En este trabajo se describe qué son los esteroles vegetales, la estructura química de los mismos para entender su mecanismo de acción hipocolesterolemiante, así como sus indicaciones y sus contraindicaciones en la práctica clínica.
This paper describes what are plant sterols, the chemical structure to understand their mechanism of cholesterol-lowering action, and indications and contraindications in clinical practice.
Los esteroles son sustancias que encontramos de forma natural en el mundo animal (por ejemplo, colesterol, que es el principal y el más importante), en el mundo vegetal (por ejemplo, sitosterol) y en hongos y levaduras (por ejemplo, ergosterol)1. Los esteroles que derivan de los vegetales los llamamos fitoesteroles. Los esteroles que derivan de los hongos y levaduras los llamamos micosteroles. Las bacterias no sintetizan esteroles, aunque los pueden incorporar a su estructura1.
Los esteroles son constituyentes de las membranas celulares, sirven como precursores para una variedad de productos con actividades biológicas específicas (por ejemplo, las hormonas esteroides) y también de ellos derivan los ácidos biliares que actúan como detergentes de las grasas de la dieta en el intestino para que estas sean más fácilmente accesibles a las lipasas digestivas y continúe así el proceso de absorción1.
Todos los esteroles vegetales tienen un núcleo ciclopentanoperhidrofenantreno en su estructura química básica y presentan un grupo hidroxilo en el carbono3, lo que les hace tener una estructura similar a la del colesterol, aunque aquellos incluyen un grupo metilo o etilo en el carbono24 que los diferencian del colesterol2.
Dentro de los esteroles vegetales se engloban 2 tipos: los esteroles y los estanoles, que se denominan fitoesteroles y fitoestanoles, respectivamente.
Ambos tienen una estructura química similar, con la diferencia de que los esteroles cuentan con un doble enlace en posición5 y los estanoles no2 (fig. 1). Así, los esteroles pueden ser convertidos en estanoles por hidrogenación química, mediante técnicas de laboratorio2.
Estructuras químicas simplificadas de los esteroles animales (colesterol) y de los esteroles vegetales (esteroles y estanoles) y sus ésteres.
Nota: Todos los esteroles vegetales tienen un núcleo ciclopentanoperhidrofenantreno en su estructura química básica, similar a la del colesterol. El asterisco (*) y los 2 asteriscos (**) de la figura indican la presencia de un grupo (o radical) químico que se añade a la estructura del esterol o del estanol (por ejemplo, una cadena hidrocarbonada en el caso de un asterisco o un ácido graso en el caso de los 2 asteriscos) para dar el esterol o el estanol específico o su éster: sitosterol, campesterol, estigmastanol, colesterol esterificado…
Además, los esteroles y los estanoles que se encuentran en la naturaleza son, en su mayoría, insaturados3, y se pueden saturar mediante esterificación por adición de ácidos grasos1 (fig. 1). La esterificación produce sustancias más solubles en grasas, lo que mejora su biodisponibilidad. Asimismo, la esterificación de los esteroles vegetales facilita su inclusión en alimentos que contengan grasa como son las margarinas, pero también en alimentos con un bajo contenido en grasa4.
Los estanoles son mucho menos abundantes en los vegetales que los esteroles; por ello, cuando se habla de «esteroles vegetales» o de «fitoesteroles» se suele hacer referencia a estos últimos, aunque el término «esteroles vegetales» también puede hacer referencia a los esteroles y a los estanoles como conjunto, sin distinción entre ambos. Para simplificar la nomenclatura, en este documento a todos ellos se les denominará con el nombre de esteroles vegetales, salvo que se especifique.
Los esteroles vegetales están presentes de manera natural en los aceites vegetales (girasol, maíz, oliva) y, en menores cantidades, también en verduras, hortalizas, frutas, cereales y legumbres. Se han descrito más de 200 tipos diferentes de esteroles vegetales, siendo el más abundante el sitosterol (o beta-sitosterol), seguido por el campesterol y el estigmasterol5 (fig. 2). Los estanoles de estos son el sitostanol, el campestanol y el estigmastanol, respectivamente (fig. 2).
La cantidad de esteroles consumidos con la dieta varía entre las poblaciones estudiadas, pudiendo ser, en la sociedad occidental, de 167 a 437mg diarios2, aunque en las dietas vegetarianas puede alcanzar los 600mg al día. La cantidad de estanoles que se ingieren es inferior, de 20 a 50mg diarios6,7.
Presentación de los esteroles vegetales para el consumo humano: alimentos funcionalesEl consumo de esteroles vegetales se ha relacionado con la disminución de la colesterolemia, en especial el colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (cLDL), cuya reducción es el objetivo terapéutico para prevenir o tratar las enfermedades cardiovasculares, la causa más importante de enfermedad y muerte del mundo. Sin embargo, la ingesta de esteroles y estanoles vegetales con la dieta habitual es insuficiente para que tenga efectos significativos en la colesterolemia8. Esta observación constituyó el punto de partida del desarrollo de alimentos funcionales orientados a la hipocolesterolemia y, por lo tanto, a la prevención de la enfermedad cardiovascular. Los esteroles y estanoles vegetales, en forma de ésteres, han sido incorporados en diferentes productos alimentarios como margarinas, o en alimentos con un bajo contenido en grasa, como algunos productos lácteos4.
Los alimentos funcionales o bajo otras denominaciones parecidas (foods for specific health use o specific health promoting foods) corresponden al hecho de que algunos alimentos pueden afectar de forma precisa una o varias funciones del organismo cuando se consumen en una cantidad conocida durante un tiempo definido y, por ello, tener una acción beneficiosa que va más allá de los efectos tradicionalmente considerados en nutrición, contribuyendo así a mantener o a mejorar el estado de salud y bienestar o a reducir el riesgo de desarrollar determinadas enfermedades9. Un producto alimentario puede ser funcional para la práctica totalidad de la población o solo para una mayoría de individuos de un subgrupo, por ejemplo los afectos de hipercolesterolemia, o a otro subgrupo de acuerdo a las indicaciones del uso del alimento. Los alimentos funcionales enriquecidos con esteroles y estanoles vegetales han adquirido gran interés en los últimos años debido a que estos productos disminuyen significativamente las concentraciones plasmáticas de colesterol10-13 sin presentar efectos adversos14-16 y convertirse así en una alternativa no farmacológica para el tratamiento de la hipercolesterolemia a la que el consumidor puede acceder libremente17. En este contexto, una de las tareas fundamentales de los médicos y de los profesionales de la salud es generar unos criterios con base científica para poder aconsejar a los potenciales consumidores de esteroles vegetales.
Efecto hipocolesterolemiante de los esteroles vegetalesComo se ha comentado con anterioridad, los esteroles vegetales tienen una estructura similar a la del colesterol, pero se diferencian de él en que incluyen un grupo metilo o etilo en el carbono242. Esta similitud estructural de los esteroles con el colesterol permite entender su mecanismo de acción sobre varias dianas (fig. 3) para conseguir la reducción de las concentraciones plasmáticas de cLDL y así llegar al objetivo terapéutico del tratamiento de las enfermedades cardiovasculares. Los esteroles vegetales también disminuyen los triglicéridos plasmáticos en pacientes con concentraciones elevadas de ellos18,19. Además, los esteroles vegetales parecen capaces de influir positivamente en el funcionamiento del sistema inmune20.
Niveles de acción de los fitoesteroles en la absorción, reesterificación y flujo de colesterol15.
Primer nivel de acción: desplazan el colesterol desde la micela mixta, facilitando su excreción por las heces.
Segundo nivel de acción: inhiben la esterificación enzimática del colesterol en las células intestinales.
Tercer nivel de acción: facilitan el eflujo del colesterol al aumentar la síntesis de los transportadores.
Un punto clave en el efecto hipocolesterolemiante es el bloqueo que los esteroles y estanoles producen en la absorción intestinal de colesterol. En este bloqueo distinguimos 3 mecanismos de acción (fig. 3).
El primer mecanismo de acción de los esteroles vegetales es la reducción de la absorción intestinal de colesterol. Normalmente, entre un 35 y un 70% del colesterol, tanto del procedente de la dieta como del de origen biliar, se absorbe en el intestino delgado21. El colesterol de la dieta está en forma esterificada y, al llegar a luz intestinal, por la acción de las lipasas pancreáticas —en concreto la enzima carboxil éster lipasa pancreática— se escinden los ácidos grasos que esterifican el colesterol y se forma colesterol libre (colesterol no esterificado) en la luz intestinal.
El siguiente paso es la solubilización del colesterol libre mediante la incorporación de este colesterol en las micelas que se han formado por acción de las sales biliares y la lecitina de la bilis en la luz intestinal. Se sabe que el colesterol es casi completamente insoluble en medios acuosos como el presente en la luz intestinal, mientras que las sales biliares y la lecitina que contiene la bilis se combinan físicamente con este colesterol libre para formar una solución coloidal —la micela mixta— que permite la solubilización del colesterol libre en el medio acuoso intestinal22.
El colesterol libre de estas micelas mixtas se absorbe ahora por el enterocito a través de un transportador activo denominado Niemann-Pick C1-like protein 1 (NPC1L1), presente en la membrana plasmática del ribete en cepillo19. Una vez en el enterocito, el colesterol libre se reesterifica de nuevo por acción de la enzima acil-coenzimaA colesterol aciltransferasa (ACAT-2) para formar colesterol esterificado y ser incorporado en los quilomicrones que se están formando en el mismo enterocito19,22. Los quilomicrones ya formados se verterán a la linfa y llegarán después a la circulación general.
Los esteroles vegetales, al ser más hidrofóbicos que el colesterol, pueden desplazar al colesterol de las micelas de absorción que se forman en la luz intestinal, y de esta manera se produce una disminución, de tipo competitivo, de la incorporación del colesterol en las micelas, y, en consecuencia, se reduce su absorción intestinal19 (fig. 3, primer nivel de acción). Cuantos más esteroles vegetales formen parte de las micelas, menos colesterol se encontrará en las mismas, y así una menor proporción del mismo llegará a nivel plasmático y mayor será el porcentaje que se elimine por vía fecal.
Un segundo mecanismo por el que los esteroles vegetales bloquean la absorción de colesterol intestinal se centra en la enzima ACAT-219. La exposición de la ACAT-2 a los esteroles vegetales disminuye la acción enzimática de esterificación del colesterol libre (fig. 3, segundo nivel de acción) y, por lo tanto, una menor cantidad de colesterol se incorporará a los quilomicrones en formación23.
El tercer mecanismo de los esteroles vegetales es conseguir una mayor eliminación del colesterol libre que llega al enterocito, de nuevo hacia la luz intestinal. Esto lo hace el enterocito a través de una serie de transportadores de esterol, los llamados transportadores ATP-binding cassette (ABC), tales como ABCA1, ABCG5 y ABCG815,24. Las micelas mixtas presentes en la luz intestinal enriquecidas con esterol o con estanol son potentes inductores de la expresión del transportador ABCA1 en células caco-2, un modelo de laboratorio para el estudio de aspectos del metabolismo intestinal humano. El aumento de la expresión de los transportadores ABCA1 produce el eflujo o salida del colesterol desde el enterocito hacia la luz intestinal15 (fig. 3, tercer nivel de acción). Así, los esteroles vegetales aumentan la excreción de colesterol hacia la luz intestinal y, en consecuencia, el aumento de eliminación por heces.
En resumen, la suma de estos 3 mecanismos de acción de los esteroles y estanoles vegetales haría que la absorción neta de colesterol esté muy reducida en el enterocito. A dosis máximas de esteroles vegetales, la absorción de colesterol presente en la luz intestinal disminuye un 30-50%. A partir de no absorberse colesterol, su lugar lo podrían ocupar los esteroles, y entonces las concentraciones de esteroles y estanoles vegetales en sangre estarían elevadas. Sin embargo, contrariamente a esto, la absorción de los esteroles vegetales es muy baja —de un 5% o menor—, y aún es más baja para los estanoles25,26. Además, como ya se comentó, los esteroles vegetales son sustratos poco eficaces para la actividad de la ACAT-2 intracelular y, en consecuencia, son escasamente esterificados cuando estos esteroles llegan al enterocito27, por lo que no se incorporarían a los quilomicrones nacientes.
Por último, los esteroles vegetales absorbidos son rápidamente excretados en la bilis25. Todo ello explica que la concentración de esteroles vegetales en plasma sea baja en condiciones de normalidad (inferior a 1mg/dl)28.
Asimismo, diversos estudios no han encontrado relación entre la ingesta de esteroles y la aparición de enfermedad cardiovascular29,30, si exceptuamos los pacientes con fitosterolemia.
En la fitosterolemia, antes denominada sitosterolemia, los pacientes presentan una mutación de los genes que codifican los transportadores de ABCG5/ABCG8, lo que determina una pérdida de su función y provoca una elevación de las concentraciones plasmáticas de esteroles y estanoles en sangre procedentes de los vegetales y aceites ingeridos en la alimentación31. Las concentraciones de esteroles y estanoles en estos individuos pueden aumentar hasta 50 veces después del consumo de esteroles en comparación con individuos normales, y desarrollan arterosclerosis prematura y, en consecuencia, enfermedad cardiovascular31-34.
Magnitud del efecto reductor de la colesterolemia producido por los esteroles vegetalesLos primeros datos sobre el efecto hipocolesterolemiante de los esteroles y estanoles vegetales en humanos fueron aportados por Pollak en 1953, al describir que el sitosterol reducía las concentraciones del colesterol plasmático en humanos por inhibición en la absorción del colesterol en el intestino35. Tras estas observaciones se han publicado numerosos estudios clínicos confirmando la eficacia del consumo de esteroles vegetales en la reducción de la hipercolesterolemia. Ancel Keys36 y Ann M. Lees37 hicieron una revisión del tema en 1974 y en 1977, respectivamente.
Desde entonces nuevos estudios con alimentos enriquecidos con esteroles y estanoles vegetales fueron avalando su seguridad, lo que permitió su aparición en el mercado, en Finlandia, en 1995. En el año 1999 se comercializaron en Estados Unidos, y entre los años 1999 y 2000 en la mayoría de países europeos, incluida España.
Se han realizado después numerosos estudios clínicos de intervención que siguieron avalando la eficacia y la seguridad de los esteroles vegetales en la reducción del colesterol. En una revisión publicada en 2003 se analizaron 41 estudios; el metaanálisis de estos estudios mostró que la ingesta de 2g diarios de esteroles o de estanoles reduce las concentraciones de cLDL, en promedio, un 9,7 y un 10,1%, respectivamente14. En 2009, un metaanálisis que incluyó 84 estudios encontró un descenso promedio del 8,8% cuando el consumo de esteroles o estanoles era de 2,1g al día38. Un metaanálisis de 114 estudios publicado el año 2011 concluyó que el consumo de 2g de esteroles o estanoles al día reduce las concentraciones plasmáticas de cLDL de forma similar: un 8,2 y un 9,3%, respectivamente13.
Existe, además, una relación directa y continua entre la dosis de esteroles consumida y el descenso del cLDL conseguido14,18,38. En un reciente metaanálisis del año 2014 se revisaron 124 estudios y se evidenció una relación gradual y directa entre la dosis de esteroles y estanoles ingeridos y la reducción del cLDL39. El consumo de 2,1 y de 3,3g al día conseguía un descenso en las concentraciones de cLDL del 8,4 y del 12,4%, respectivamente39. Al analizar por separado los efectos de los esteroles y de los estanoles se observaron reducciones similares del cLDL39. Sin embargo, en otro metaanálisis del año 2011, que incluyó 114 estudios, los estanoles vegetales conseguían reducciones significativamente superiores del cLDL con respecto a los esteroles, aunque esta significación aparece al considerar los valores extremos del descenso de cLDL producidos por esteroles y estanoles13. Asimismo, la alegación de salud de la Comisión Europea de 2014 referente a las propiedades saludables de los esteroles y estanoles en la reducción del c-LDL manifiesta idéntica eficacia40.
En el trabajo de O’Neill, que analiza 14 trabajos aleatorizados y controlados, los ésteres de esteroles y los ésteres de estanoles eran igualmente eficaces en la reducción del cLDL en los estudios a corto plazo, en los primeros 2 meses de tratamiento, pero los ésteres de esteroles vegetales parecen perder parte de su eficacia en los estudios a más largo plazo (más de 2 meses)41. Demonty et al.38 no encontraron que la esterificación influenciase la eficacia de los esteroles y estanoles vegetales en la reducción del cLDL; los estudios incluidos no sobrepasaron los 6 meses de tratamiento con esteroles y la mayoría no tenían una duración superior a los 1-2 meses.
El período de consumo de esteroles vegetales necesario para observar el efecto hipocolesterolemiante, de acuerdo con el reglamento de la Unión Europea n.° 686/2014 de la comisión de 20 de junio de 2014, es «de una duración mínima de 2 a 3 semanas para obtener el efecto reductor de cLDL en sangre»40.
En resumen, el consumo de 2g diarios de esteroles o estanoles vegetales produce una inhibición de la absorción intestinal de colesterol y reduce las concentraciones séricas o plasmáticas de cLDL entre un 8 y un 10%15,39.
La forma de administración de los esteroles vegetales ejerce influencia sobre la eficacia en la reducción de las concentraciones plasmáticas de cLDL. Así, no se observan diferencias en el porcentaje de reducción del cLDL plasmático conseguido por los esteroles y estanoles o sus ésteres si se administran una vez al día o más veces38,42; sin embargo, sí deben ser ingeridos con una de las comidas principales, ya que de esta manera se observa una mayor reducción de la colesterolemia43. La reducción del cLDL plasmático por los esteroles también se consigue si estos se administran con alimentos con bajo contenido en grasas44.
En relación con los efectos hipotrigliceridemiantes de los esteroles45,46, en el metaanálisis de Naumann et al.47, que incluye 5 estudios, la ingesta de 2g al día de estanoles disminuyó las concentraciones plasmáticas de triglicéridos en función de sus valores basales: reducción del 1,0% si los triglicéridos basales estaban alrededor de 90mg/dl; del 3,8% para una cifra de triglicéridos basales de 180mg/dl, y del 4,7% si la cifra era de 260mg/dl. En un metaanálisis de 12 estudios se observó que el consumo de 2g al día de esteroles vegetales reduce significativamente las concentraciones de triglicéridos en un 6-9%18.
En referencia a los efectos de los esteroles sobre las concentraciones de colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (cHDL), Gylling y Miettinen48 demostraron un incremento significativo del cHDL en varones con diabetes tipo2 que los consumían.
Se han estudiado otros posibles efectos de los esteroles vegetales en el metabolismo lipídico. Así, hay algunos estudios que apuntan que los esteroles vegetales reducen el número de las aterogénicas partículas LDL pequeñas y densas49,50.
Papel de los esteroles vegetales en la disminución del riesgo cardiovascular. Recomendaciones de las sociedades científicasLas concentraciones séricas elevadas de cLDL son un conocido factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular y la reducción de las concentraciones de cLDL es el objetivo terapéutico para la prevención de dicha enfermedad51-54, por lo que el descenso de cLDL que produce la ingesta de esteroles vegetales podría asociarse a una disminución en el riesgo de desarrollar dicha enfermedad15,16,55.
Sin embargo, en el momento actual no disponemos de ningún estudio prospectivo, aleatorizado, controlado y doble ciego —es decir, con las características de máxima calidad metodológica— que demuestre que la suplementación con esteroles y estanoles vegetales en la alimentación reduzca realmente el riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular15,16,19. No obstante, este hecho no nos debe impedir tener a los esteroles vegetales como medida terapéutica para reducir el colesterol de los pacientes, ya sea como estrategia única o conjunta con medidas farmacológicas15,16,55.
En relación con las declaraciones de salud realizadas por distintas entidades, se dispone de la siguiente información:
En el año 2000, la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense autorizó una alegación de salud (o health claim) en los términos siguientes: «De acuerdo con la totalidad de la evidencia disponible públicamente, la FDA ha concluido que los ésteres de esteroles/estanoles pueden reducir el riesgo de la enfermedad cardíaca coronaria»56.
En el mismo sentido, en 2009, la Unión Europea autorizó la alegación de salud sobre la posible reducción del riesgo de desarrollar enfermedad coronaria por parte de los esteroles vegetales: «Se ha demostrado que los fitoesteroles disminuyen/reducen de manera significativa la colesterolemia. Se ha demostrado que el descenso de la colesterolemia reduce el riesgo de cardiopatía (coronaria)»57.
En 2001, el comité de expertos del National Cholesterol Education Program (NCEP), un programa de prevención de la enfermedad cardiovascular sustentado por los National Institutes of Health estadounidenses, incluyó a los alimentos funcionales enriquecidos con esteroles vegetales por su efecto reductor del cLDL como parte de las estrategias de prevención cardiovascular58.
La American Heart Association consideró los esteroles vegetales como una opción terapéutica para los individuos con elevadas concentraciones de colesterol en sus recomendaciones sobre el estilo de vida en 200659, aunque no los menciona en las directrices más recientes60.
En 2011, la guía de la European Atherosclerosis Society (EAS) para el tratamiento de las dislipidemias apunta a los alimentos enriquecidos con esteroles y estanoles vegetales como una de las intervenciones dietéticas más efectivas para reducir las concentraciones plasmáticas de colesterol total y de cLDL, otorgándole un nivel de evidencia A55. En la tabla 1 se muestran los cambios específicos en el estilo de vida para reducir las concentraciones de cLDL, que incluyen los alimentos enriquecidos con esteroles vegetales, de acuerdo con la guía de la EAS55. En 2014, el EAS Consensus Panel refuerza y define la indicación de los esteroles vegetales en el manejo de la dislipidemia y la prevención de las enfermedades cardiovasculares15, y lo mismo hace la adaptación española16.
Impacto de los cambios específicos sobre el estilo de vida para reducir las concentraciones de colesterol y cLDL55
| Magnitud del efecto | Nivel de evidencia | |
|---|---|---|
| Reducción de la ingesta de grasas saturadas | +++ | A |
| Reducción de la ingesta de grasas trans | +++ | A |
| Aumento de la ingesta de fibra | ++ | A |
| Reducción de la ingesta de colesterol dietético | ++ | B |
| Utilización de alimentos funcionales enriquecidos con esteroles vegetales | +++ | A |
| Reducción del exceso de peso corporal | + | B |
| Uso de productos con proteína de soja | + | B |
| Aumento de la actividad física habitual | + | A |
| Uso de suplementos de arroz con levadura roja | + | B |
| Uso de suplementos de policosanol | − | B |
Desde el pionero estudio de Pollak35, publicado en 1953, han aparecido en la literatura médica numerosos estudios clínicos que apoyan la seguridad del consumo de esteroles y estanoles tanto en sus formas libres como esterificadas15,30,61,62. En la literatura médica se ha descrito la aparición de deficiencia de vitaminas liposolubles en los individuos que consumen esteroles vegetales y una posible relación de la mayor concentración de esteroles en plasma con la aparición de la enfermedad cardiovascular16.
Los beneficios y riesgos del consumo de esteroles y estanoles vegetales se describen cuando utilizamos dosis de 2 a 3g al día, que superan en unas 2 a 5 veces los 400 a 600mg diarios aportados por alimentos de una dieta habitual. Cuando los esteroles y estanoles vegetales se han utilizado en altas dosis (9g/día) o durante tiempo prolongado (un año o más) se ha observado que estas sustancias interfieren con la absorción de las vitaminas solubles en grasa (vitaminas liposolubles), principalmente con los carotenos (pro-vitaminaA), causando una reducción de las concentraciones plasmáticas de estos, en promedio, de hasta un 10-20%63-65.
El descenso en plasma de otras vitaminas liposolubles como la vitaminaD, la vitaminaE y la vitaminaK no se observa en la mayoría de los estudios y su significado clínico es probablemente escaso14,61-63,66,67. El principal interés clínico de la vitaminaK estaría en los pacientes que son tratados con anticoagulantes como warfarina o acenocumarol. Sin embargo, no se ha demostrado ningún efecto de los esteroles vegetales en los parámetros de coagulación68 ni alteraciones en la pauta de anticoagulación de estos pacientes69.
Otros estudios han mostrado que los efectos de los esteroles vegetales sobre la reducción de las concentraciones de carotenoides son leves o prácticamente indetectables si se mantiene una dieta equilibrada62,70-72. Por ello, se recomienda que los individuos que consumen alimentos funcionales enriquecidos en esteroles y estanoles vegetales lo hagan en el contexto de una ingesta diaria de 5 raciones de frutas y verduras15,16,55,58.
Los estudios realizados hasta la fecha no han mostrado ningún efecto clínico desfavorable de los esteroles vegetales en los trastornos oncológicos e incluso podrían tener un efecto protector en la aparición de ciertos cánceres73,74.
En relación con los episodios cardiovasculares, los estudios muestran tanto una asociación negativa, que significa que a mayores concentraciones de esteroles en plasma se observa una menor mortalidad total cardiovascular75, como positiva, que indica que concentraciones elevadas de esteroles plasmáticos se asocian con un incremento de episodios coronarios76, o neutra, es decir, que no se encuentra asociación entre el consumo de esteroles vegetales con la aparición de enfermedad cardiovascular77.
Para aminorar las preocupaciones, en 2004 la Comisión Europea adoptó medidas específicas para regular el etiquetado de los alimentos con esteroles y estanoles añadidos, declarando que debía especificarse que «estos alimentos deben ser parte de una dieta equilibrada, que incluya un consumo regular de frutas y verduras para ayudar a mantener la concentración plasmática de carotenoides»78. No obstante, algunos productos comercializados con esteroles y estanoles como la margarina enriquecida en esteroles vegetales también pueden contener suplementos de carotenos, que minimizarían o anularían el efecto reductor de carotenos en plasma.
La seguridad de estos compuestos ha sido reconocida por varios organismos oficiales. Así, el Comité científico de la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (European Food Safety Authority [EFSA]) concluye en un documento de 2008 que «la ingesta de esteroles vegetales añadidos en la alimentación no superior a 3g diarios es segura»79. Aunque también indica que: «y, principalmente debido a su efecto sobre las concentraciones plasmáticas de carotenos, se recomienda evitar que la ingesta de esteroles vegetales sea de más de 3g por día»79.
La FDA, en 2005, también avaló la seguridad de los esteroles vegetales para añadir como suplementos en los alimentos80. Asimismo, la FDA ha considerado el estatus de «generally recognized as safe» (GRAS) a varias formas de presentación de los esteroles80. En 2014 la Comisión Europea declaró las propiedades saludables relativas al efecto de los fitoesteroles y fitoestanoles en la reducción del cLDL en sangre40.
La seguridad del consumo de esteroles vegetales no está demostrada en situaciones en que los requerimientos de carotenos son ya de por sí más elevados como el embarazo, la lactancia y la infancia81. En estos grupos de población los esteroles vegetales podrían reducir aún más las concentraciones plasmáticas de carotenos82-85, aunque podrían ser seguros si incluimos abundantes frutas y verduras en la alimentación15,16. Las recomendaciones que hacen las guías europeas y españolas serían las de evitar los alimentos enriquecidos en esteroles vegetales en niños menores de 6años de edad (que incluiría a los niños con lactancia materna), aunque no se pronuncian sobre su consumo en el caso de mujeres embarazadas15,16,81.
Indicaciones de los esteroles vegetales: grupos de población donde se ha demostrado su utilidad. Administración con otros hipocolesterolemiantes. Precauciones y contraindicaciones. Recomendaciones de las sociedades científicasLos distintos grupos de población en que se ha demostrado el efecto hipocolesterolemiante de los esteroles y estanoles vegetales son muy diversos y el descenso entre un 8 y un 10% del cLDL se produce en igual medida en las distintas poblaciones tratadas con estos productos: tanto en niños86 como en adultos84, en individuos sanos11,87 o con enfermedad coronaria previa87-89, en individuos con diabetes mellitus tipo190 o con diabetes mellitus tipo246, en individuos con hipercolesterolemia leve y moderada10,11 o con formas severas de hipercolesterolemia83,84, así como en trasplantados renales91 o en las mujeres posmenopáusicas87,88,92.
Merece destacarse la utilidad de los esteroles vegetales en niños menores de 12años con hipercolesterolemia familiar heterocigota, pues se trata de una terapia inocua y bien tolerada y que muestra resultados de efectividad similares a los de los adultos en la reducción de las concentraciones de colesterol12,84,93,94. Sin embargo, como se comentó en un capítulo anterior, por el momento el uso de estos productos no se recomienda en niños menores de 6años15,16.
Los esteroles vegetales también serían eficaces en pacientes trasplantados renales, que con gran frecuencia desarrollan hipercolesterolemia secundaria al tratamiento inmunosupresor con ciclosporina91. Sin embargo, realmente hay muy pocos estudios que hayan explorado el tratamiento con esteroles vegetales en este grupo de pacientes, a diferencia de los muchos estudios que valoran el tratamiento con estatinas95.
El efecto reductor del cLDL conseguido con la administración de esteroles vegetales es aditivo al conseguido con los cambios en el patrón de alimentación14,49,96.
Con independencia de que todos los individuos que han tenido enfermedad cardiovascular deban ser tratados con estatinas97 para alcanzar el objetivo terapéutico de cLDL igual o inferior a 70mg/dl o, como se ha propuesto recientemente en el estudio IMPROVE-IT, se reduzca el cLDL a 53,7mg/dl (1,4 mmol/l)98, se podría plantear la inclusión de esteroles vegetales como parte del tratamiento de estos pacientes87,88,92, fundamentada en que el efecto hipocolesterolemiante de los esteroles vegetales es aditivo al conseguido con estatinas14,99 y con ezetimiba100,101.
En los individuos que están recibiendo estatinas y no alcanzan las concentraciones plasmáticas adecuadas de cLDL, si se añaden esteroles vegetales se consigue un efecto reductor adicional del cLDL de un 10-15% (unos −13mg/dl)99, que es superior al 6% de disminución del cLDL que se observa duplicando la dosis de la estatina14,99.
En individuos hipercolesterolémicos que están tomando ezetimiba en monoterapia, cuando se añaden esteroles vegetales se observa una reducción de un 7% adicional de las concentraciones plasmáticas de cLDL101. Estos efectos se explicarían por los mecanismos de acción complementarios entre los esteroles vegetales, que sustituyen al colesterol en las micelas intestinales y bloquean otros pasos del proceso de absorción en el enterocito (comentados antes en este documento), y la acción de la ezetimiba, que se basa en el bloqueo del transportador NPC1L1101.
Una contraindicación del consumo de alimentos funcionales suplementados con esteroles o estanoles vegetales son los individuos con fitosterolemia15,16,81, una enfermedad genética muy poco frecuente (menos de un individuo afecto por millón de individuos)31,34. En la fitosterolemia la concentración de esteroles (no colesterol) en el plasma es elevada con la alimentación habitual, y este acúmulo de esteroles podría estar relacionado con la aterosclerosis grave y prematura que presentan estos individuos31-34.
Un mal uso de estos alimentos funcionales lo encontramos cuando los esteroles vegetales son utilizados como un sustituto de los fármacos hipolipemiantes para reducir el cLDL y el paciente realmente precisa medicación para ello o ya la está tomando y se suspende. En este sentido, los esteroles y estanoles vegetales no son un sustituto y se continuará tomando cualquier medicación hipolipemiante junto con los cambios nutricionales, según lo prescrito por el médico del paciente. Es decir, los fármacos hipolipemiantes prescritos por un médico nunca deben ser sustituidos por alimentos enriquecidos con esteroles vegetales61.
Las guías de la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA) y de la EAS sobre los esteroles vegetales consideran el consumo de estas sustancias en los siguientes casos15,16,55,58:
- 1.
En los individuos con concentraciones altas de colesterol y riesgo cardiovascular global intermedio o bajo pero que no precisen tratamiento farmacológico (en estos individuos se recomienda también la modificación de la alimentación y la adopción de un estilo de vida saludable; tabla 1). En los individuos con bajo riesgo cardiovascular se impulsará que se mantengan en esta categoría de bajo riesgo. Aunque el consejo sobre la mejora del estilo de vida se debe aplicar a todos los individuos, la intensidad de la implementación debería aumentar con el aumento de riesgo55.
- 2.
En los pacientes que reciben tratamiento farmacológico con hipolipemiantes y que no alcanzan los objetivos terapéuticos de cLDL, la incorporación de esteroles aporta un efecto aditivo hipocolesterolemiante. En los pacientes que presentan intolerancia a estatinas, los esteroles ejercerán un efecto hipocolesterolemiante.
- 3.
En adultos y niños de 6 o más años afectos de hipercolesterolemia familiar.
Así, el abanico de candidatos al tratamiento con esteroles vegetales es muy amplio, como se indica en el reciente documento de la SEA16: «La adición de esteroles vegetales como medida de intervención sobre el estilo de vida es útil en todos los escenarios de riesgo cardiovascular como estrategia única o conjunta para disminuir las concentraciones de c-LDL».
Las dosis de esteroles y estanoles vegetales recomendadas por la SEA, la EAS y el NCEP oscilan entre 2-3g/día15,16,55,58,97, junto con una modificación del estilo de vida que incluya un consumo regular de frutas y verduras15,16,55,58.
ConclusionesLos esteroles desarrollan su acción en la luz intestinal, donde dificultan la absorción del colesterol, y en el enterocito, impidiendo su esterificación y facilitando su vuelta a la luz intestinal. Con ello aumentan la eliminación del colesterol a través de las heces. El consumo diario de alimentos enriquecidos con esteroles vegetales es una alternativa no farmacológica en la práctica clínica para disminuir la colesterolemia. Su ingesta en cantidades de 2 a 3g/día consigue una reducción de un 8-12% en la concentración plasmática de cLDL, adicional a la conseguida tanto mediante una dieta saludable como con el tratamiento con estatinas y otros hipolipemiantes.
La utilización de alimentos enriquecidos con esteroles vegetales puede ser considerada como un complemento de los cambios del estilo de vida en los individuos con concentraciones altas de colesterol plasmático y con riesgo cardiovascular global bajo que no precisen tratamiento farmacológico, y en individuos con riesgo cardiovascular alto que reciban estatinas y que con ellas no alcancen los objetivos terapéuticos de cLDL o que presenten intolerancia a las mismas.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
AutoríaLos tres autores de esta revisión han contribuido en proporción similar en los siguientes puntos: 1)aportaciones a la idea y al desarrollo de los temas a tratar; 2)redacción del borrador del artículo y revisión crítica de su contenido, y 3)aprobación final de la versión a publicar.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen ningún interés con empresas relacionadas con la comercialización de alimentos enriquecidos con esteroles vegetales. Los autores han sido invitados por Unilever para escribir un monográfico sobre esteroles vegetales y una sesión sobre esteroles vegetales; los autores no han recibido ningún tipo de contraprestación (incluida la económica) por dicha colaboración.