INTRODUCCIÓN
A pesar de los avances en la atención prenatal, la prematuridad sigue teniendo una incidencia del 6 al 10% de todos los partos, y es una de las principa-les causas de morbimortalidad perinatal en todo el mundo1.
Los parámetros utilizados para limitar la viabilidad fetal no son muy concluyentes. El criterio eminentemente ponderal depende de muchos factores, y actualmente se aceptan los 500 g de peso. Con respecto a la edad gestacional, el umbral ha ido descendiendo paulatinamente hasta las 22 semanas completas de gestación, pero la supervivencia en estos fetos es muy rara2.
Aunque en los últimos años se han producido grandes progresos en el campo de la neonatología, sigue siendo un reto aumentar la supervivencia de los recién nacidos de menos de 1.500 g, ya que son los que continúan presentando más morbimortalidad y mayor número de secuelas3,4.
Es bien sabido que la etiología del parto prematuro es heterogénea y que la causa productora va a condicionar el pronóstico de supervivencia fetal5. Por ejemplo, ésta será mayor en el caso de una preeclampsia que en el de una hemorragia anteparto6, así como también se ha observado una aceleración en la maduración pulmonar en los casos complicados con hipertensión arterial (HTA) y rotura prematura de membranas (RPM)7.
Por otra parte, el concepto de viabilidad fetal no sólo debe implicar la capacidad de nacer vivo sino, además, la de sobrevivir y vivir con un desarrollo adecuado, evitando las posibles discapacidades que persistan a lo largo de la vida, las cuales generan un alto coste sanitario, social y familiar8.
Con el objetivo de conocer los factores asociados a la supervivencia perinatal de los recién nacidos de muy bajo peso (RNMBP) en nuestro medio, hemos realizado el siguiente trabajo.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se llevó a cabo un estudio retrospectivo de los recién nacidos vivos con un peso comprendido entre 500 y 1.500 g, cuyo parto tuvo lugar entre el 1 de enero de 1996 y el 31 de diciembre de 1997 en nuestro hospital, centro de referencia de otras áreas sanitarias de la Comunidad Autónoma. Fueron excluidos los fetos muertos intraútero. El cálculo de la edad gestacional se realizó según la duración de la ame norrea desde la fecha de la última regla (FUR) y, en los casos necesarios, por la valoración ecográfica que dató correctamente la edad de gestación.
Se evaluaron parámetros relativos a los antecedentes maternos, a la enfermedad durante el embarazo, a las condiciones en el momento del parto y al neonato (tabla I).
Las variables analizadas se incluyeron en la base de datos dBase III Plus. Para el estudio estadístico se utilizó el paquete informático SPSS + 4.0. Se realizó un estudio descriptivo de todas las variables. Se compararon supervivencia/mortalidad neonatal y proceso patológico asociado a prematuridad con tipo de parto, edad gestacional, peso del recién nacido, presentación fetal y fármacos administrados a la madre para el tratamiento del parto prematuro.
Las técnicas estadísticas empleadas fueron: prueba de la t de Student para comparación de variables cuantitativas, test de la *2 para las cualitativas (con el test de Fisher cuando fue preciso) y análisis de la variancia para comparación de grupos. Se consideraron significativos los valores de p < 0,05.
RESULTADOS
La muestra analizada incluyó a 55 recién nacidos vivos de peso comprendido entre 500 y 1.500 g, que representó una incidencia del 1,27% con respecto al número total de recién nacidos vivos en el período de estudio.
La edad media materna fue de 29 ± 5,9 años, con un rango comprendido entre 17 y 44 años. El 25,4% (n = 14) de las mismas correspondía a los extremos de la edad reproductiva (¾ 20 años y >= 35 años). La paridad, número de embarazos múltiples, antecedentes maternos y la enfermedad durante el embarazo se representan en la tabla II. Tan sólo 3 gestantes (5,3%) no presentaron ningún proceso patológico gestacional.
En relación con los fármacos administrados a la madre para el tratamiento del parto prematuro, el 32,7% (n = 18) se trató con betametasona a las dosis recomendadas para maduración pulmonar, el 40% (n = 22) tuvieron un tratamiento combinado (corticoides y antibióticos o corticoides y ritodrina a dosis uteroinhibidoras) y el 27,3% (n = 15) no tuvo tiempo de recibir ninguna medicación, bien por su gran prematuridad, bien por la rapidez con que se desencadenó el parto.
La media de semanas de gestación en las que se produjo el parto fue de 29,1 ± 3,2 con un rango de 22 a 36. En la tabla III se recoge el resto de los datos relacionados con el parto.
Los resultados de los recién nacidos se exponen en la tabla IV. El peso medio de los recién nacidos al nacimiento fue de 1.062 ± 259,7 g, con un rango comprendido entre 500 y 1.500 g. El 94,5% (n = 52) presentaron algún tipo de proceso patológico asociado a la prematuridad: síndrome de distrés respiratorio (SDR), displasia broncopulmonar, persistencia del ductus arterioso o hemorragia intracraneal. El 34,5% (n = 19) falleció, bien en el período neonatal precoz (n = 18) o más tardíamente (n = 1). El 65,5% (n = 36) sobrevivió hasta el alta hospitalaria. Sólo el 5,5% (n = 3) fue dado de alta sin haber presentado ninguna de las complicaciones descritas.
La estancia hospitalaria media en el servicio de neonatología fue de 36,7 ± 34,9 días, con un rango de 1 a 120.
Al comparar la supervivencia/mortalidad neonatal con la edad gestacional, la mitad (n = 8) de los recién nacidos por debajo de las 27 semanas (n = 16) falleció durante su ingreso. Sin embargo, la mortalidad descendió al 28,2% (n = 11) cuando se alcanzaron las 28 semanas de embarazo (n = 39). Estos resultados, que fueron casi estadísticamente significativos (p = 0,09566), se presentan más detalladamente en la tabla V.
No se encontró asociación estadísticamente significativa entre las variables supervivencia/mortalidad y tipo de parto, ya que murieron 7 recién nacidos de los 21 que tuvieron un parto vaginal (33,3%) y 12 de los 34 partos por cesárea (35,3%).
Tampoco hubo significación estadística entre supervivencia/mortalidad y presentación fetal, pues de los 18 fetos de nalgas fallecieron siete (38,9%) y de los 37 en cefálica murieron 12 (32,4%).
Cuando se comparó la variable supervivencia/mortalidad con fármacos administrados a la madre para el tratamiento del parto prematuro, observamos que fallecieron 5 recién nacidos (33,3%) de los no que no recibieron ningún tratamiento (n = 15), cinco (27,8%) de los que sólo recibieron corticoides (n = 18) y nueve (40,9%) a los que se les administró una asociación de medicamentos (n = 22), sin que existieran diferencias significativas entre los grupos.
En cambio, sí se obtuvo una asociación estadísticamente significativa entre el peso del recién nacido y la supervivencia/mortalidad, con una p = 0,00162; los resultados por intervalos de peso se exponen en la tabla VI.
No se obtuvo ninguna significación estadística cuando se comparó la variable enfermedad asociada a la prematuridad con tipo de parto, edad gestacional, presentación fetal, peso del recién nacido y fármacos administrados a la madre para el tratamiento del parto prematuro.
DISCUSIÓN
En 1972 la Organización Mundial de la Salud definió el parto pretérmino como aquel que se producía antes de las 37 semanas de gestación. La frecuencia, en los países desarrollados, es del 6 al 10% de todos los partos1, siendo en España del 6,9%9, de los cuales se estima que el 80% se encuentran entre las 32 y 36 semanas. En los últimos años, se han producido grandes avances tanto en la medicina perinatal como en el conocimiento de los procesos reproductivos, pero desafortunadamente la prematuridad sigue siendo hoy día la principal causa de morbimortalidad perinatal en todo el mundo. Así, por ejemplo, entre el 50 y el 70% de la mortalidad neonatal se debe a dicha causa, y es también un factor determinante en la morbilidad neonatal e infantil, según se refleja en los datos recogidos en la Encuesta Nacional de la SEGO9. Estos recién nacidos pretérmino, sobre todo cuanto menor sea su peso, presentan frecuentemente graves enfermedades, como son los déficit neurosensoriales, la hemorragia intraventricular, los problemas pulmonares crónicos, las infecciones o la enterocolitis necrosante; pero, además, a largo plazo presentan mayores alteraciones en el desarrollo y en el crecimiento que los nacidos a término y de peso normal10. En nuestro país, el 40% de los pretérminos de bajo peso tienen desarrollo normal, el 16% presentan una alteración neurológica grave, el 28% un daño neurológico moderado y el 22% un daño leve9.
La mayoría de los centros hospitalarios presentan una supervivencia cercana al 100% en los nacidos más allá de la semana 32 de gestación. Sin embargo, entre las semanas 27 y 32, la supervivencia desciende al 50%9. A pesar de que la morbilidad a corto y a largo plazo es importante en los prematuros, existe un acuerdo general para llevar a cabo los cuidados fetales y neonatales adecuados con el fin de conseguir la supervivencia de estos recién nacidos en las mejores condiciones. No obstante, hay que tener en cuenta que en los períodos más extremos, por debajo de 27 semanas, la tasa de supervivencia es tan pobre que tomar decisiones se convierte en una difícil tarea para los padres, los obstetras y los neonatólogos.
El límite inferior que define la viabilidad fetal se ha establecido en las 22 semanas de gestación o en un peso al nacimiento superior a los 500 g. Aunque varía de unos centros a otros, la mayoría sitúa el límite entre las semanas 23 y 2511, pero hay un pequeño número de casos recogidos en la bibliografía que describen supervivencias en nacidos con 22 semanas de gestación2. Por tanto, la edad gestacional es un factor muy importante para la supervivencia, de tal manera que prolongarla cuando el embarazo es muy precoz, aunque sólo sea un día, puede ser fundamental. Existe un incremento de supervivencia del 3% diario entre las semanas 23 y 24, y del 1 al 2% hasta la semana 2612. En nuestro estudio, observamos que de las semanas 24 a 27 la supervivencia pasa de ser nula al 50%.
El peso al nacimiento es otro factor determinante para la viabilidad. Al prolongar la gestación conseguimos un aumento ponderal, con el consiguiente incremento de la supervivencia2,13. En nuestro estudio, el único factor que se asoció significativamente con la supervivencia fue el peso del recién nacido, con independencia de la edad gestacional. Sin embargo, otros autores11 opinan que el peso al nacer no tiene valor significativo sobre la mortalidad antes de las 29 semanas, pero de las 29 semanas a la 36 el peso al nacer cobra importancia como predictor de la mortalidad neonatal, y el efecto de la edad gestacional disminuye.
La puesta en marcha del parto prematuro es la consecuencia de diferentes complicaciones surgidas en el embarazo, y según su etiología la supervivencia puede modificarse. Así, parece que los fetos en situación de estrés, como en la preeclampsia o en el crecimiento intrauterino retardado (CIR), tienen mejores resultados que aquellos cuya causa es desconocida o se debió a una RPM14,15. De todas formas, otros autores no están de acuerdo con estas aseveraciones16.
El embarazo gemelar presenta una tasa de mortalidad perinatal superior a la del feto único, debido a una mayor incidencia de prematuridad17 y a que se asocia a otras enfermedades como la placenta monocorial, malformaciones, preeclampsia, malposiciones fetales y prolapso de cordón, independientemente del peso y de la edad de gestación18. Sin embargo, otros estudios, como los de Wolf et al19 y Williams y O'Brien20, no encuentran diferencias respecto a la supervivencia entre ambos tipos de gestaciones.
Las complicaciones obstétricas durante el parto prematuro, sobre todo en edades gestacionales tempranas, deben tenerse muy en cuenta. Así, algunos procedimientos, como la tocólisis para prolongar el embarazo o la cesárea como vía de parto, pueden aumentar la morbilidad materna21-23. De igual forma, el tratamiento expectante en la RPM antes de las 26 semanas de embarazo puede producir corioamnionitis o riesgo de sepsis. Nosotros discrepamos de estos criterios, ya que el protocolo de nuestro servicio contempla la conducta expectante en estos casos, con buenos resultados24.
Aunque diversos trabajos25 indican que la cesárea es la mejor vía de parto para los prematuros, alegando incluso que puede prevenir la hemorragia intraventricular, otros estudios, como el de Rosen y Chik26, en 1984, que revisó a 17.260 recién nacidos, afirman que en presentación cefálica la vía vaginal no ofrece peores resultados que la abdominal y que la cesárea no previene dicha hemorragia. Sin embargo, en los fetos de nalgas de menos de 1.500 g la cesárea ofrece mejores resultados, ya que disminuye la anoxia por retención de cabeza última, el prolapso de cordón y la hemorragia intracraneal27. Nosotros no encontramos diferencias en la supervivencia de los RNMBP entre las dos vías de parto (64,7% en las cesáreas y 66,6% en la vía vaginal).
Los glucocorticoides administrados prenatalmente han demostrado su eficacia para prevenir el SDR28,29. Este cuadro se asocia con un aumento del riesgo de hemorragia intraventricular, sobre todo cuando debe realizarse ventilación mecánica30, y la betametasona disminuye este riesgo31. Por otra parte, la combinación de corticoides con factor surfactante aumenta la supervivencia32. No obstante, el límite inferior de gestación que presenta beneficios con el tratamiento de glucocorticoides no está aún determinado. Garite et al33 encontraron que no existen diferencias respecto a la mejoría del SDR entre las 24 y 28 semanas, aunque su muestra era pequeña para extraer conclusiones. En nuestro servicio, el tratamiento con corticoides se inicia a partir de las 26 semanas de embarazo.
La administración de antibióticos en la amenaza de parto prematuro con membranas íntegras no ha demostrado tener efectos beneficiosos en la prolongación del embarazo34,35. Sin embargo, con membranas rotas parece prolongar el intervalo de tiempo desde la rotura de membranas hasta el momento del parto36.
Los fármacos agonistas betaadrenérgicos han sido ampliamente utilizados como tocolíticos en el tratamiento de la amenaza de parto prematuro, pero algunos trabajos, como la revisión realizada por Higby et al37, encuentran que estos fármacos solamente detienen las contracciones uterinas durante un período de tiempo de 24 a 48 h, por lo que su uso debería restringirse a esa finalidad, como cuando se están aplicando glucocorticoides para maduración pulmonar, y siempre tomando las medidas oportunas para evitar los efectos colaterales.
Por otra parte, debemos tener en cuenta que, aunque el 20% de los niños con menos de 1.000 g al nacimiento presentará déficit neurosensitivos moderados o profundos a los 2 años de edad38, el número de niños neurológicamente intactos es aún mayor. Por tanto, es fundamental la relación entre los padres, el obstetra y el neonatólogo a la hora de tomar decisiones y deben estar informados de las consecuencias que supone el parto prematuro en relación con las condiciones fetales, la supervivencia y las secuelas futuras, así como de las implicaciones para la madre respecto a la vía de parto y de sus posibles complicaciones. De todas formas, tener un recién nacido de muy bajo peso es un duro golpe, que supone un cambio en la vida de los padres y que da lugar a efectos psicológicos que pueden mantenerse durante mucho tiempo. Además, los aspectos éticos de cuándo actuar y cuándo no hacerlo han planteado más preguntas que respuestas.
Por tanto, son necesarios nuevos estudios para hacer programas efectivos de prevención de la prematuridad, incluyendo el manejo expectante con vigilancia estricta, de la RPM en gestaciones por debajo de las 28 semanas y así tratar de disminuir el nacimiento de fetos de muy bajo peso. Con ello se reduciría la tasa de morbilidad y aumentaría la supervivencia perinatal.
