INTRODUCCION
El obstetra actual, en su quehacer diario, observa un aumento considerable de gestaciones que terminan mediante operación cesárea, que tiene una tendencia paulatina al aumento, sin que ello se justifique por proporcionar mejores resultados en la morbimortalidad maternofetal. No pretendemos establecer la tasa óptima de cesáreas que debe tener una maternidad, pero baste decir que depende directamente del tipo de pacientes que asista. Esta afirmación no está en contradicción con la tasa recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) cuando afirma que debe ser del 15%1,2, pero agrega «en una maternidad normal», siendo esta última frase con mucha frecuencia olvidada3-9.
Últimamente se ha introducido en el arsenal obstétrico una nueva técnica de control fetal intraparto denominada pulsioximetría, que puede definirse como «una técnica invasiva no cruenta que mide directamente la saturación de oxígeno de la hemoglobina fetal».
Esta forma de evaluación del feto difiere de las clásicas frecuencia cardíaca fetal (FCF) y equilibrio ácido-base (EAB) en que es directa y no indirecta y, por tanto, sus resultados están menos expuestos a interferencias de cambios fisiopatológicos que las anteriores. No obstante, sólo el tiempo y su uso sistemático la pondrá en el sitio que verdaderamente merece respecto a las otras dos10-21.
Los fetos, cuando se estudia su bienestar por cualquier método (índice de Apgar, FCF, EAB, etc.), proporcionan una curva doble que permite colocar a los normales en un lado y a los anormales en otro. La curva que corresponde a los fetos normales en parte se superpone con la obtenida en los fetos anormales, por lo que queda una zona en la que nuestra información es ambigua. La utilización de varios métodos con el mismo fin se debe a que queremos reducir al mínimo la zona de superposición o ambigüedad, aun cuando somos conscientes de que siempre existirá, es decir, no se podrá nunca reducir a cero, sea cual fuere el o los métodos utilizados. No obstante, cuantos más métodos usemos, más nos aproximaremos a la realidad.
Esta nueva técnica de control fetal puede modificar los resultados que veníamos obteniendo en la forma de terminar el parto, y la pregunta concreta es si el número de cesáreas disminuirá o aumentará con su uso.
Los resultados que a continuación expondremos deben estar matizados por los siguientes hechos:
1. La maternidad de donde proceden.
2. No contar en la actualidad más que con un pulsioxímetro. Esto hace que en algunos casos en los que clínicamente indicamos su utilización no se pueda realizar por estar ocupado.
3. Nos permite evaluar el bienestar fetal desde un punto de vista distinto de los usados hasta la fecha.
4. De momento utilizamos esta técnica para el control fetal cuando no se puede realizar por otros métodos: en las presentaciones podálicas, en las inducciones y, en general, en todos aquellos casos en los que queremos extremar la vigilancia.
5. Deberá introducirse en todas las maternidades, con independencia de los resultados que se obtengan en este trabajo, porque aumenta la seguridad en la parturición de madre, feto y obstetra.
A pesar de todo esto, creemos de suma utilidad para el obstetra saber lo que puede esperar de esta técnica, con independencia de que creamos que su uso se divulgará rápidamente entre nosotros y en pocos años será habitual en todos los partos. Mientras tanto, hemos de recordar las formas actuales de su manejo. En la tabla I se exponen las indicaciones que tiene la pulsioximetría en la obstetricia actual.
MATERIAL Y MÉTODO
De los 4.853 partos habidos en 1999 en la Maternidad «La Fe» de Valencia, 3.731 (76,9%) terminaron por vía vaginal, y los 1.122 (23,1%) restantes lo hicieron mediante operación cesárea. Son estos últimos los que se han utilizado en este trabajo y sobre ellos se han realizado los cálculos para saber qué hubiera ocurrido en el cómputo global de la tasa de cesáreas si se hubiese aplicado la pulsioximetría de forma sistemática.
En la tabla II se especifica por qué se indicó la cesárea y se indica el número de casos que constituyen cada grupo.
En 387 casos (34,39%) la cesárea se indicó por más de una causa; de entre ellas, la que apareció con mayor frecuencia fue la prematuridad. Al realizar la anterior clasificación se ha utilizado sólo una causa, y en los casos en los que hubo más de una se han catalogado por la que a juicio del observador era más importante (p. ej., si las causas eran nalgas y prematuridad, se ha contabilizado sólo prematuridad, ya que la otra es inherente a la primera).
Hemos de aclarar respecto a la tabla II que nosotros consideramos: a) parto estacionado cuando en 4 h no se experimenta ninguna progresión de la dilatación; b) inducción fallida cuando no se alcanza el período activo de parto tras 12 h de dinámica adecuada; c) desproporción pelvifetal cuando la presentación no alcanza el plano III de Hodge tras la dilatación completa en una hora en las multíparas y en hora y media en las primíparas; d) en los casos de desprendimiento de placenta normalmente inserta (DPPNI), salvo que el parto sea inmediato, realizamos sistemáticamente una cesárea, y e) aunque hoy ya no seguimos este proceder, ha sido norma generalizada efectuar una cesárea electiva en los casos de reproducción asistida.
El método utilizado ha sido doble: en primer lugar, ver qué ocurría en determinados grupos de partos (alteración del corazón fetal, circulares de cordón, presentaciones podálicas, etc.), y en segundo lugar, conociendo el peso de estos casos en el total de los partos habidos, calcular qué hubiera ocurrido con el número de cesáreas si se hubiese usado sistemáticamente la pulsioximetría. Para ello es preciso analizar detenidamente la tabla II, donde se resume la conducta obstétrica seguida por nosotros respecto a la forma de terminar el parto, así como las causas que la condicionaron.
RESULTADOS
En la actualidad creemos que la pulsioximetría tiene su indicación principal en la enfermedad funicular, en la que suele existir una discordancia total entre los registros de FCF y el estudio del EAB, y en aquellos casos en los que no es posible la aplicación de otros métodos.
En la figura 1 se presenta un registro de pulsioximetría en un feto con bloqueo auriculoventricular, en el que la única forma de control era mediante esta técnica o bien mediante EAB. Puesto que el empleo de este último método nos obligaría a repetir las tomas sanguíneas fetales cada 20 min, y teniendo presente que el parto se puede alargar durante varias horas, pensamos que el único medio eficaz es el primero. No obstante, al inicio del registro de pulsioximetría, y para estar seguros de que nos indicaba el estado fetal, efectuamos una determinación del mismo mediante EAB y, al ver que ambas coincidían, se dejó evolucionar el parto durante 4 h, controlando al feto sólo por el primero de los procedimientos descritos. Este tipo de anomalías es muy raro, uno de cada 8.000 partos (dos veces en 3 años) y, por tanto, la forma de actuar en ellos difícilmente va a modificar la tasa de cesáreas.
En la figura 2 se presenta un cardiotocograma realizado a una paciente cuyo feto se hallaba en presentación cefálica y tenía una brevedad de cordón (16 cm), como se pudo demostrar a posteriori. Antes de decidir la conducta obstétrica, y puesto que existía una discordancia entre el registro de la FCF y el de la pulsioximetría, se practicó un estudio del EAB. Como los resultados de este último coincidían con el de la pulsioximetría, se decidió dejar evolucionar el parto, y 75 min después se obtuvo, por vía vaginal, un recién nacido con EAB normal en los vasos de cordón y que presentó una profunda depresión al primer minuto de vida, si bien se recuperó totalmente al quinto.
En la figura 3 se observa un registro de un parto con feto en presentación cefálica, con una circular de cordón en el que se aprecia un registro de FCF que se altera mucho con la dinámica uterina. Simultáneamente se realizó un estudio del EAB, que fue normal y coincidió con el registro de pulsioximetría, que mostraba valores de porcentaje también normales. Se decidió dejar evolucionar el parto y se obtuvo horas después un recién nacido vigoroso, con bioquímica del cordón umbilical normal y que fue dado de alta a los 3 días.
Con estos 2 casos de enfermedad funicular hemos pretendido demostrar la importancia que tiene la pulsioximetría en el control intraparto de los fetos que la presentan, a pesar de que la brevedad de cordón inferior a 20 cm en nuestro medio se presenta una vez cada 5.000 partos.
En la figura 4 se presenta un registro de pulsioximetría en un parto con feto en presentación podálica. Existía una magnífica correlación entre el pH fetal y los valores de pulsioximetría. Además, hasta que se desprendió la cabeza fetal el registro permaneció con valores por encima del 30%, exceptuando unos segundos en los que estaban por debajo. Como puede verse en la figura 4, el registro de dinámica uterina se perdió 9 min antes de completarse la salida del feto, aproximadamente cuando se produjo el parto del tronco fetal, pero hasta el total desprendimiento fetal siguieron funcionando la FCF y la pulsioximetría, que lo hizo dos minutos y medio más que la anterior. Esto nos lleva a pensar que en la actualidad no se debe someter a ninguna mujer embarazada con presentación podálica a parto vaginal si no se dispone de EAB o de pulsioximetría, siendo lo óptimo la disposición de ambos procedimientos. Hemos de tener presente que, en la asistencia a este tipo de partos, el registro de la FCF suele presentar anomalías debidas a que el cordón umbilical se comprime cuando desciende la presentación y, por tanto, la información que nos proporciona está sesgada.
Admitiendo los valores de normalidad de la pulsioximetría en el parto de nalgas, hay que tenerlos presentes en estos casos, ya que sólo así podremos realizar una asistencia clínica correcta, que implica la forma de terminación.
De entre las causas enumeradas en las indicaciones de la cesárea, algunas como las alteraciones de la FCF, un pH anormal y la presentación podálica pueden modificarse por el uso de la pulsioximetría, pero en las restantes la cesárea se indicó por motivos en los que esta técnica no influye en absoluto (desproporción pelvifetal, parto estacionado, DPPNI, inducción fallida, etc.). En estos casos se podría discutir la conducta obstétrica si comparásemos nuestros resultados con los de otro centro con criterio diferente, pero esto no ocurre, puesto que sólo hablamos de nuestro medio.
Si nos centramos en las alteraciones de la FCF (135 casos), pH anormal (121 casos) y presentación podálica (117 casos) observamos que con la pulsioximetría podríamos haber modificado nuestras indicaciones en 373 casos (33,26%) y es sobre ellos sobre los que queremos teorizar.
De los 135 casos en los que existía una anomalía del registro de la FCF, si se comportaran igual que el resto de los casos de la maternidad, cabría esperar que en el 24% existiera una enfermedad de cordón. Es to significa que este tipo de enfermedad existiría en 32 casos y que, si en éstos se tuviera un registro de pulsioximetría, podríamos evitar, como antes hemos visto, la cesárea en:
1. En el 100% de los casos se evitarían 32 cesáreas.
2. En el 75% de los casos se evitarían 24 cesáreas.
3. En el 50% de los casos se evitarían 16 cesáreas.
Creemos que no tiene utilidad saber qué ocurriría si se evitaran menos cesáreas, porque influiría muy poco sobre el cómputo global de las mismas y los resultados que se obtendrían no serían significativos.
Analizados detenidamente los 121 casos de pH anormal, se ha llegado a la conclusión de que 9 casos (16%) eran susceptibles de espera. En nuestro medio, cuando aparece un pH por debajo de 7,20 sistemáticamente se termina el parto. Sabemos que esta conducta es en parte criticable, puesto que se debería repetir la microtoma de sangre fetal y con el nuevo resultado actuar en consecuencia, pero en nuestras manos, y con la distribución del trabajo que tenemos, ha demostrado ser la más efectiva. Son estos casos en los que la pulsioximetría podría, de haber existido, modificar la conducta obstétrica.
Podemos hacer el mismo cálculo que antes llegando al siguiente resultado:
1. En el 100% de los casos se evitarían 19 cesáreas.
2. En el 75% de los casos se evitarían 13 cesáreas.
3. En el 50% de los casos se evitarían 10 cesáreas.
En resumen, podemos afirmar que de las cesáreas que hemos practicado este año, con el uso de la pulsioximetría se podrían haber evitado, en dependencia con el porcentaje utilizado, las siguientes:
1. El 100% (32 + 19) = 51.
2. El 75% (24 + 13) = 37.
3. El 50% (16 + 10) = 26.
Mención aparte merece el comentario de lo que podría ocurrir con las presentaciones podálicas si se usase la pulsioximetría. Durante el año estudiado hemos asistido 69 partos (37% del total) por vía vaginal. De éstos, en 117, que es el total de las presentaciones de nalgas habidas, podríamos haber evitado los siguientes casos:
1. El 100%: 48 casos.
2. El 75%: 36 casos.
3. El 50%: 24 casos.
Si agregamos al número de cesáreas evitadas por trastornos en la FCF las de las alteraciones del pH y las de los partos de nalgas, y sumadas todas ellas las restamos del total de cesáreas practicadas, tendremos el número de cesáreas que se podrían haber evitado con la pulsioximetría.
Como hemos hecho anteriormente, los resultados obtenidos para cada uno de los porcentajes posibles son:
1. El 100% [1.122 (51 + 48)] = 1.023, equivalente a una tasa anual del 21,07%.
2. El 75% [1.122 (37 + 36)] = 1.049, equivalente a una tasa anual del 21,62%.
3. El 50% [1.122 (26 + 24)] = 1.072, equivalente a una tasa anual del 22,09%.
Estos tres valores, cuando se comparan estadísti-camente con la tasa anual de cesáreas (23,1%), no muestran diferencias estadísticamente significativas.
Las diferencias observadas son todavía menores si de las posibles cesáreas evitadas se excluyen los partos con presentación podálica, observando tasas para cada uno de los supuestos del 22,07, el 22,36 y el 22,58%, respectivamente; al comparar estos valores con la tasa anual de cesáreas no se obtuvo significación estadística en ningún caso.
DISCUSIÓN
El porcentaje de cesáreas practicadas es alto, lo que tiene dos explicaciones: la primera es que precisamente en este año se ha rebasado la barrera del 20%, cosa que no nos había sucedido nunca, y en segundo lugar estamos en un centro colector de distocias y, por tanto, el número de cesáreas es elevado. Nuestro servicio de obstetricia tiene anexo un hospital pediátrico muy potente que cuenta con un servicio de neonatología al que son remitidos la mayoría de los recién nacidos con problemas de la Comunidad Valenciana, lo que hace que, dado que muchos proceden de gestaciones anormales, seamos nosotros los que las aten-damos2-4,9,22-24.
Nuestra conducta obstétrica intraparto de control de bienestar fetal se realizaba mediante registros de FCF y estudio del EAB, ambos de una forma sistemática. Hace 4 años comenzamos a usar la pulsioximetría y, convencidos de su utilidad teórica y dada su fácil aplicación práctica, la hemos ido incorporando paulatinamente al quehacer diario, y en la actualidad es una técnica de uso habitual que pueden realizar los médicos en formación y las comadronas en partos que están comenzando el período activo; la única limitación que se impone a su uso, como ya hemos apuntado, es la falta de aparatos suficientes25-30.
Somos conscientes de que el uso del EAB fetal no se ha divulgado todo lo que sería deseable y que, en parte, se debe a que se trata de una técnica invasiva para la madre y cruenta para el feto, con los problemas que conlleva evaluar el bienestar fetal por un solo procedimiento. Esperamos que la pulsioximetría, que pretende medir directamente (saturación de la Hb fetal) lo que el EAB hace indirectamente y que, aunque invasiva no es cruenta, se difunda y puedan disponer de ella todas las maternidades. Así mismo, desea-mos que se consiga un acercamiento mayor al estado fetal y, por tanto, las madres y los fetos sean conducidos con unos conceptos obstétricos más reales.
En el caso del bloqueo auriculoventricular, el uso de esta técnica era necesario para el control del estado fetal. Téngase presente que en estos casos no se obtiene ningún tipo de registro de la FCF, y que el estudio del EAB sólo tiene un valor pronóstico de 15 20 min, por lo que el número de microtomas fetales que deberíamos realizar en un parto de duración normal sería muy elevado y, por tanto, podría ocasionar efectos secundarios desagradables31-33.
En los casos de afección umbilical creemos que es donde la pulsioximetría está más indicada, ya que permite saber de forma directa cómo está el feto y, por tanto, evitar las conjeturas que se elaboran con los resultados obtenidos en la FCF, que sabemos son aleatorios. Es conocido el hecho de que, cuando existe una enfermedad de cordón, los trazados de la FCF no se relacionan de forma estrecha con el estado fetal y, por consiguiente, podemos indicar conductas obstétricas agresivas (cesárea) que no están justificadas. La pulsioximetría permite conocer directamente el estado fetal y obviar los problemas que ocasiona el trazado de la FCF, de forma que, cuando hagamos una indicación, lo hagamos sobre bases más firmes.
A pesar de cuanto llevamos dicho, hemos de tener presente lo que se representa en la tabla II, y recordar que, del total de cesáreas que hemos indicado, sólo aquellas que se hicieron por alteraciones de la FCF, pH anormal y presentación podálica son susceptibles de modificación en su número por esta técnica. No obstante, téngase presente que este grupo se compone de 373 pacientes, lo que representa el 33,26% de la totalidad, y suponiendo que se pudieran evitar todas no se obtendrían tasas significativamente inferiores. No debe entenderse la pulsioximetría como una técnica entre cuyas finalidades se incluya la disminución de la tasa de cesáreas.
Lo que sí permite esta técnica es aproximarnos al estado fetal por un método directo, diferente de los que se empleaban hasta la fecha y, por tanto, puede aportarnos un conocimiento desconocido hasta la actualidad de la fisiología fetal. Así pues, la pulsioximetría debe considerarse un complemento de los medios de control fetal de que disponíamos hasta la fecha; no se trata de oponerla a ellos, sino de usarla como complemento de los mismos.
A continuación se exponen los valores normales que hemos obtenido a lo largo del parto en presentaciones cefálicas, que no difieren de los referidos por otros autores: cefálica34-41: 5 cm de dilatación, 43% (desviación estándar [DE], 10); dilatación completa, 47% (DE, 10), y final del expulsivo, 43% (DE, 9). Mención especial merecen, por cuanto hemos dicho en el apartado «Resultados», los valores normales obtenidos en presentaciones podálicas que son42-44: podálica: 5 cm de dilatación, 46% (DE, 9); dilatación completa, 40 (DE, 14), y final del expulsivo, 39 (DE, 15).
Se observa que, aunque muy semejantes, existe entre estos datos una pequeña diferencia en el período expulsivo, en el que la saturación observada en las presentaciones podálicas es menor que en las cefálicas y, además, tiene una desviación estándar mayor, según se trate de presentaciones cefálicas o podálicas. Estos valores hay que recordarlos para poder aplicar esta técnica de forma coherente e interrumpir el parto cuando se alteren dando cifras inferiores al 30%, momento en que la saturación de la hemoglobina fetal deja de ser normal.
CONCLUSIONES
1. La pulsioximetría es una técnica de control fetal intraparto que debe incluirse en el utillaje habitual de una maternidad.
2. La pulsioximetría permite conocer de forma más exacta que la frecuencia cardíaca fetal el estado fetal y, por tanto, debe complementarla o con el paso del tiempo, si la circunstancias económicas lo exigen, sustituirla.
3. La pulsioximetría permite conocer el estado fetal, con una probabilidad superponible a la del estudio del equilibrio ácido-base, y posee sobre éste la ventaja de no ser cruenta y disminuir el número de veces que tendremos que recurrir a ella.
4. Algunos fetos sólo pueden ser controlados de forma continua durante el parto mediante pulsioximetría.
5. El uso de la pulsioximetría de forma sistemática en nuestro medio no ha disminuido la tasa de cesáreas, pero sí ha permitido realizarlas con una indicación más precisa.
6. La pulsioximetría debe considerarse un método de control fetal intraparto que complementa a la frecuencia cardíaca fetal y al estudio del equilibrio ácido-base, pero no los elimina.
