INTRODUCCION
En las 5 décadas pasadas en México, la incidencia adaptada a la edad para el carcinoma del cuello uterino no ha disminuido; anualmente se registran más de 14.000 casos nuevos y mueren más de 4.000 pacientes a causa de esta enfermedad. El cáncer cervical es el tumor maligno más común de los órganos reproductores femeninos y en la actualidad es la primera causa de muerte por neoplasias malignas, particularmente en el grupo de 25 a 64 años de edad, y tiene a la lesión intraepitelial escamosa (LIE) del cuello uterino su precursor como causa directa1,2. El arma puntal para el diagnóstico precoz sigue siendo el Papanicolaou (pap-test), debiéndose confirmar con la biopsia y estudio histopatológico. Ante cualquier discrepancia citológica-histológica es obligación del médico efectuar una cono-biopsia diagnóstica para la confirmación del mismo, y que puede convertirse en terapéutica cuando el patólogo descarta el cáncer y confirma la lesión intraepitelial con márgenes libres de enfermedad, sin patología uterina o anexial concomitante, paridad no satisfecha y de seguimiento confiable3,4, de otra manera está indicada la histerectomía total abdominal como tratamiento definitivo de la LIE de alto grado, debido a que se asocia con el índice más alto de curación, desarrollando recidivas que van del 1 al 15% de las pacientes, como lesiones neoplásicas en el manguito vaginal o islotes aislados5-7. La gran mayoría de las neoplasias intraepiteliales vaginales (NIVA) son consecuencia del tratamiento de las LIE de alto grado del cuello uterino8-12.
Por tanto, a menudo utilizamos como método de tratamiento la histerectomía en las pacientes con LIE de alto grado con paridad satisfecha y que no están concienciadas sobre la importancia de un seguimiento regular, como sucede con las mujeres que habitan en comunidades marginadas11,13.
Algunos autores proponen para evitar o disminuir la recurrencia vaginal de la LIE una exploración colposcópica completa tanto del cuello uterino como de los fondos de sacos vaginales14, ya que, como se sabe, la multicentricidad de las lesiones pasa desapercibida en una mayoría de casos; sin embargo, estudios posteriores han demostrado que aproximadamente el 18% de las pacientes tratadas por LIE de alto grado desarrollaron una segunda lesión maligna o premaligna en cualquier otro sitio del organismo, y que el 50% de estos cánceres secundarios se hallaban en el tracto genital15,16.
En trabajos efectuados en medios y poblaciones similares, resulta más frecuente la recurrencia de la LIE en la conización terapéutica, con porcentajes de recidivas elevados, a las de la histerectomía y en períodos similares de latencia para presentarse17-19.
Por lo anterior, se debe recalcar a la mujer con histerectomía o conización por LIE del cérvix, con riesgo de recurrencia o de desarrollar otra neoplasia primaria y, por tanto, debe tener un seguimiento estrecho durante un período no inferior a 5 años.
OBJETIVO
El objetivo de este estudio es evaluar a la conización terapéutica del cuello uterino e histerectomía extrafascial como método terapéutico definitivo en el tratamiento de la LIE del cérvix y apreciar por medio del seguimiento el éxito del tratamiento para estas modalidades terapéuticas.
MÉTODO
En el Servicio de Ginecología del Centro Estatal de Cancerología (CECAN) Dr. Miguel Dorantes Mesa de la Secretaría de Salud en Xalapa, Veracruz, México, se realizó un estudio retrospectivo, longitudinal y observacional de expedientes clínicos de pacientes a las que se les efectuó cono-biopsia con bisturí frío e histerectomía abdominal extrafascial con extirpación de manguito vaginal de 2 a 3 cm, efectuado por los autores del presente trabajo, del 1 de enero de 1990 al 31 de diciembre de 1993, recopilándose 89 casos e investigándose las siguientes variables: paciente operada en el servicio; edad, antecedentes ginecoobstétricos; diagnóstico preoperatorio, diagnóstico anatomopatológico de la pieza quirúrgica con márgenes libres de enfermedad tanto del cono como de la histerectomía; seguimiento por pap-test mínimo de 4 años con una frecuencia cada 6 meses que estuviera referida como muestra adecuada para el diagnóstico (Bethesda), y biopsia confirmatoria de la recurrencia de LIE vaginal o en cuello uterino mediante colposcopia. Se formaron dos grupos: grupo A: 48 casos de cono- biopsia y grupo B: 41 casos de histerectomía total extrafascial que se clasificaron según diagnóstico pre-operatorio como se muestra en la tabla I.
Para determinar la correlación entre la recurrencia de la LIE en los grupos A y B se utilizaron métodos estadísticos de regresión logística; estas variables, según se requirió en cada caso, se consideran como categóricas y continuas20.
Las variables que fueron evaluadas son: displasia moderada, displasia moderada más infección por virus del papiloma humano (VPH), displasia severa, displasia severa y VPH, carcinoma in situ y carcinoma in situ y VPH, carcinoma in situ y penetración glandular.
RESULTADOS
Datos generales: en México, la edad máxima de incidencia de la LIE oscila entre 25 y 35 años, inferior a la del material presentado en ambos grupos. Los casos en el grupo A se encuentran en el rango de 18 a 58 años con un promedio de 38,4 y una moda de 31 años. En el grupo B el rango fue de 27 a 75 años con promedio de edad de 46,5, 8 años mayor que en las pacientes de cono, y una moda de 33, encontrándose el mayor número de ellas entre los 31 y 40 años en ambos grupos (fig. 1). En la histerectomía, el promedio de inicio de vida sexual (IVS) es de 16,9 años, con un 93,7% de pacientes que la iniciaron antes de los 20 años de edad y de 5,2 gestaciones. En las de cono, el promedio IVS fue de 16 y un 89,5% la iniciaron antes de los 20 años de edad con un promedio de gestaciones de 6,4; datos similares a lo referido en otros trabajos desarrollados en la misma institución13. Esto sólo refleja que la paridad, junto a la edad de inicio de las relaciones sexuales, tiene una interacción para favorecer la aparición de la LIE, junto a otros factores como el VPH.
En los casos del grupo A (tabla II) se observó un 27% de recurrencias que se detectaron por el control citológico a los 18 y 24 meses y se corroboró mediante biopsia dirigida por colposcopia; 8 casos de carcinoma in situ más VPH, tres de carcinoma in situ y dos de displasia severa (lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado). No se refirió penetración glandular. Se hace referencia a los 4 casos referidos como cervicitis crónica, ya que antes de todos los conos terapéuticos, se efectuó biopsia de cérvix para confirmar la lesión, y que el vacío dejado por el sacabocado pudo ser reemplazado por tejido de granulación, alterando el tejido displásico con una aparente regresión espontánea20.
En el grupo B (tabla III), en 3 casos la lesión recurrió (7,3%) en el manguito vaginal; ésta se diagnosticó por estudio colpocitológico y se corroboró mediante biopsia dirigida por colposcopia, prestando especial atención a la presencia de otras lesiones en el tracto genital inferior, que no se detectaron. Las recurrencias se presentaron, en los 3 casos, en el cuarto control citológico (24 meses), con una edad de las pacientes de 38,46 y 47 años con diagnóstico de las piezas quirúrgicas de carcinoma del cuello uterino in situ con penetración glandular en las dos primeras y de in situ más IVPH en la tercera. La biopsia vaginal guiada por colposcopia demostró, en el primer caso, carcinoma de cuello uterino in situ, y en el segundo y el tercero, displasia moderada y VPH. Hacemos notar que en 2 pacientes, de 66 y 75 años, obtuvimos, al tercer año de seguimiento, un diagnóstico citológico de displasia moderada y carcinoma de cuello uterino in situ, lo cual no fue corroborado por la biopsia dirigida, presentando el diagnóstico citológico una gran dificultad, debido a la atrofia del epitelio vaginal y a cambios inflamatorios que conducen a una mayor incidencia de extendidos colpocitológicos falsos positivos.
El análisis estadístico en ambos grupos demuestra una relación significativa (p = 0,0005) entre la recurrencia vaginal y del cuello uterino y el diagnóstico de la pieza quirúrgica de carcinoma de cuello uterino in situ, independientemente del VPH y la penetración glandular; estas pacientes fueron tratadas mediante la aplicación a cúpula vaginal de crema al 5% de 5-fluorouracilo, una vez al día durante 14 días para el caso de la histerectomía, y en las recurrencias posteriores al cono se propuso histerectomía a pacientes con paridad satisfecha (10 casos) y las tres restantes nueva conización y control colposcópico y citológico estricto.
DISCUSION
Cualquier tipo de tratamiento de la lesión intraepitelial escamosa del cuello uterino tiene un margen de error que varía después del tratamiento del carcinoma in situ mediante histerectomía o cono terapéutico del 1 al 3%. En el presente estudio fue del 7,3 y el 27%, alto porcentaje que se pudo haber reducido significativamente realizando antes de la cirugía un examen colposcópico, no sólo del cuello uterino sino también de la vagina y vulva para determinar la extensión de la enfermedad o lesiones aisladas. En el presente trabajo, el estudio anatomopatológico de los casos presentados puso de manifiesto márgenes libres de neoplasia en la pieza quirúrgica y durante el primer control fueron negativos, por lo que las clasificamos como recurrencias y no persistencia de la enfermedad.
Por otro lado, existe la controversia acerca de si los islotes aislados de carcinoma de cuello uterino in situ en la vagina son producto de una enfermedad recidivante o una nueva lesión primaria, pues hay evidencia de que mujeres con LIE de alto grado tienen mayor posibilidad de desarrollar una enfermedad similar en la vagina y la vulva.
Debido a lo expuesto anteriormente, debería definirse lo que es una lesión residual, y que para nosotros sería la persistencia o aparición de la LIE en los primeros 12 meses después del tratamiento; las lesiones que se presenten después de ese lapso y antes de 5 años se clasificarían como recurrencia, y tras ese tiempo como enfermedad primaria.
Hacemos notar que la cono-biopsia terapéutica se efectuó con bisturí ya que al utilizar artefactos térmicos como escisión electroquirúrgica con asa, aproximadamente el 10% de las muestras no se pueden interpretar y que el 20-40% están significativamente artefactadas por coagulación, que dificulta o imposibilita en gran medida al anatomopatólogo la valoración de los márgenes o, en el peor de los casos, no diagnostican la LIE del cuello uterino21.
CONCLUSIONES
1. La histerectomía extrafascial y la cono-biopsia terapéutica como tratamiento definitivo de la LIE del cuello uterino disminuyen su eficacia en la medida en que se incrementa el grado de lesión.
2. La evaluación colposcópica preoperatoria sería de gran ayuda para valorar y delimitar la extensión de la enfermedad y descartar lesiones similares en la vagina y la vulva.
3. La cono-biopsia es un método eficaz como diagnóstico y útil como tratamiento en la LIE de bajo grado.
4. Seguimiento colposcópico y/o citológico anual durante 5 años como mínimo después del tratamiento elegido.
5. En este trabajo todas las recurrencias se presentaron durante los primeros 2 años posteriores al tratamiento.
