En el presente trabajo, hemos evaluado las diferencias en la respuesta posprandial, incluidos en ésta los valores de la apolipoproteína (apo) B-48 y el perfil lipídico, entre varones y mujeres, en una población de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2). También se analizó la relación entre la apo B-48 y determinadas variables antropométricas, glucídicas y lipídicas implicadas en la aparición y desarrollo de la enfermedad diabética.
Pacientes y métodosSe recogieron los datos antropométricos y clínicos de 50 pacientes con DM2 y se tomaron muestras de 12 h de ayunas y 4 h después de un desayuno mixto. A las muestras de plasma, en ayunas de 12 h, por centrifugación, se les cuantificó hemoglobina glucosilada, índice HOMA-IR, fenotipo de las lipoproteínas de baja densidad, apo A-1, apo B-100, perfil lipídico y apo B-48. Se cuantificó también el perfil lipídico y los valores de apo B-48 de las muestras posprandiales.
ResultadosAmbos sexos difirieron únicamente en los valores de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (p<0,05). En el total de pacientes, se observó un incremento posprandial significativo de triglicéridos y apo B-48, siendo en esta última variable de mayor magnitud (18 frente a 58%). Los valores de apo B-48, en ayunas y posprandiales, correlacionaron únicamente con los triglicéridos en ayunas y posprandiales (p<0,05).
ConclusionesComprobamos que los triglicéridos y la apo B-48, variables que presentan un fuerte incremento posprandial, especialmente en la apo B-48, son similares en ambos sexos y que el principal parámetro asociado con los valores de apo B-48 en estos individuos son los valores de triglicéridos en ayunas y posprandiales.
The aim of this study has been to evaluate the postprandial response, including apolipoprotein (apo) B-48 levels and the lipid profile, in men and women with Type 2 Diabetes Mellitus. The relationships between apo B-48 with anthropometric values, fasting and postprandial lipids as well as glucose homeostasis parameters were also analyzed.
Patients and methodsClinic and anthropometric parameter were included from 50 type 2 diabetic patients. 12 h fasting blood samples and 4 h after a mixed breakfast. %HbA1c, HOMA index, LDL phenotype, apo A1 and apo B-100 levels, the lipid profile and apo B-48 levels were measured in fasting plasma. The lipid profile and apo B-48 were also measured in postprandial plasma samples.
ResultsBoth men and women only differed in HDL-C level (p < 0,05). A significant postprandial increase was observed in triglycerides and apo B-48 levels, being in the latter of higher magnitude (18% vs. 58%). Fair correlations between fasting and postprandial apo B-48 and fasting and postprandial triglycerides were observed (p<0,05).
ConclusionsApo B-48 showed higher postprandial increase than plasma triglycerides, with no difference in men and women. Among several variables analyzed, fasting and postprandial triglycerides were the strongest predictors of fasting and postprandial apo B-48.
La lipemia posprandial (LP) es un fenómeno fisiológico que se produce como consecuencia de la ingesta de alimentos de contenido graso y que se traduce por la elevación de quilomicrones, las lipoproteínas de muy baja densidad y sus remanentes; estos últimos son captados ávidamente por receptores hepáticos y, de esta manera, la mayor parte de los triglicéridos de la dieta y todo el colesterol de la ingesta alcanzan el hígado1.
Algunas entidades clínicas se caracterizan por un aumento notable de la LP; entre ellas, cabe destacar algunas infrecuentes, como la dis-β-lipoproteinemia; otras fácilmente detectables y subsanables, como el hipotiroidismo, y otras muy prevalentes, como es el caso de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2)2,3.
Los quilomicrones generados tras una ingesta con contenido graso son partículas demasiado grandes para penetrar en el espacio subendotelial, pero una vez que la enzima lipasa lipoproteica los ha catabolizado, generan los remanentes de quilomicrones, que, al tener menos de 700 A de diámetro, son lo suficientemente pequeños para acceder a la íntima arterial y participar en la aparición y el desarrollo de lesiones arterioscleróticas4; de manera que los macrófagos subendoteliales van a captar estas partículas5. Además, hay una correlación entre la magnitud de la LP, la extensión de la arteriosclerosis y la aparición de síntomas clínicos6, no sin ciertas controversias7.
Una de las principales apolipoproteínas (apo) presentes en quilomicrones y sus remanentes, en cuanto a que constituye un elemento necesario para la generación de estas partículas, es la apo B-48. Trabajos recientes han demostrado que hay una sola de estas apolipoproteínas por cada partícula remanente8, por lo que esta relación equimolar, junto al hecho de que la apo B-48 sea exclusivamente de origen intestinal, hace que la apo B-48 funcione como un marcador específico de LP que nos puede proporcionar el número de quilomicrones y sus remanentes en un determinado volumen de plasma.
En nuestro grupo de investigación, en los últimos años, hemos analizado la LP, expresada como valores de triglicéridos plasmáticos a las 4 h de un desayuno mixto con 50 g de grasa, en pacientes con DM2, y la relación que hay entre esos valores y la presencia o ausencia de enfermedad vascular clínica o subclínica; esta última determinada como un índice tobillo/brazo < 0,9. Tras el análisis multivariante, sólo el tiempo del diagnóstico de la diabetes, el antecedente de tabaquismo y los valores de triglicéridos a las 4 h del desayuno (odds ratio [OR] = 1,73; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,13-2,65) fueron predictores independientes de enfermedad arteriosclerótica clínica y subclínica, lo que indicaba que los triglicéridos posprandiales, pero no de ayunas, están relacionados con el desarrollo de la enfermedad vascular9. Este dato, junto al hecho de que la magnitud de la LP en pacientes con DM2 es más acusada que en individuos sanos2,3, hace que el estudio de la LP en el contexto de la DM2 sea de especial interés. Aun así, el estudio de este fenómeno es complejo, consume tiempo, y no hay un diseño experimental consensuado para su estudio10. La prueba más aceptada para la aproximación a su magnitud consiste en cuantificar los lípidos o sus fracciones, en varias muestras de sangre recogidas a intervalos de tiempo (entre 0 y 8 h, por lo general) tras un desayuno graso o mixto. El cálculo final del área bajo la curva de triglicéridos permite analizar la magnitud de la LP. Alternativamente, hay pruebas en la bibliografía que indican que una sola toma de sangre a las 4 h se aproxima de forma veraz al parámetro más habitual del área bajo la curva, evitando molestias al paciente, tiempo y dinero11. Por lo tanto, y teniendo en cuenta las características propias de la apo B-48, podemos postular que la cuantificación de los valores de esta apolipoproteína en ayunas, y también posprandiales en un solo punto a las 4 h, puede funcionar como una aproximación excelente para el estudio de la LP.
De este modo, el principal objetivo de este trabajo ha sido analizar las diferencias en la respuesta posprandial, incluidos en ésta los valores de apo B-48 y el perfil lipídico, entre varones y mujeres, en una población de pacientes con DM2. Concomitantemente, también analizamos la relación entre apo B-48 y determinadas variables antropométricas, glucídicas y lipídicas implicadas en la aparición y desarrollo de la enfermedad diabética.
MétodosPacientesSe desarrolló un estudio transversal en 50 pacientes con DM2 de varios centros de salud de Málaga capital. La selección de los pacientes se realizó de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión siguientes:
- 1.
Criterios de inclusión:
- –
DM2, de comienzo > 30 años.
- –
Ambos sexos.
- –
Tratados con dieta y/o hipoglucemiantes orales.
- –
Dar consentimiento informado.
- –
Hemoglobina glucosilada (HbA1c) < 8%.
- –
- 2.
Criterios de exclusión:
- –
Edad > 70 años.
- –
Tratamiento insulínico.
- –
Tratamiento hipolipemiante en los 6 semanas previas.
- –
Enfermedad grave subyacente (cáncer) o reciente (cardiopatía isquémica).
- –
Antecedente de pancreatitis lipémica.
- –
Triglicéridos en ayunas > 400 mg/dl en la analítica más reciente o historia de triglicéridos en ayunas > 1.000 mg/dl en cualquier análisis.
- –
Hoja de recogida de datos. En primer lugar, se dispuso de una hoja de recogida de datos que incluyó: nombre, edad, sexo, edad del diagnóstico de la DM2, tiempo de evolución de la enfermedad, presencia o ausencia de enfermedad macrovascular o microvascular, presencia o ausencia de factores de riesgo convencionales, tratamientos en activo, datos antropométricos (peso, talla, presiones arteriales, perímetros cintura y cadera) y analíticos.
Desayuno graso y toma de muestras. Los pacientes que dieron su consentimiento fueron citados en ayunas de 12 h; se les extrajo 20 ml de sangre por venopunción como muestra basal y, posteriormente, tomaron un desayuno mixto de prueba, conteniendo 50 g de grasa y 40 g de hidratos de carbono, en un plazo inferior a 30 min. Permanecieron en el centro durante 4 h, durante las cuales tomaron su medicación habitual y agua a discreción, debiendo estar ese tiempo en reposo y sin fumar. A las 4 h del desayuno de prueba se les tomó de nuevo una muestra de sangre posprandial y, posteriormente, los pacientes abandonaron el centro hospitalario.
Determinaciones analíticasLos valores de HbA1c se analizaron en la muestra basal. El perfil lipídico (colesterol, triglicéridos y colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad [cHDL]) se determinó en plasma, tanto de la muestra basal, como posprandial, mediante cuantificación beta12, utilizando ensayos enzimáticos comerciales (Horiba-ABX, Japón) PAP a punto final automatizados en un analizador COBAS MIRA S 89 (Roche, Suiza). El análisis de las subfracciones de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y su fenotipo se realizó por un sistema comercial de electroforesis lineal en gel (Lipoprint LDL System, Quantimetrix, Estados Unidos). Los valores basales de apo A-1, B-100 (Horiba-ABX, Japón). Finalmente, las concentraciones de apo B-48 basales y 4 h después del desayuno mixto, expresadas en mg/dl, se cuantificaron mediante un ELISA comercial tipo sándwich (Shibayagi, Japón)13.
Análisis estadísticoEn primer lugar, se calcularon los descriptivos de los datos antropométricos y de las variables bioquímicas, antes y después del desayuno mixto, para varones y mujeres, y se realizó un estudio de comparación de medias entre ambos sexos. En el caso de las variables cuantitativas que se ajustaron a una distribución normal (Kolmogorov-Smirnov; p > 0,05), se realizó la prueba de la t de Student. En el caso de variables cuantitativas que no se ajustaron a una distribución normal (Kolmogorov-Smirnov; p < 0,05), se realizó una comparación de rangos medios mediante la prueba de Mann–Whitney. Posteriormente, se realizó un estudio de comparación de rangos medios entre variables relacionadas de los valores basales y posprandiales de apo B-48 y también en las variables lipídicas (prueba de Wilcoxon), utilizando el programa estadístico SPSS 14.0 (SPSS, Estados Unidos). Finalmente, se realizó un análisis de correlación (ρ de Spearman) entre los valores en ayunas y posprandiales de apo B-48 con variables antropométricas, lipídicas, así como otras variables relacionadas con el metabolismo glucídico.
ResultadosLos datos mostrados en la tabla 1 representan los datos clínicos y antropométricos más relevantes del estudio en varones y mujeres. El análisis estadístico (prueba de Mann-Whittney) mostró que no había diferencias (p > 0,05) en estos parámetros entre varones y mujeres.
Principales características clínicas y antropométricas por sexo en la población de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 de estudio
| Pacientes con DM2 (n = 50) | ||
| Mujeres (n = 25) | Varones (n = 25) | |
| Edad (años) | 56 ±8 | 57 ± 10 |
| IMC (kg/m2) | 32,5 ±5,1 | 30,7 ± 2,9 |
| Cintura (cm) | 101 ± 16 | 107 ± 17 |
| Fumadores (%) | 26 | 36 |
| N.° de episodios vasculares | 3 | 1 |
| Tiempo transcurrido desde el diagnóstico de DM2 (años) | 7 ±7 | 7 ±5 |
| Porcentajes de dieta/ hipoglucemiantes orales | 28/72 | 32/68 |
| Hipertensión arterial (%) | 64 | 56 |
| Tratamiento hipertensivo (%) | 60 | 48 |
DM2: diabetes mellitus tipo 2; IMC: índice de masa corporal.
Los datos se indican como media ± desviación estándar.
Los datos analíticos (tabla 2) tras 12 h de ayunas tampoco mostraron diferencias en estas variables (p > 0,05) comparando varones con mujeres. Respecto a las variables lipídicas en ayunas (tabla 3), sólo el cHDL fue significativamente más bajo en los varones (41 ± 11 frente a 53 ± 11 mg/dl; p < 0,05).
Características analíticas, perfil apolipoproteico y fenotipo de las lipoproteínas de baja densidad de varones y mujeres en ayunas de 12 h
| Pacientes con DM2 (n = 50) | ||
| Mujeres | Varones | |
| HbA1c (%) | 6,7 ±1,2 | 6,8 ± 1,1 |
| HOMA-IR | 5,7 ±6,4 | 4,4 ± 3,2 |
| Triglicéridos (mg/dl) | 132 ±69 | 143 ± 76 |
| cHDL (mg/dl) | 53 ±11 | 41 ± 11 |
| Fenotipo LDL (% No A) | 30 | 43 |
| Apo A-1 (mg/dl) | 163 ±29 | 137 ± 25 |
| Apo B-100 (mg/dl) | 114 ± 28 | 117 ± 31 |
Apo: apolipoproteína; cHDL: colesterol de unido a lipoproteínas de alta densidad; DM": diabetes mellitus tipo 2; HbA1c: hemoglobina glucosilada; HOMA-IR: índice de resistencia a la insulina; LDL: lipoproteínas de baja densidad.
Los datos se indican como media ± desviación estándar o porcentaje.
Perfil lipídico de varones y mujeres en ayunas de 12 h (basal) y 4 h después del desayuno mixto (posprandial) en la población de pacientes de estudio
| Basal | Posprandial | Incremento | |
| Mujeres | |||
| Apo B-48 (mg/l) | 1,50 ± 1,33 | 2,44 ± 1,52 | 62%* |
| TG (mg/dl) | 132 ±69 | 156 ± 86 | 18%* |
| CT (mg/dl) | 201 ±34 | 195 ± 35 | NS |
| cLDL (mg/dl) | 121 ±33 | 119 ±32 | NS |
| cHDL (mg/dl) | 53 ± 11 | 45 ± 9 | NS |
| Varones | |||
| Apo B-48 (mg/l) | 1,96 ± 1,72 | 2,98 ±2,18 | 52%* |
| TG (mg/dl) | 143 ± 76 | 169 ± 78* | 18%* |
| CT (mg/dl) | 195 ± 39 | 188 ± 33 | NS |
| cLDL (mg/dl) | 120 ± 27 | 119 ±32 | NS |
| cHDL (mg/dl) | 41 ± 11 | 35 ± 8 | NS |
Apo: apolipoproteína; cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; CT: colesterol total; NS: no significativo; TG: triglicéridos.
En cuanto al perfil lipídico tras 12 h en ayunas y posprandiales (tabla 3), podemos observar que únicamente los triglicéridos mostraron un incremento posprandial significativo en varones y mujeres, que fue además de la misma magnitud (18%; prueba Wilcoxon; p < 0,01). Las concentraciones de apo B-48 tanto en ayunas como posprandiales fueron ligeramente, pero no significativamente, superiores en varones que en mujeres (p > 0,05). Por el contrario, en el total de pacientes, los valores posprandiales de apo B-48 fueron estadísticamente muy superiores a los basales (fig. 1) (incremento del 58%; 1,72 ± 1,54 frente a 2,71 ± 1,88 mg/l; prueba Wilcoxon; p < 0,01); siendo 3 veces mayor que el incremento posprandial de triglicéridos.
Finalmente, con respecto al análisis de correlación, los valores de apo B-48 en ayunas correlacionaron únicamente con los valores de triglicéridos en ayunas (r = 0,460; p < 0,01) y posprandiales (r = 0,287; p < 0,05). De igual modo, los valores de apo B-48 posprandiales también se correlacionaron con los triglicéridos en ayunas (r = 0,503; p < 0,01) y triglicéridos posprandiales (r = 0,491; p < 0,01). Sin embargo, la concentración de apo B-48 no se correlacionó con la edad, el índice de masa corporal, el perímetro de cintura, la glucemia, el índice HOMA-IR ni el grado de control de la diabetes, expresado como porcentaje de HbA1c.
DiscusiónEn el presente trabajo, hemos descrito los valores de apo B-48 y otras variables lipídicas en el contexto de la LP en un grupo de pacientes con DM2.
El grupo de pacientes incluidos en el estudio, aunque presentan, como media, una ligera obesidad y un alto porcentaje de ellos son hipertensos, lo cual es muy frecuente en poblaciones de pacientes con DM2, no presentan una media de triglicéridos superior a 150 mg/dl, ni de colesterol total superior a 200 mg/dl, por lo que podemos afirmar que hemos manejado, en su mayoría, pacientes sin hiperlipemia; a ello contribuyó poderosamente haber tenido como criterio de exclusión la toma de fármacos hipolipemiantes. Al buen perfil lipídico que hemos observado tras 12 h de ayunas, podría haber contribuido el buen estado de compensación metabólica que muestra nuestra población, con cifras de HbA1c del 6,7 ± 1,2% y el 6,8 ± 1,1% en mujeres y varones, respectivamente. Además, de los resultados que observamos en las tablas 1 y 2 y en el perfil lipídico en ayunas (tabla 3), podemos inferir, también, que las poblaciones de varones y mujeres estudiadas eran muy similares, de manera que no presentaron diferencias estadísticamente significativas en los resultados de las variables estudiadas de tipo antropométrico ni clínico, ni en variables bioquímicas en ayunas a excepción de los niveles de cHDL, que coherentemente fueron significativamente menores en los varones. Numerosos estudios han demostrado diferencias significativas en los valores de triglicéridos en ayunas y posprandiales entre varones y mujeres, siempre más altos en los primeros14; en nuestro estudio, estas diferencias fueron mínimas y no significativas, lo que se traduce en un mayor impacto de las anomalías de la LP en las mujeres respecto de los varones15.
Respecto a los valores de apo B-48, cuantificados mediante ELISA, hemos observado valores basales en el mismo rango de trabajos previos donde cuantificaron mediante ELISA en pacientes normolipémicos16. Esto indica que la cuantificación de apo B-48 en plasma, utilizando el enzimoinmunoanálisis comercial, resulta una metodología suficientemente repetitiva a la vez de ir acompañada de una mayor facilidad y rapidez que la metodología convencional de cuantificación de apo B-48 mediante SDS-PAGE y tinción con azul de Coomassie13. Además, en el presente trabajo, hemos observado un incremento porcentual de los valores de apo B-48 muy superiores a los de triglicéridos, incremento que se halla dentro del rango de magnitud de otros trabajos anteriores, en los que han demostrado que el incremento posprandial a las 4 h de apo B-48 es de un 40-50%, cuantificado mediante Western blot17, y bastante por encima de otros en los cuales la apo B-48 se elevó alrededor de un 25% tras la ingesta de 40 g de grasa en un grupo de 14 individuos sanos18.
Los resultados del análisis de correlación han mostrado, por otro lado, una relación directa y estrecha entre los valores de apo B-48 en ayunas y en el estado posprandial con los triglicéridos también en ayunas y a las 4 h de la ingesta de grasa, lo que está en consonancia con estudios previos en adolescentes con adiposidad visceral19. El hecho de que el intestino sintetice quilomicrones también en ayunas20 soporta la correlación entre apo B-48 y triglicéridos antes de la ingesta grasa; y esta relación es aún más notable en los pacientes diabéticos, los cuales presentan una secreción aumentada de partículas con apo B-4821. La correlación, aun más fuerte, entre la apo B-48 posprandial y los triglicéridos posprandiales, por otro lado, está avalada por la propia fisiología de la LP, en la que los triglicéridos de la ingesta van a formar parte de los quilomicrones. Como puede comprobarse en los resultados, el aumento posprandial fue porcentualmente mayor para los valores de apo B-48 que para los de triglicéridos; esto indica un aumento del cociente apo B-48/triglicéridos o, lo que es lo mismo, un aumento de partículas remanentes de menor tamaño; el colesterol de estas partículas remanentes acumuladas durante el período posprandial contribuye a desarrollar la placa de ateroma y se ha indicado en la génesis de la arteriosclerosis de los pacientes con diabetes mellitus.
En nuestro estudio, no hemos podido comprobar que haya una asociación de la apo B-48 en ayunas con la edad, ni tampoco con variables que informan del grado de control de la diabetes, como la glucemia o la HbA1c. Más aún, a tenor de otros estudios19, cabría haber esperado una asociación con el grado de resistencia a la insulina expresado como HOMA-IR, algo que no pudimos comprobar, quizá porque el HOMA no sea una buena manera de expresar la resistencia a la insulina en pacientes con diabetes de la forma en que lo es para los obesos sin diabetes. Tampoco pudimos demostrar, en contra de lo esperado, una relación entre ciertos parámetros de adiposidad, como el índice de masa corporal y el perímetro de cintura, y la concentración de apo B-48, ya que se conoce que un incremento de la obesidad abdominal favorece la presencia de LP22. Es posible que el escaso tamaño muestral y que no se trate de población general, con un mayor rango de variabilidad en los parámetros, estén detrás de esta falta de asociación.
En resumen, nuestro trabajo muestra los valores plasmáticos de apo B-48 en ayunas y posprandiales de un grupo de pacientes con DM2, cuantificados mediante ELISA; se ha comprobado que las cifras de triglicéridos y de la apo B-48 son similares en ambos sexos, y que el principal parámetro asociado con los valores de apo B-48 en estos individuos son los valores de triglicéridos en ayunas y posprandiales. Dado que las partículas lipoproteicas de origen intestinal, identificadas por la apo B-48, promueven la arteriosclerosis y no son cuantificables en los laboratorios clínicos de forma sistemática, nuestros resultados refuerzan el concepto de un adecuado control de los valores de triglicéridos en ayunas en los individuos con DM2.