Repercusiones clínicas de la utilización de la fórmula de Friedewald para el cálculo del colesterol LDL usando los puntos de corte establecidos por el NCEP

Fundamento. El colesterol unido a las lipoproteínas de baja densidad (cLDL) es el principalobjetivo terapéutico en el tratamiento de las dislipemias, y el National Cholesterol Education Program (NCEP) establece unos intervalos de riesgo cardiovascular en función de sus concentraciones, que son utilizados para decidir el tratamiento de los pacientes. El método recomendado (cLDL_cdc) para la determinación del cLDL combina la ultracentrifugación con la precipitación selectiva de apoproteínas. Dada su laboriosidad y la necesidad de una ultracentrífuga, el NCEP admite la utilización de la fórmula de Friedewald, siempre que los triglicéridos sean inferiores a 4,52 mmol/l (400 mg/dl). El objetivo de este estudio es revaluar la utilidad y las limitaciones de la medición del cLDL utilizando la fórmula de Friedewald (cLDL_f) y la clasificación de los resultados, en función de las concentraciones de triglicéridos séricos. Métodos. Se han determinado el cLDL_f y cLDL_cdc en 546 especímenes de suero no quilomicronémicos recibidos consecutivamente. Se evaluaron la exactitud de cLDL_f (error < 10%) y la correcta clasificación de los pacientes en los intervalos de riesgo definidos por el NCEP en función de las concentraciones de triglicéridos. Resultados. El 85,9% de los especímenes con valores de triglicéridos inferiores a 3,39 mmol/l (300 mg/dl) presentaban un cLDL_f con un error < 10% respecto al método recomendado, porcentaje que disminuía a un 47,8% en presencia de triglicéridos superiores (un 68% en el intervalo 3,39-4,52 mmol/l). La clasificación de los pacientes según los intervalos de reisgo del NCEP fue incorrecta en el 20,8 y el 40% de los casos, en presencia de triglicéridos inferiores o superiores a 3,39 mmol/l, respectivamente (el 32% en el intervalo 3,39-4,52 mmol/l). Conclusiones. Cuando los triglicéridos son superiores a 3,39 mmol/l (300 mg/dl), la fórmula de Friedewald conlleva un alto porcentaje de error. Por tanto, en ausencia de métodos directos de medición de cLDL estandarizados, debe utilizarse el método recomendado (cLDL_cdc) a partir de esta concentración.

Backround and aim. LDL cholesterol (LDLc) is the main therapeutic target in the management of dyslipidaemia, and the "National Cholesterol Education Program" (NCEP) has established cardiovascular risk categories according to LDLc concentrations, which are used to decide patient treatment. The recommended method for the determination of LDLc (cLDL_cdc) combines ultracentrifugation and selective protein precipitation. Because it is cumbersome and needs an ultracentrifuge, the NCEP accepts the use of Friedewald's equation when triglyceride concentrations are < 4.52 mmol/l (400 mg/dl). The aim of this study is to reassess the usefulness and limitations of estimating LDLc by Friedewald's equation (cLDL_f) and classifying the results according to serum triglyceride concentrations. Methods. cLDL_f and cLDL_cdc have been determined in 546 consecutive non-chylomicronemic serum samples. cLDL_f accuracy (error < 10%) and its consequences for the correct classification of patients into NCEP risk intervals was assessed according to triglyceride concentrations. Results. A total of 85.9% of the samples with triglyceride concentrations < 3.39 mmol/l (300 mg/dl) showed an error < 10% when compared with the recommended method. This percentage decreased to 47.8% when triglyceride rose above that cut-off point (68% in the triglyceride range 3.39-4.52 mmol/l). Classification into NCEP risk intervals was incorrect in 20.8 and 40% of cases when triglycerides were below or above 3.39 mmol/l, respectively (32% in the interval between 3.39 and 4.52 mmol/l). Conclusions. When triglycerides lie above 3.39 mmol/l (300 mg/dl), Friedewald's equation is highly inaccurate. Thus, until standardised direct LDLc methods are available, the recommended method of LDL_cdc should be used when triglycerides exceed this concentration.

Introducción

Según las recomendaciones del National Cholesterol Education Program (NCEP), las concentraciones de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) son el principal objetivo terapéutico en el manejo de la dislipemias¹. Por tanto, es esencial conocer las limitaciones que tienen los métodos para la determinación del cLDL y, especialmente, su influencia en la toma de decisiones clínicas. El método recomendado por los Centers for Disease Control (CDC) para la determinación de cLDL² y aceptado por el NCEP¹ combina la ultracentrifugación para la separación de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), con la precipitación con heparina de manganeso del infranadante, utilizando el método de Abell-Kendall³ para la determinación del colesterol en el suero, en el suero sin VLDL y en el sobrenadante del suero sin VLDL, tras precipitación del resto de lipoproteínas que contienen apolipoproteína B (apoB). En la práctica, la utilización del método de Abell y Kendall³ para la determinación del colesterol en laboratorios clínicos es impracticable y ha sido sustituida por métodos enzimático-colorimétricos estandarizados y automatizables. También se considera opcional la elección del agente químico utilizado para la precipitación de las lipoproteínas que contienen apoB⁴. A pesar de estas modificaciones, el método recomendado por el CDC es laborioso, no automatizable y requiere disponer de una ultracentrífuga. Por ello, en ausencia de un método de medida directa de cLDL, plenamente reconocido y estandarizado, que pueda suplir al método recomendado por el CDC y aceptado por el NCEP, se utilizan fórmulas que estiman el cLDL a partir de parámetros que sí pueden determinarse directamente en suero ­colesterol total, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL), triglicéridos­ o que se calculan a partir de éstos ­colesterol unido a VLDL (cVLDL)­. La fórmula más utilizada para el cálculo de cLDL es la de Friedewald⁵ (utilizando mmol/l: cLDL = colesterol total ­ [cHDL + triglicéridos/2,17]), que asume que el cVLDL es igual a la concentración de triglicéridos dividida por 2,17. No obstante, su uso no está exento de inconvenientes: la existencia de hipertrigliceridemia debida a la presencia de quilomicrones o la alteración de la composición lipídica de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) interfiere con el resultado⁵. Las recomendaciones del NCEP para la determinación de la concentración de cLDL incluyen no utilizar esta fórmula cuando los valores de triglicéridos son superiores a 4,52 mmol/l (400 mg/dl)². Aun así, hay datos para pensar que, incluso a concentraciones más bajas de triglicéridos, el porcentaje de error no es desdeñable, situándose entre el 12 y el 14%^6,7. Ante la ausencia de alternativas realistas, las citadas insuficiencias del método de Friedewald son consideradas como asumibles siempre que los triglicéridos sean inferiores a 4,52 mmol/l^6,7. La aparición de métodos directos para la medición de cLDL puede y debe desplazar a la fórmula de Friedewald, una vez que se comparen exhaustivamente los resultados obtenidos con el método recomendado por el CDC y que se demuestre su bondad respecto a este último método. Como punto de partida a este tipo de estudios, en este trabajo hemos pretedido reevaluar la repercusión clíica del uso de la fórmula de Friedewald para el cálculo de cLDL, en lugar del método recomendado por el CDC, utilizando los puntos de corte descritos por el NCEP para la toma de decisiones de intervención terapéutica y para la clasificación de los pacientes, en función de su concentración sérica de triglicéridos. Para ello, se han comparado los valores de cLDL obtenidos con una variante del método de referencia (cLDL_cdc), que utiliza precipitación con ácido fosfotúngstico-MgCl₂ y un método enzimático-colorimétrico estandarizado para la determinación de colesterol, y los obtenidos por la fórmula de Friedewald (cLDL_f). Esta comparación se ha analizado con distintos intervalos de concentración de triglicéridos.

Material y métodos

Se evaluaron 546 especímenes de suero recibidos en el laboratorio de forma consecutiva, tras excluir aquellos que contenían quilomicrones. Los especímenes de sangre fueron obtenidos en tubos Vacutainer (Becton Dickinson) que contenían EDTA (1,5 g/dl de concentración final) tras un ayuno nocturno de al menos 12 h. Tras 30 min a temperatura ambiente, se separó el suero por centrifugación (3.000 rpm a 4 °C) y se le añadió una solución conservante compuesta por Na₂-EDTA, sulfato de gentamicina, cloramfenicol y azida sódica hasta alcanzar concentraciones de 1,0; 0,15; 1,2 y 10 mmol/l, respectivamente (pH, 7,2)⁸. Posteriormente, los especímenes de suero se guardaron a 4 °C y los procedimientos analíticos se realizaorn antes de que transcurrieran 72 h.

La concentración sérica de triglicéridos y la de colesterol, o de una o más fracciones lipoproteicas, fueron determinadas por métodos enzimático-colorimétricos disponibles comercialmente (Roche Diagnostics). Para el método recomendado por el CDC^2,4, el cHDL se determinó tras precipitación con ácido fosfotúngstico-MgCl₂ (Roche Diagnostics) del suero sin VLDL, que previamente había sido separada por ultracentrifugación^2,4. El cVLDL fue determinado en dicha fracción (densidad < 1,006 g/ml). La concentración de cLDL se halló restando el colesterol medido en el suero sin VLDL (y que, por tanto, contiene el cLDL + cHDL) menos el cHDL^2,4.

Por otra parte, el cLDL se calculó por la fórmula de Friedewald⁵: cLDL_f = colesterol total ­ (cHDL + cVLDL). En este caso, el cHDL fue determinado, previa precipitación de las lipoproteínas que contienen apoB, utilizando ácido fosfotúngstico-MgCl₂ (Roche Diagnostics) y el cVLDL calculado como el cociente triglicéridos (mmol/l)/2,17⁵.

Los especímenes fueron clasificados en categorías según sus concentraciones de triglicéridos y cLDL, utilizando los puntos de corte recomendados por el NCEP¹ y, posteriormente, se compararon las concentraciones de cLDL obtenidas mediante la fórmula de Friedewald y mediante el método de referencia recomendado por el CDC. Para ello, se estudió la correlación entre los valores de cLDL obtenido por ambos métodos, y se obtuvieron las rectas de regresión correspondientes. Así mismo, se halló la frecuencia con que el cLDL_f evidenciaba un error inferior al 10% respecto al cLDL_cdc. Por último, se evaluaron los cambios de intervalos definidos por el NCEP causados por el uso del cLDL_f en lugar del cLDL_cdc en función de los diferentes rangos de concentración de triglicéridos.

Resultados

La mayor parte de los especímenes (81,3%) estudiados presentaban concentraciones de triglicéridos inferiores a 3,39 mmol/l, y de cLDL entre 3,35 y 4,90 mmol/l (tabla 1). La comparación de métodos analíticos incluye el estudio de las correlaciones y rectas de regresión (con sus respectivos intervalos de confianza) entre los métodos sometidos a estudio (fig. 1). Se obtuvo una mejor correlación entre las concentraciones de cLDL_cdc y cLDL_f en las concentraciones de triglicéridos comprendidas entre 2,26 y 3,38 mmol/l que a concentraciones de triglicéridos menores (< 2,26 mmol/l). A partir de concentraciones de triglicéridos de 3,39 mmol/l se observó una disminución progresiva de esta correlación (fig. 1).

El error de cLDL_f respecto del cLDL_cdc fue inferior al 10%, en el 85,9% de los especímenes de suero con valores de triglicéridos inferiores a 3,39 mmol/l (tabla 1). Cuando los triglicéridos superaban esta concentración los casos con un error inferior al 10% pasaron a ser sólo el 47,8% (el 68% en el intervalo de triglicéridos 3,39-4,52), disminuyendo a medida que aumentaba la concentración de triglicéridos.

La mayoría (82,5%) de los valores de cLDL_f con un error superior al 10% había sido subestimada (datos no presentados). Por intervalos de triglicéridos, de los resultados con un error superior al 10%, el porcentaje de valores subestimados fue del 78% en el grupo de triglicéridos inferior a 2,26 mmol/l, el 100% en el grupo de triglicéridos comprendidos entre 2,26 y 3,38 mmol/l, el 61% en el grupo de triglicéridos comprendidos entre 3,39 y 4,51 mmol/l, el 86% en el grupo de triglicéridos de 4,52 a 6,77 mmol/l y el 92% en el grupo de triglicéridos >= 6,78 mmol/l.

En la tabla 2 se muestran los datos porcentuales de clasificación correcta e incorrecta de cLDL_f en los intervalos de concentraciones de cLDL y triglicéridos utilizados por el NCEP. El porcentaje de cLDL_f mal clasificados es del 21% cuando la concentración de triglicéridos es inferior a 3,39 mmol/l, pero alcanza un 40% cuando las concentraciones de triglicéridos son superiores a este punto de corte (el 32% en el intervalo de triglicéridos 3,39-4,52 mmol/l).

Discusión

El método recomendado por el CDC para determinar la concentración de cLDL combina la ultracentrifugación y la precipitación². Su precisión y exactitud dependen: a) del proceso de ultracentrifugación empleado para la separación de VLDL; b) de la adecuada precipitación de las lipoproteínas que contienen apoB en el suero sin VLDL (donde todavía hay IDL, LDL y Lp[a]) para aislar las HDL, y c) del método de determinación el colesterol en suero, en VLDL, en suero sin VLDL y en el sobrenadante del suero sin VLDL tras ser precipitado con fosfotúngstico, donde se determinará el cHDL. La fórmula de Friedewald, por otro lado, a pesar de ser un método sencillo y ampliamente utilizado para la estimación del cLDL cuando la concentración de triglicéridos es inferior a 4,52 mmol/l, no solamente depende de los factores antes mencionados (con la salvedad de que la precipitación de lipoproteínas que contienen apoB se realiza en suero y puede verse afectada por la cantidad o composición de éstas), sino que, además, está determinada por un factor matemático utilizado para la estimación de cVLDL. Su cálculo asume una proporción constante de triglicéridos/colesterol en VLDL⁵ y, por tanto, pierde validez en situaciones en las que se altera la composición de estas partículas o existe una alta concentración de IDL⁹. A pesar de que se han sugerido múltiples modificaciones de la fórmula de Friedewald^6,7,10,11, la mayor parte de estas no han logrado mejorar su exactitud^6,11, o la mejoría es tan pequeña que no justifica su sustitución por una ecuación más complicada. Por tanto, la más utilizada sigue siendo la fórmula de Friedewald inicial⁵.

Aunque, clásicamente, se ha recomendado no emplear la fórmula de Friedewald con triglicéridos por encima de 4,52 mmol/l (400 mg/dl)^2,3, los resultados obtenidos en el presente estudio sugieren la necesidd de utilizar un punto de corte inferior. La exactitud de cLDL_f (error respecto al cLDL_cdc < 10%) es del 85,9% cuando la concentración de triglicéridos es inferior a 3,39 mmol/l (300 mg/dl), pero cae al 47,8% cuando se supera este valor de triglicéridos (tabla 1).

En este estudio hemos cuantificado, además, el número y porcentaje de cambios de intervalos de cLDL que supone el uso de cLDL_f respecto del cLDL_cdc utilizando los puntos de corte de cLDL y triglicéridos recomendados por el NCEP, y en los que se basan las decisiones de intervención mediante medidas higiénico-dietéticas y farmacológicas, y que varían en función de la existencia de otros factores de riesgo o enfermedad cardiovascular previa¹. En resumen, los objetivos del NCEP son que la concentración de cLDL sea, en prevención primaria y en pacientes con menos de dos factores de riesgo cardiovascular, inferior a 4,13 mmol/l. Con cifras superiores de cLDL se recomienda intervención higiénico-dietética y si el cLDL es superior a 4,9 mmol/l, intervención farmacológica. En el caso de pacientes en prevención primaria, pero con más de dos factores de riesgo, el objetivo de cLDL es inferior a 3,36 mmol/l y se recomienda intervención farmacológica si el cLDL es superior a 4,13 mmol/l. Por último, en prevención secundaria y en pacientes con diabetes mellitus, el objetivo de cLDL es menor que 2,60 mmol/l. Con concentraciones superiores, se recomienda intervención sobre hábitos de vida y, a partir de 3,36 mmol/l, terapia farmacológica. Por tanto, el cambio de un determinado paciente de un intervalo a otro puede suponer no recibir un tratamiento que en realidad precisaría, o bien ser sometido a un tratamiento innecesario. En el presente estudio, esta posibilidad se demuestra y se cuantifica. El porcentaje de sujetos mal clasificados, es decir aquellos que cambian su intervalo respecto del cLDL_cdc, va del 17 al 22% en los intervalos de triglicéridos < 3,39 mmol/l, y del 32 al 58% en los intervalos superiores. La mayor parte de los errores encontrados en nuestro estudio y que significaron un cambio de intervalo fueron debidos a infravaloración, lo que implicaría que estos pacientes podrían no recibir un tratamiento determinado, a pesar de estar indicado. La infravaloración del cLDL por el método de Friedewald respecto al cLDL_cdc ha de ser debida a un aumento artefactual del cVLDL, resultado de una composición de VLDL anormal y/o a una incompleta precipitación de lipoproteínas que contienen apoB, que serían contabilizadas como cHDL. Recientemente, nuestro grupo propuso una fórmula de cálculo de cLDL (cLDL = [0,41 * colesterol sérico] + [1,7 * apoB] ­ [0,32 * triglicéridos] ­ 0,27), que evidenció una mayor exactitud que la fórmula de Friedewald en muestras no quilomicronémicas¹². Las recomendaciones actuales² proponen sustituir, cuando sea posible, las determinaciones de cLDL_f por determinaciones de cLDL medidas mediante ensayos directos. Sin embargo, todavía se está procediendo a comparar las diversas opciones de determinación de cLDL directo con los resulados de cLDL_cdc. Uno de los inconvenientes que pueden surgir en este tipo de ensayos es que sean demasiado específicos para partículas de LDL, cuando, en realidad, el cLDL_cdc también mide el colesterol asociado a IDL y Lp(a)¹³.

En conclusión, la fórmula de Friedewald estima la concentración de cLDL de forma aceptable en presencia de triglicéridos inferiores a 3,39 mmol/l. Sin embargo, cuando los triglicéridos son superiores a esta concentración, y hasta que se disponga de un método estandarizado de medición directa de cLDL que no se vea interferido por las concentraciones de triglicéridos, debería realizarse su determinación mediante el método recomendado por el CDC.