Evaluar la incidencia en nuestro medio de citologías con resultado de atipia de células glandulares (ACG), así como analizar la conducta llevada a cabo ante estos resultados, el diagnóstico final y su relación con enfermedad ginecológica oncológica.
Material y métodosEstudio longitudinal, observacional, retrospectivo y descriptivo. Se revisaron las citologías realizadas en el Área 7 del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, entre mayo de 2006 y agosto de 2016, seleccionando las informadas como ACG.
ResultadosDe 162.988 citologías realizadas durante 10 años y 3 meses, 40 fueron informadas como ACG. Desglosándolas, 11 fueron informadas como ACG-H, 6 como ACG-NOS, 22 como ACG endocervicales y una como ACG endometrial. El 75% de las pacientes con ACG presentaron enfermedad: 25% benigna, 15% displasia cervical y el 35% neoplasia. Si se desglosan y revisan los resultados, de 22 pacientes con ACG endocervicales, una presentó neoplasia, 4 displasia cervical, 9 enfermedad benigna y 8 negativas. De 11 ACG-H, 10 desarrollaron neoplasias y una fue negativa. De entre las 6 ACG-NOS, en 2 se encontraron neoplasias, en 2 displasia cervical, en una enfermedad benigna y una fue negativa. La citología ACG endometrial presentó un adenocarcinoma de endometrio.
ConclusiónLa incidencia en nuestro medio de citología con resultado de ACG es muy baja (0,025%). La probabilidad de presentar enfermedad detrás de esta alteración citológica es alta, lo que debe llevar a realizar un estudio exhaustivo de estas pacientes de acuerdo con las normas dictadas por las sociedades científicas, dado que un porcentaje no desdeñable puede traducir la existencia de enfermedad severa neoplásica no solo cervical, también endometrial u ovárica.
To evaluate the incidence of cytology reporting atypical glandular cells (AGC) in an area of Madrid, as well as to analyse the action taken on these results, the final diagnosis, and its relationship with gynaecological-oncological disease.
Material and methodsA longitudinal, observational, retrospective and descriptive study was carried out on the cytology analysis performed in Area 7 of the HCSC of Madrid, between May 2006 and August 2016, was revised, selecting those reported as AGC.
ResultsOf the 162,988 cytologies performed during a period of 10 years and 3 months, 40 were reported as AGC. These included 11 reported as AGC-H, 6 AGC-NOS, 22 endocervical AGC, and one endometrial AGC. Of the 75% of patients with AGC that had a disease, 25% were benign, 15% with cervical dysplasia, and 35% with a neoplasm. On analysing the results of 22 patients with endocervical AGC, one had a neoplasm, 4 an intracervical neoplasm, 9 with benign disease, and 8 negative. Of the 11 AGC-H, 10 developed neoplasms and one was negative. Among the 6 AGC-NOS, 2 neoplasms were found as cervical intraepithelial neoplasia, one benign, and one negative. Endometrial AGC cytology showed an endometrial adenocarcinoma.
ConclusionThe incidence of cytology in our area with AGC result is very low (0.025%). The probability of having an underlying cytological alteration is high, which in turn should lead to an exhaustive study of these patients according to the recommendations of the scientific societies, since a non-negligible percentage can translate into the existence of severe malignant diseases, not only cervical, but also endometrial or ovarian.
El diagnóstico citológico de atipias celulares glandulares (ACG) es muy infrecuente (aproximadamente representa el 0,4% de todas las citologías), presentando una baja reproducibilidad1–3.
Para diferenciar el origen de las ACG, el sistema Bethesda ha estandarizado la nomenclatura, por lo que es imprescindible que el patólogo informe acerca del origen de la atipia glandular: endometrial, endocervical o no especificada. En los casos de atipia celular glandular de alto grado (ACG-H), el riesgo de neoplasia asociado será elevado.
Las ACG se pueden asociar tanto a enfermedad benigna como maligna, asociándose incluso a lesiones cervicales escamosas. Se ha descrito una probabilidad de hasta un 54% de diagnosticar lesiones>lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL)/neoplasia intraepitelial cervical de alto grado (CIN 2), teniendo en cuenta que ante una ACG-H si la paciente tiene menos de 35 años la probabilidad de presentar una lesión de este tipo será mayor que si la paciente tiene más de 35 años, dado que en este caso aumentará el riesgo de desarrollar enfermedad de origen glandular3. También es importante reseñar que ante una ACG puede existir un adenocarcinoma in situ (AIS) o un adenocarcinoma. Asimismo, conviene recordar que una ACG puede estar en relación con carcinomas negativos para el virus del papiloma humano (VPH), aumentando en este caso el riesgo de estar ante una neoplasia endometrial4,5.
El objetivo principal de nuestro estudio es evaluar la frecuencia de citologías con células glandulares atípicas (ACG-H, atipia celular glandular no especificada [ACG-NOS], ACG endocervicales, ACG endometriales).
Los objetivos secundarios del trabajo realizado son: establecer el manejo, el diagnóstico final y analizar el tratamiento de las pacientes con citología que informa de células glandulares atípicas, así como su relación con enfermedad ginecológica oncológica.
Material y métodosEl estudio realizado es de tipo longitudinal, observacional, retrospectivo y descriptivo.
La población objetivo del estudio está compuesta por todas las pacientes con cribado citológico en el Área 7 de la Comunidad de Madrid que fueron remitidas con diagnóstico citológico de células glandulares atípicas (ACG-H, ACG-NOS, ACG endocervicales, ACG endometriales) a la Unidad de Patología Vulvo-Cervical del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, en el período comprendido entre mayo de 2006 y agosto de 2016, ambos incluidos (período de estudio: 123 meses).
Las citologías se realizaron a una población no seleccionada, dentro del cribado oportunista que se realiza en la Comunidad de Madrid.
La información citológica se extrajo del registro de citologías del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Clínico San Carlos (5/2006-8/2016).
Se creó una base de datos, previa revisión de las historias clínicas de las pacientes, recopilando las pruebas realizadas, así como el diagnóstico final y el tratamiento realizado.
ResultadosDe 162.988 citologías realizadas durante estos 10 años y 3 meses, 40 fueron informadas como ACG, lo que representa un 0,025% del total. En concreto, de las 40 citologías con ACG, 11 (27,5%) fueron informadas como ACG-H (posible neoplasia), 6 (15%) como ACG-NOS, 22 (55%) como ACG endocervicales y una (2,5%) como ACG endometrial (tabla 1).
Resumen del diagnóstico definitivo en función del tipo de célula glandular atípica y la edad media de las pacientes
| Parámetros | Total ACG | ACG-H | ACG-NOS | ACG endocervical | ACG endometrial |
|---|---|---|---|---|---|
| Número (%) | 40 | 11 (27,5) | 6 (15) | 22 (55) | 1 (2,5) |
| Edad media, años | 53 | 60,81 | 58 | 47,59 | 56 |
| Neoplasia | 14 (35%) | 10 | 2 | 1 | 1 |
| Adenocarcinoma de endometrio | 10 (25%) | 7 | 2 | 0 | 1 |
| Adenocarcinoma cervical | 3 (7,5%) | 2 | 0 | 1 | 0 |
| Cáncer de ovario | 1 (2,5%) | 1 | 0 | 0 | 0 |
| Neoplasia cervical intraepitelial | 6 (15%) | 0 | 2 | 4 | 0 |
| HSIL/CIN 2-3 | 3 (7.5%) | 0 | 1 | 2 | 0 |
| LSIL/CIN 1 | 3 (7.5%) | 0 | 1 | 2 | 0 |
| Enfermedad benigna | 10 (25%) | 0 | 1 | 9 | 0 |
| Pólipo | 8 (20%) | 0 | 1 | 7 | 0 |
| Metaplasia | 2 (5%) | 0 | 0 | 2 | 0 |
| Sin enfermedad | 10 (25%) | 1 | 1 | 8 | 0 |
ACG: atipia celular glandular; ACG-H: atipia celular glandular de alto grado; ACG-NOS: atipia celular glandular no especificada; CIN: neoplasia intraepitelial cervical; HSIL: lesión intraepitelial escamosa de alto grado.
La edad media de las pacientes con diagnóstico citológico de ACG fue de 53 años. Si revisamos la edad media de las pacientes en función del diagnóstico citológico exacto, las pacientes con ACG endocervicales presentaban una edad media de 47,59 años, las diagnosticadas de ACG-H, de 60,81 años, las informadas como ACG-NOS, de 58 años, y, finalmente, la paciente con ACG endometrial tenía 56 años.
De las 40 pacientes con citología ACG, finalmente 10 de ellas no presentaron enfermedad, lo que representa un 25% del total, mientras que en 30 de ellas, el 75%, se diagnosticó enfermedad: benigna en 10 pacientes (25%), neoplasias en 14 (35%) y displasias cervicales en 6 (15%).
Las pacientes que presentaron una citología ACG-NOS fueron sometidas a una colposcopia con biopsia de las zonas patológicas y biopsia endocervical (mismo proceder que en las pacientes con ACG endocervicales), teniendo en cuenta que en las pacientes de 35 años o más y en aquellas menores de 35 años que tenían factores de riesgo de cáncer de endometrio (metrorragia inexplicable o anovulación crónica) se realizó biopsia de endometrio mediante histeroscopia y ecografía transvaginal (para valorar anejos) (fig. 1).
Algoritmo diagnóstico ante un resultado citológico de atipia de células glandulares.
ACG: atipia de células glandulares; ACG-H: atipia celular glandular de alto grado; ACG-NOS: atipia celular glandular no especificada; AIS: adenocarcinoma in situ; CIN: neoplasia intraepitelial cervical; VPH: virus del papiloma humano.
En las mujeres con ACG-H se realizó colposcopia (con biopsia de lesiones sospechosas), biopsia endocervical, histeroscopia para realizar biopsia endometrial y ecografía transvaginal. En la paciente que presentó atipia endometrial se realizó de entrada ecografía transvaginal, biopsia endometrial mediante histeroscopia y biopsia endocervical.
Los diagnósticos definitivos encontrados se pueden visualizar de manera gráfica en la figura 2.
Resultados del estudio realizado en pacientes con citología de células glandulares atípicas. Hospital Clínico San Carlos de Madrid (n=40).
ACG: atipia de células glandulares; ADCE: adenocarcinoma de endometrio; Ca: cáncer; CGA: células glandulares atípicas; HSIL/CIN 2-3: neoplasia intraepitelial cervical de alto grado; LSIL/CIN 1: neoplasia intraepitelial cervical de bajo grado.
Con respecto al diagnóstico definitivo y el tratamiento realizado en el grupo de pacientes con neoplasia (35%): en el caso de las 10 pacientes diagnosticadas de adenocarcinoma de endometrio (todos del tipo endometrioide, salvo uno con foco de células claras), en 7 de ellas se realizó tratamiento quirúrgico, 4 mediante laparotomía (2 en estadio ib y 2 en estadio ic), 2 vía robótica (una en estadio iiic1 y otra en estadio ic G2/G3) y una por vía laparoscópica convencional (estadio ia). Debido al estadio tan avanzado (estadio iv), 3 de las pacientes recibieron quimioterapia (tabla 2).
Resumen de los procedimientos realizados en función del diagnóstico
| Diagnóstico | Cirugía robótica | Cirugía laparoscópica | Cirugía laparotómica | Quimioterapia neoadyuvante | Otro tipo de procedimiento quirúrgico |
|---|---|---|---|---|---|
| Enfermedad maligna (14) | |||||
| 10 ADCE | 2 | 1 | 4 | 3 | 0 |
| 3 Ca cérvix | 2 | 0 | 1 | 0 | 0 |
| 1 Ca ovario | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 |
| Neoplasia intraepitelial cervical (6) | |||||
| 3 HSIL/CIN 2-3 | 0 | 0 | 0 | 0 | 3 LLETZ+LEC |
| 3 LSIL/CIN 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 3 LLETZ+LEC |
| Enfermedad benigna (10) | |||||
| 8 pólipos | 0 | 0 | 0 | 0 | 8 polipectomías |
| 2 metaplasias | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
ADCE: adenocarcinoma de endometrio; Ca: cáncer; CIN: neoplasia intraepitelial cervical; HSIL: neoplasia intraepitelial cervical de alto grado; LEC: legrado endocervical; LLETZ: escisión amplia con asa de diatermia de la zona de transformación; LSIL: neoplasia intraepitelial cervical de bajo grado.
En el caso de las pacientes con adenocarcinoma cervical, las 3 se diagnosticaron en estadio ib1, siendo 2 de ellas tratadas mediante cirugía robótica y otra por vía laparotómica (Wertheim-Meigs: histerectomía radical+doble anexectomía+linfadenectomía pélvica bilateral).
La paciente con cáncer de ovario, seroso papilar de alto grado con diferenciación focal tipo células claras, estadio iiic/iv fue sometida a quimioterapia neoadyuvante y posterior cirugía de intervalo, realizando histerectomía total+doble anexectomía+omentectomía por vía laparotómica (cirugía completa).
Finalmente, dentro del grupo de las pacientes diagnosticadas de CIN (15%), a las de alto grado (2 HSIL/CIN 3 y una HSIL/CIN 2) se les realizó una extirpación amplia con asa de diatermia de la zona de transformación+legrado endocervical. En el caso de las CIN de bajo grado, 3 LSIL/CIN 1, se llevó a cabo UNA extirpación amplia con asa de diatermia de la zona de transformación +legrado endocervical.
Dentro del grupo de las pacientes con diagnóstico definitivo de enfermedad benigna (25%), se realizó polipectomía histeroscópica (8). No se precisó ningún tratamiento en el caso de las 2 pacientes diagnosticadas de metaplasia.
ConclusiónEl diagnóstico de ACG es poco frecuente, de un 0,4%6, siendo más habitual a partir de los 40 años7. En nuestro estudio la frecuencia encontrada ha sido del 0,025%. Existen diversos factores que pueden contribuir a esta baja frecuencia: la poca uniformidad de criterio para el diagnóstico, la amplia variabilidad interobservador8 y el elevado número de situaciones benignas que simulan alteraciones glandulares. Esta baja frecuencia en nuestros resultados puede ser debida a una baja reproducibilidad. La variabilidad observada entre los citólogos en el diagnóstico de las ACG es grande. En un estudio en el que 4 patólogos revisaron 100 casos de ACG, solo se pusieron de acuerdo en el 15%9 de las muestras.
El diagnóstico citológico de ACG es el que más se asocia a lesiones glandulares de difícil detección, entre las que se pueden hallar el AIS y los adenocarcinomas de cérvix, endometrio, ovario y trompa de Falopio10–12. Según recientes publicaciones, entre el 9 y el 68% de las ACG presentan una neoplasia relevante (HSIL/CIN 2-3, AIS o cáncer), y entre el 3-17% un carcinoma invasivo13. Se suelen detectar más lesiones escamosas que glandulares, siendo las primeras más frecuentes en pacientes jóvenes y las segundas, más habituales entre pacientes mayores. Esto último se demuestra en el estudio de Sharpless et al., en el que el 13% de las mujeres<35 años tenían un diagnóstico HSIL/CIN 2-3 y ninguna desarrolló un tumor maligno14. En el estudio realizado en el Hospital Clínico San Carlos se observó que las lesiones intraepiteliales de alto y bajo grado aparecían con mayor frecuencia en pacientes más jóvenes, 47,59 años, mientras que el carcinoma de endometrio fue más frecuente en pacientes de más de 60,81 años, al igual que sucede con el adenocarcinoma cervical y el cáncer de ovario.
Asimismo, se ha de tener en cuenta que en muchas mujeres con ACG se acaba negativizando la citología, y que a veces existe mucha dificultad para distinguir los cambios benignos del AIS, de las lesiones intraepiteliales escamosas y del carcinoma, lo cual justifica la mala reproducibilidad interobservador de las ACG14. También se ha de tener en cuenta que las ACG pueden proceder de lesiones metastásicas del aparato genital superior, como se ha podido demostrar en nuestro estudio, dado que una de las pacientes desarrolló un carcinoma de ovario seroso papilar de alto grado con diferenciación focal tipo células claras.
La enfermedad benigna encontrada en las ACG suele ser debida a cervicitis crónicas, como las de pacientes portadoras de un dispositivo intrauterino, o a trastornos hormonales15. Algunos estudios apuntan a que el uso del cepillo endocervical ha contribuido a tener más células endocervicales, y probablemente con más distorsión celular, aumentando falsamente la frecuencia de ACG16. Sin embargo, se ha de tener en cuenta que la sensibilidad de la citología cervical para el diagnóstico de lesiones glandulares es baja (50-72%), igual que la sensibilidad para la identificación de neoplasia glandular en la colposcopia o en la biopsia endocervical17.
Con respecto a la determinación de VPH, según la bibliografía revisada, se ha visto que es muy sensible para el diagnóstico de HSIL/CIN 2-3 y AIS, siendo poco frecuente que las pacientes con tipado ADN-VPH negativo y ACG desarrollen un HSIL/CIN 2-3 o un AIS11,12. Según un estudio realizado, ninguna de las pacientes con tipado ADN-VPH negativo fue diagnosticada de HSIL/CIN 2-3 o AIS durante el año posterior18. No obstante, el cáncer de endometrio, de trompa o de ovario no se pueden descartar10,11,18,19. Por estos motivos, ante la amplia variedad de enfermedad que se puede encontrar, el estudio inicial de una paciente con ACG ha de incluir una colposcopia, una biopsia endocervical y una valoración endometrial en los casos indicados, así como incluir una determinación de VPH en el seguimiento. Se ha de tener en cuenta que hasta un tercio de los cánceres de endometrio son detectados por una citología informada como ACG20,21. Según un estudio22, el diagnóstico de cáncer de endometrio o hiperplasia se produce solo en el 3% de las mujeres menores de 49 años y en el 19% en las mayores de 49 años. Por ello, la ASCCP y la AEPCC recomiendan siempre biopsia endometrial en mayores de 35 años y en menores de 35 años cuando existan factores de riesgo. Si la citología informa de ACG endometriales, el estudio colposcópico puede diferirse hasta tener el resultado de las biopsias10,11,23.
En el caso de ACG-H y estudio negativo, se recomienda realizar una escisión cervical, obteniendo a ser posible una muestra intacta con márgenes interpretables, y realizando legrado endocervical en el mismo acto10,11,18,24.
Aunque la incidencia en nuestro medio de citología con resultado de ACG es muy baja, la probabilidad de presentar enfermedad detrás de esta alteración citológica es alta, dado que un porcentaje no desdeñable puede traducir la existencia de enfermedad severa no solo cervical, también endometrial u ovárica. Por ello, el diagnóstico citológico de ACG podría ser un predictor de enfermedad ginecológica oncológica.
Para finalizar, queremos hacer hincapié en el reto que supone el manejo adecuado de las citologías informadas como ACG, ya que implica un amplio abanico de enfermedad tanto benigna como maligna, el cual puede influir en la supervivencia y la calidad de vida de las pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
