mismo procedimiento que para el colesterol total, después de precipitar las VLDL y LDL mediante la adición de ácido fosfotúngstico e iones de magnesio14. El colesterol LDL se determinó mediante la fórmula de Friedewald15. La determinación de triglicéridos se basó en su hidrólisis enzimática seguida de la valoración colorimétrica del glicerol liberado, participando las enzimas acopladas: lipasa, glicerolcinasa, fosfatooxidasa y peroxidasa16. Los métodos analíticos estaban sujetos a control de calidad interno y externo, tanto nacional (Comité de Estandarización y Control de Calidad) como internacional (EQAS, Birmingham, Inglaterra).
Los resultados se incluyeron en una base de datos diseñada en Epi Info 6.04b (OMS-CDC). Para cada lípido y lipoproteína se calcularon las concentraciones medias y la desviación estándar, así como los percentiles 80 para el colesterol total, colesterol LDL y triglicéridos, y el percentil 20 para el colesterol HDL. La normalidad de las distribuciones se exploró a través del test de Shapiro-Wilk. Debido a que en la mayoría de ellas se obtuvo una p >= 0,05, las comparaciones entre distribuciones según sexo se establecieron a través de la prueba de Kruskal-Wallis (alfa = 0,05). Los datos fueron procesados mediante el programa informático Epi Info 6.04b y Prophet (NHI).
Resultados
En la tabla 1 se exponen para cada grupo etario, sin separar por sexos, las concentraciones plasmáticas de colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL y triglicéridos, y en la figura 1 se puede observar la distribución de estos parámetros. En la tabla 2 se muestran los puntos de corte del percentil 80 para el colesterol total, colesterol LDL y triglicéridos y del percentil 20 para el colesterol HDL en los distintos rangos etarios. A medida que aumenta la edad se incrementan los valores lipídicos y lipoproteicos. En general, hay un cambio importante en los rangos extremos (recién nacidos y adultos mayores de 30 años), observándose variaciones pequeñas en los rangos centrales. En la tabla 3 se comparan los valores encontrados en la sangre de cordón umbilical y en menores de 30 años en distintos estudios.
Al considerar los valores según el sexo se encuentran diferencias significativas para el colesterol HDL en el rango de 19 a 30 años, siendo mayor en las mujeres (51 ± 10 mg/dl) con respecto a los varones (45 ± 9 mg/dl), p < 0,001; y en el rango de mayores de 30 años igualmente mayor en mujeres (54 ± 12 mg/dl) respecto a los varones (47 ± 11 mg/dl), p < 0,001. En este último rango, los valores de triglicéridos fueron mayores en los varones (155 ± 115 mg/dl) que en las mujeres (112 ± 63 mg/dl), p < 0,001; en el resto de los grupos no se han encontrado diferencias estadísticamente significa tivas.
Discusión
Está bien establecido que la detección precoz de las anomalías del perfil lipídico, principalmente en niños y en adultos jóvenes, constituye una estrategia de prevención de la arteriosclerosis. En nuestro país, los laboratorios realizan diariamente una gran cantidad de determinaciones de colesterol total y de algunas fracciones lipídicas, pero no existen estudios estadísticos en una muestra representativa poblacional. Sin embargo, podría inferirse a partir de algunos datos publicados que la prevalencia de dislipidemias es alta. En este aspecto, el Ministerio de Salud Pública, en su Boletín Epidemiológico de Enfermedades Cardiovasculares de 1995, concluye que el 59% de los varones y el 57% de las mujeres entre 19 y 60 años tienen colesterol total mayor de 200 mg/dl.
Al considerar las concentraciones de colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL y triglicéridos encontramos que en los recién nacidos los valores obtenidos coinciden con otros datos publicados5,17,21. Con respecto a los otros rangos etarios estudiados (menores de 12 años, de 13 a 18 años, de 19 a 30 años y mayores de 30 años) se observa una marcada diferencia cuando se pasa de los valores del recién nacido a los de los niños menores de 12 años y edades mayores también de acuerdo con los datos previos de la literatura22-26. En investigaciones previas27 realizadas en recién nacidos a los 7 y a los 30 días del nacimiento, se observa que los valores de colesterol total y colesterol LDL son los que varían más rápidamente, mientras que el colesterol HDL lo hace de manera más gradual. Al nacimiento, el 60% del colesterol total está en el colesterol HDL, mientras que sólo el 35% de colesterol está presente en las LDL.
Entre los menores de 12 años, el hallazgo de valores ligeramente más elevados coincide con otro estudio realizado, en el que se encontró un aumento relativo entre los 8 y 10 años28. Entre los grupos de mayores a 12 años, 13-18 y 19-30 años, sus valores de lípidos se mantienen bastante similares; el colesterol HDL no sufre prácticamente variaciones.
Comparando los valores obtenidos con los de estudios de otros países, como España23, Japón24 o Argentina25,26, notamos que la mayor coincidencia ocurre con aquellos de la República Argentina, lo que era de esperar dada la proximidad del área geográfica, la similitud de la población y de hábitos alimentarios. Los valores de la población de mayores de 30 años demuestran que el colesterol total y colesterol LDL están por encima de lo deseable (54% y 47%, respectivamente).
En la figura 1, en la que se manifiestan las curvas de distribución porcentual de los parámetros estudiados de los 1.249 usuarios del HCFA, se observa que en la sangre del cordón la variabilidad es muy baja. Está demostrado que los factores genéticos y su interacción con los ambientales determinan las variaciones lipídicas y de los factores de riesgo. En los recién nacidos presentan una ba se estrecha y un algo grado de uniformidad genética29. Posteriormente, a medida que los grupos evolucionan según edad, estas curvas se desplazan y se hacen más abiertas, con la posible incidencia de diversos factores ambientales como el estilo de vida adquirido durante la infancia y la adolescencia, incluyendo el tipo de dieta, el desarrollo de obesidad, el sedentarismo, el hábito tabáquico y el consumo de alcohol, entre otros factores16.
La dificultad surge al intentar establecer valores normales o fisiológicos. Estudios antropológicos de culturas "primitivas"30 con estilos de vida diferentes al del actual "hombre occidental" encuentran valores de colesterol total entre 100 y 180 mg/dl, y se han sugerido como valores normales un colesterol total entre 100 y 150 mg/dl y un colesterol LDL entre 25 y 60 mg/dl, concentraciones en las que el receptor para las LDL funciona de forma óptima. Estas ideas y valores se aproximan a los que actualmente se consideran como deseables.
Concluimos que en la población estudiada se observan tres tipos o comportamientos: los recién nacidos y los menores de 30 años de edad, cuyos parámetros manifiestan variaciones entre sí, y los mayores de 30 años de edad, en los cuales se observa un patrón más aterogénico. Es necesario diferenciar el "valor de referencia" de un parámetro, que depende de cada población con estilos de vida diferentes y en especial los hábitos dietéticos y el ejercicio físico, del concepto de "valor conveniente, aceptable o deseable" en relación con el riesgo cardiovascular.