INTRODUCCIÓN
Un 20% de la población general padece hipertensión arterial. Esto representa un alto coste sanitario social por su elevada prevalencia y su morbilidad acompañante. En el adulto, la mayoría de los casos corresponden a hipertensión esencial, siendo la hipertensión secundaria menos frecuente, al contrario de lo que ocurre en el niño. La hipertensión esencial es de etiología desconocida y tiene una patogenia plurifactorial, en la que los factores familiares y dietéticos suponen componentes importantes en su génesis.
La hipótesis de Barker preconiza que la hipertensión arterial, así como las consecuencias cardiovasculares del adulto, pueden iniciarse en la vida fetal1-3. La posibilidad de una programación intrauterina de la presión arterial posterior ha sido recientemente barajada, y suscita un enorme interés3. Lever y Harrap4 hipotetizan acerca de que un ambiente fetal adverso puede influir en un trastorno hipertensivo a lo largo de la vida futura. Si bien existen numerosos trabajos experimentales y de seguimiento sobre correlaciones entre aspectos somatométricos al nacimiento y años posteriores con la presión arterial, ninguno de ellos realiza asociaciones estadísticas entre presión arterial a los 9 años de vida con parámetros sanguíneos fetales de los mismos niños, quizás por lo engorroso de ese tipo de seguimiento longitudinal.
Nosotros hemos cuantificado recientemente los valores endocrinometabólicos en cordón umbilical y su asociación con las alteraciones del crecimiento fetal5. Más recientemente hemos presentado un estudio de seguimiento longitudinal6 en el que se evidencia una asociación entre indicadores metabolicohormonales fetales de crecimiento intrauterino, con la presión arterial en el niño a la edad de 6 años, así como de la mencionada presión arterial con el índice de masa corporal del niño a esa edad, siendo una evidencia más que apoya la existencia de un mecanismo fisiopatológico que explica una programación de la presión arterial desde la época fetal.
Por todo ello, el objetivo de este trabajo es analizar la posible asociación de la presión arterial del niño de 9 años con el colesterol fetal.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se trata de un estudio prospectivo de seguimiento longitudinal en el que se incluyen a 76 niños desde el período gestante hasta los 9 años de edad. Todos ellos han nacido en el Hospital Universitario Príncipe de Asturias de Alcalá de Henares (Madrid) entre 1990 y 1991.
En el momento del nacimiento, todos los niños procedían de gestaciones no múltiples, tenían una edad gestacional entre 37 y 42 semanas y ausencia de malformaciones y/o cromosomopatías. Junto a otros datos generales como sexo o edad gestacional y el tipo de crecimiento fetal, se medían parámetros bioquímicos, como glucosa, colesterol total y triglicéridos, en sangre de arteria umbilical al nacimiento. Se extraían 20 ml de sangre de cordón, justo después del expulsivo; esta muestra se centrifugaba durante 10 min a 3.500 rpm, y el sobrenadante era congelado a 40 ºC hasta su procesamiento.
De los 76 niños iniciales "diana", fueron localizados 73 (96%), 21 casos rehusaron colaborar por distintas razones familiares; uno había fallecido al año de vida por meningitis. Por consiguiente solamente 51 niños (67%) fueron considerados válidos para el estudio y entre estos 51, cuatro no aceptaron la extracción sanguínea, aunque sí el examen clínico. El período de selección de los niños ha sido de junio a octubre de 1999 y todos ellos estaban en fase prepuberal y con ausencia de enfermedades graves desde el nacimiento hasta la actualidad que pudieran influir en la presión arterial.
Tras confirmar la dirección actualizada de las distintas familias a través de la ayuda de diversos estamentos oficiales como ayuntamientos y oficinas de la Seguridad Social, se contactó con las familias mediante llamada telefónica o citación para solicitar su colaboración. A los pacientes que fallaron en la primera cita, se les volvió a contactar de nuevo, solicitándoles de nuevo su colaboración y así hasta una tercera vez, de forma que las familias que rehusaron habían recibido de nuestra parte tres contactos en momentos diferentes; a partir de ese instante se dejaba de insistir.
El examen del niño se realizó en una dependen cia de nuestro hospital entre las 08.30 y 09.00 h de la mañana, de forma ciega, se procedía a la toma de presión arterial, medición de talla y peso, medición del pliegue cutáneo subescapular y tricipital junto a una breve historia pediátrica. La presión arterial se realizó estando el niño en posición sentada de forma confortable, con el brazo derecho apoyado sobre una superficie a la altura del nivel cardíaco. El procedimiento se repetía en dos momentos diferentes, separados por 5 min y de acuerdo con los criterios internacionales recomendados7. El esfigmomanómetro de mercurio, la báscula y el metro usados fueron los estándares de pediatría de nuestro hospital y como medidor de pliegues se usó el Caliper Holtain, Reino Unido.
El examen analítico consistía en una extracción por venoclisis de la vena cubital en el brazo del niño, estando en ayunas, de 15 ml para las mismas determinaciones séricas que 9 años antes se habían realizado en su cordón umbilical.
El índice de masa corporal (IMC) se calculó, para cada niño, según la fórmula siguiente: peso en kg/talla en m2 (kg/m2).
Método de laboratorio: los parámetros bioquímicos se cuantificaron mediante el autoanalizador Hitachi 717 autoanalyzer, Tokio, Japón.
Los datos se expresaron como media ± desviación estándar; se usó la prueba de la t de Student para comparación de variables cuantitativas. El análisis de regresión lineal múltiple fue empleado en el modelo final, para el estudio de asociación entre la presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) como variable dependiente, y los parámetros metabólicos y somatométricos como variables independientes. El coeficiente de regresión al cuadrado ajustado se interpretó en el análisis de regresión múltiple como R2; representando el porcentaje de variabilidad en la variable dependiente (y) que es explicado por el modelo de regresión final.
Este estudio ha sido aprobado siguiendo los procedimientos de revisión rutinaria para estos casos del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, Madrid.
RESULTADOS
Análisis bruto
Momento I (neonato)
El grupo seleccionado de 51 niños no mostró diferencias significativas en los parámetros estudiados al nacimiento, en relación con el grupo original de 76 casos (tabla I).
Momento II (niño de 9 años)
1. Datos clínicos. La edad media de los niños que integraban el estudio fue de 8,7 ± 0,4 años. El peso medio fue de 32,15 ± 8,16 kg, talla de 1,34 ± 0,06 m y el IMC de 17,5 ± 3,18 kg/m2, el perímetro craneal de 52,23 ± 3,13 cm, el pliegue cutáneo subescapu lar de 7,64 ± 5,55 mm y el tricipital de 7,42 ± 4,46. La presión arterial sistólica fue de 87,2 ± 8,52 mmHg y la diastólica de 55,02 ± 6,16 mmHg.
En el análisis bruto, la presión arterial sistólica (R = 0,39; p = 0,004) y diastólica (R = 0,40; p = 0,003) se asociaron al IMC del niño de 9 años de forma positiva, pero ésta no fue significativa con los parámetros antropométricos del neonato.
Por otro lado, la presión arterial sistólica del niño de 9 años se asoció de forma positiva (R = 0,37; p = 0,01) con los valores de triglicéridos en sangre a esa misma edad e igualmente de forma positiva con los valores de colesterol fetal (R = 0,34; p = 0,02).
2. Datos de laboratorio. En la tabla II se exponen los valores sanguíneos de los diferentes parámetros evaluados en los niños de 9 años en contraste con los hallados en cordón umbilical, evidenciando un aumento progresivo de los lípidos con la edad, mientras la glucosa se mantiene más o menos constante desde el nacimiento.
Análisis de regresión múltiple
1. Presión arterial sistólica. La presión arterial sistólica del niño de 9 años se asoció significativamente, de forma directa o positiva (R = 0,51; p = 0,002), con los valores de colesterol en cordón umbilical (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,054 a 0,373; p = 0,01), una vez ajustados al índice de masa corporal del niño de 9 años (IC del 95%: 0,27 a 1,75, p = 0,008). El modelo se mantiene significativo añadiendo los valores de colesterol a la edad de 9 años. Es decir, el 26% (coeficiente de regresión ajustado al cuadrado = 0,26) de la variabilidad de la presión arterial sistólica en los niños de 9 años fue explicada por las alteraciones del colesterol fetal ajustados al IMC del niño a los 9 años.
2. La presión arterial diastólica del niño de 9 años se asoció significativamente (R = 0,62; p = 0,0005), de forma positiva o directa, con los valores de colesterol en cordón umbilical (IC del 95%: 0,001 a 0,227; p = 0,05), y de forma negativa con los valores de triglicéridos en cordón (IC del 95%: 0,319 a 0,024; p = 0,02) una vez ajustado el modelo al IMC del niño de 9 años (IC del 95%: 0,54 a 1,60; p = 0,0002). Es decir, el 33% (coeficiente de regresión ajustado al cuadrado del modelo = 0,33) de la variabilidad de la presión arterial diastólica en los niños de 9 años fue explicada por las alteraciones de los lípidos fetales e IMC del niño a los 9 años.
DISCUSION
La patología de la hipertensión esencial en el niño es desconocida. Se cree que es el resultado de la inter-acción de los diversos factores que intervienen en la homeostasis tensional. Entre factores patogénicos se encuentran: a) genéticos y familiares (se cree que se trata de una herencia poligénica); b) obesidad; c) arteriosclerosis (con frecuencia se asocia a dietas ricas en colesterol e hidratos de carbono); d) hábitos dietéticos (ingesta excesiva de sal); y e) factores raciales (es más frecuente en la raza negra). Sin embargo, otros autores van más allá y hablan de la posibilidad de una programación intrauterina de la presión arterial posterior3, lo que suscita un enorme interés e intriga, ya que su demostración resulta muy difícil.
Nuestros resultados evidencian una asociación directa, estadísticamente significativa, de la presión arterial sistólica y diastólica con el índice de masa corporal del niño de 9 años, en consonancia con publicaciones actuales8 y menos recientes9. Esto significa que la relación peso/talla en el niño es uno de los factores más determinantes de la presión arterial y, como es sabido, estos elementos están en relación con las costumbres culturales y dietéticas, sobre todo en los países desarrollados.
Sin embargo, no encontramos asociación significativa de la presión arterial del niño de 9 años con los parámetros antropométricos al nacimiento en concordancia con los hallazgos comunicados por otros autores10, lo que revela que el mayor peso determinante en las cifras tensionales del niño prepuberal está en relación con el sobrepeso actual y menos con el sobrepeso al nacimiento11,12.
La presión arterial sistólica del niño de 9 años se asoció de forma positiva (R = 0,37; p = 0,01) con los valores de triglicéridos en sangre a esa misma edad. En adultos es indudable la asociación directa entre los altos valores de lípidos y las alteraciones vasculares así como la hipertensión. En efecto, nuestros niños de 9 años cuyos valores de triglicéridos eran más elevados mostraron cifras de presión arterial más altas, similar al patrón mostrado en el adulto. Estos resultados remarcan indudablemente que las dietas ricas en lípidos se consolidan como uno de los factores etiopatogénicos de las variaciones de la presión arterial.
Los puntos más difíciles de discutir son, por un lado, la asociación entre los mayores valores de colesterol fetal y las cifras tensionales más elevadas en esos mismos niños 9 años después; entre los mecanismos que podrían explicar esta asociación estarían, por un lado, los factores genéticos y, por otro, los ambientales-familiares. Los valores de triglicéridos fetales se asociaron significativamente, de forma inversa, con la presión arterial del niño de 9 años, continuando la tendencia mostrada por esos mismos niños a la edad de 6 años6 y cuya explicación es difícil, por no existir publicaciones al respecto, si bien esa alta concentración de triglicéridos fetales podría estar en consonancia con los valores maternos.
La dieta y las costumbres sociales del entorno en el que se desarrolla el niño se reflejan en elementos tan fundamentales en la presión arterial como su índice de masa corporal. A pesar de todos estos factores, es indudable que nacer con valores elevados de colesterol fetal se asocia con cifras de presión arterial más altas, al menos en la infancia. No existen trabajos prospectivos de 9 años de seguimiento longitudinal con los que podamos discutir estos hallazgos, aunque podríamos argumentarlos postulando que el ambiente fetal con cifras de colesterol elevados podrían influir en las paredes vasculares y condicionar un aumento de la presión evidenciada 9 años después y con probabilidad cuando sean adultos.
Es indudable que los elevados valores sanguíneos de lípidos influyen en la enfermedad cardiovascular y en la hipertensión en el adulto; lo que nos aporta el presente estudio, con datos tangibles, es que ya en el feto el colesterol elevado se asocia significativamente con una mayor presión arterial en esos niños 9 años después, apoyando la hipótesis de Barker1,2. En efecto, estaríamos ante un tema de candente actualidad, ya que si dispusiéramos de los datos de los valores de lípidos al nacimiento podríamos intensificar las medidas preventivas en el grupo de niños de riesgo con el fin de evitar la aparición de una hipertensión futura, o al menos intentar retrasarla.
Finalmente concluimos que estos resultados apoyan la hipótesis de que las alteraciones de la presión arterial pueden comenzar en el feto, donde los valores fetales de colesterol pueden tener una relevancia fundamental.
